劉閃閃，李 軍，肖愉潔，馬瀟瀟，陳雪陽，黃桂林

1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832008；2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008

乳腺癌（Breast Cancer，BC）作為“兩癌篩查”的疾病之一，是威脅女性健康的重要殺手，在臨床上引起來越來越多的重視。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，乳腺癌手術(shù)方式的選擇也在不斷改進，并取得了顯著的效果。2012年NCCN臨床實踐指南提出，早期前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）陰性的BC患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。而在此之前的傳統(tǒng)手術(shù)方式對于確診為浸潤性乳腺癌（Invasive Breast cancer）的患者統(tǒng)一選擇行ALND。有研究表明［1］，對于Ⅰ期、Ⅱ期BC患者行ALND后的淋巴結(jié)陰性率大于70%，5年生存率與僅行前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的患者相比無統(tǒng)計學差異。ALND術(shù)后并發(fā)癥較多，由于患側(cè)上肢的淋巴系統(tǒng)回流受到損傷，導致患肢感覺麻木、脹痛不適，還可能合并肌肉力量減退等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥易引起焦慮、抑郁等嚴重心理疾病，對患者的生活質(zhì)量不容忽視。SLN是局部淋巴結(jié)引流過程中的第一個淋巴結(jié)，也是腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的第一個淋巴結(jié)。如果SLN病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌組織，則該區(qū)域其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很?。?］。國內(nèi)外大量數(shù)據(jù)證實了SLNB替代ALND的可靠性、準確性和安全性［3］。目前，SLNB已完全取代ALND作為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性（clinical axillary lymph node，cALN）陰性IBC早期患者的淋巴結(jié)的標準外科治療［4］。我們對2015年1月—2017年12月于石河子大學醫(yī)學院行乳房腫物切除術(shù)的183例患者進行了隨訪，所有患者術(shù)中均經(jīng)冰凍活檢確診為IBC，SLNB陰性，未ALND。經(jīng)術(shù)后病理證實為Ⅰ-Ⅱ期IBC的患者，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2015—2017年三年期間于普外二科行SLNB的BC患者228例。

納入標準：（1）經(jīng)病理學檢查證實為IBC；（2）未進行新輔助放化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC；Neoadjuvant radiotherapy， NAR）；（3）臨 床 病 理 分 期 均 為T1-2N0M0；（4）通過亞甲藍聯(lián)合吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）染色后行SLNB；（5）SLN陽性數(shù)目≤2枚；（6）女性BC患者。排除標準：（1）多灶性BC患者；（2）有遠處轉(zhuǎn)移；（3）已行新輔助治療（如NAC、NAR等）；（4）同側(cè)乳房、腋窩既往行手術(shù)；（5）哺乳期BC患者；（6）炎性BC患者；（7）術(shù)前cALN陽性患者；示蹤劑（亞甲藍、ICG）過敏。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻滿意生效后，常規(guī)消毒鋪巾，將ICG25 mg稀釋至10 ml滅菌注射用水，取0.5 ml稀釋至1 ml；取亞甲基藍注射液0.5 ml，稀釋至1 ml。在患側(cè)乳暈上下內(nèi)外各取1點，將兩種藥物分別于各點行皮內(nèi)注射，注射形成皮丘后可看到乳暈周圍藍染的淋巴管道，同法在腫瘤周圍皮下注射染色劑，再適當按摩乳腺10～15分鐘。于近腋窩處胸大肌外側(cè)緣作弧形切口約3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，將皮瓣游離，見藍染淋巴管，給予鈍性分離，可見藍染的淋巴結(jié)，切除淋巴結(jié)；ICG探測儀檢測熒光顯影淋巴結(jié)，予以切除，切除組織命名為“前哨淋巴結(jié)”，立即送檢術(shù)中冰凍活檢，若SLN檢出數(shù)≥3枚，且均為陰性，可免行ALND，陽性患者需根據(jù)患者自身情況、乳房手術(shù)方式，決定是否清掃ALND。

1.3 隨訪方法

通過我院病理科數(shù)據(jù)庫，檢索2015—2017年所有于我院胃腸乳腺外科住院行手術(shù)治療的IBC患者，檢索詞為“前哨”，將所有患者的相關(guān)數(shù)據(jù)及病理結(jié)果導入EXCEL表格中；篩選出SLN均為陰性的IBC患者，在我院電子病歷系統(tǒng)（衛(wèi)寧系統(tǒng)）中對患者進行逐個查詢，篩選出符合納入排除標準的患者，記錄其相關(guān)信息，如電話、發(fā)病年齡、手術(shù)方式（保乳/全切；SLNB/ALND）、SLN檢出數(shù)及陽性數(shù)、腫瘤最大直徑、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、表皮生長因 子 受 體（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表達情況、組織學分級、病理類型、術(shù)后接受何種輔助治療等。

2 結(jié)果

本組研究，共有IBC患者183例，患者年齡27～81歲，平均年齡53歲，中位年齡51歲，術(shù)前完善乳腺及腋窩淋巴結(jié)彈性彩超未見腫大淋巴結(jié)，查體未觸及淋巴結(jié)腫大，胸片及腹部彩超未提示遠處轉(zhuǎn)移。于術(shù)中均順利完成SLNB，SLN檢出數(shù)3～13枚，平均5枚。腫瘤最大直徑0.6～4.5 cm，平均直徑（2.2±0.8）cm，其中ER陽性患者100例，孕激素受體PR陽性患者138例，HER-2陽性95例。保乳54例，全切129例。T1期130例，T2期53例。浸潤性導管癌176例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌2例，浸潤性乳頭狀癌1例。且術(shù)后病理均證實SLN陰性，手術(shù)時間控制在1.5～2.0 h，術(shù)中出血量均不足50 ml，術(shù)后隨訪24～46個月，中位隨訪時間15個月，隨訪率100%。術(shù)后患側(cè)上肢未出現(xiàn)水腫、麻木、疼痛等癥狀，較術(shù)前相比，未見明顯異常改變；乳腺切口及腋窩切口均愈合良好，無皮下積液，術(shù)后切口愈合快，引流管放置時間及住院時間短。前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)為3～10個，平均6個，檢出率為100%。行保乳手術(shù)者術(shù)后行放療，共54例；根據(jù)患者分型行化療者共157例，化療方案AC-T、TAC；術(shù)后常規(guī)行內(nèi)分泌治療的ER、PR陽性患者共150例，絕經(jīng)前患者口服他莫西芬1粒1天2次，絕經(jīng)后患者服用來曲唑1粒1天1次；Her-2陽性患者，根據(jù)患者經(jīng)濟情況及個人意愿決定是否行靶向治療，共50例，靶向藥物曲妥珠單抗（赫賽?。委熤芷?年。1例術(shù)后41個月局部胸壁復(fù)發(fā)，1例術(shù)后41個月骨、肺及胸膜轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后14個月出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)， 2例患者因其他非本疾病原因死亡。

3 討論

ALND長期以來一直是早期BC患者疾病分期和局部區(qū)域控制的診療規(guī)范。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，更多的患者在發(fā)現(xiàn)疾病時尚處于BC早期，ALND所檢出的陽性淋巴結(jié)數(shù)目也較前明顯減少。由于ALND術(shù)后出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，包括上肢活動受限、明顯疼痛、淋巴水腫等。因此，臨床盡量避免行ALND，保腋窩手術(shù)（Axillary preservation surgery，APS）成為SLN陰性BC患者首選的腋窩淋巴結(jié)手術(shù)治療方法［5］。許多大型研究表明SLNB作為一種安全、有效的評估ALN狀態(tài)的手術(shù)方式，已經(jīng)成為BC標準化治療的規(guī)范［6-7］。SLN陰性患者行APS術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率極低（axillary recurrence rate，ARR），約為0.4%～0.9%，但隨訪時間尚未達到8年，仍存在遲發(fā)性腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（axillary recurrence，AR）的可能。隨著全身治療的普及，BC的局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)（local recurrence rate，LRR）有所降低，我們更擔心AR事件延遲出現(xiàn)，尤其是對于ER陽性的BC患者［8］。CINDY［9］等的研究表明，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)（local recurrence，LR）或區(qū)域復(fù)發(fā)（Regional recurrence，RR），都發(fā)生在SLNB陰性后的前5年內(nèi)，很少發(fā)生在第5～10年，發(fā)生在第10～15年的則更少。共有1 529名患者被納入研究，平均隨訪近11年；AR的累積發(fā)生率為1%?！禢CCN臨床實踐指南：乳腺癌》推薦將SLNB作為cALN陰性及ALN穿刺細胞學病理結(jié)果陰性的早期BC患者的初始腋窩診療規(guī)范，并依據(jù)SLN的病理結(jié)果，最終決定是否行ALND。

本組183例BC患者行SLNB，術(shù)后并發(fā)癥少，切口愈合佳，隨訪時間2～4年，隨訪過程中僅1例高齡患者行保乳術(shù)后41個月出現(xiàn)局部胸壁復(fù)發(fā)，1例年輕女性患者行保乳術(shù)后14個月出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例三陰性乳腺癌術(shù)后41個月發(fā)生骨、肺及胸膜轉(zhuǎn)移，2例死于其他全身性疾病。所有患者中僅1位年輕女性保乳患者出現(xiàn)AR事件，差異無統(tǒng)計學意義，分析所有LR、RR及遠處轉(zhuǎn)移（distant metastasis， DM）患者病理資料，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者中有兩位術(shù)后石蠟已出現(xiàn)脈管或淋巴管浸潤，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，SLNB具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者生存質(zhì)量高等優(yōu)點，可以幫助判斷ALN是否已發(fā)生轉(zhuǎn)移，對指導臨床分期、制定合理的綜合治療方案以及判斷預(yù)后有重要意義。我院自開展SLNB以來，已完成足夠數(shù)量手術(shù)，經(jīng)臨床驗證，于我院行SLNB陰性的患者術(shù)后隨訪2～4年僅1例出現(xiàn)ARR事件，部分患者出現(xiàn)局部胸壁復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移考慮與脈管浸潤有關(guān)。因此在臨床綜合治療過程中，我們應(yīng)全面評估患者，制定合理的治療方案以延緩或避免術(shù)后腫瘤繼續(xù)進展。另外，美國臨床腫瘤學會（ASCO）2014年指出，擬在術(shù)后行放療的cT1-2N0M0期保乳患者，若SLNB術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需接受進一步的ALND，有待在臨床實踐中進一步驗證。