牟珊 劉志慶 張勤修

神經(jīng)性耳鳴又稱(chēng)主觀性耳鳴，是指患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響而沒(méi)有任何外界聲源，即沒(méi)有外界刺激(聲源或電刺激等)條件下，耳部產(chǎn)生的異常聲音感覺(jué)。耳鳴是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病因病機(jī)十分復(fù)雜，治療起來(lái)比較困難，與耳聾、眩暈被稱(chēng)為耳科的三大難題。張教授感悟經(jīng)典,并根據(jù)其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),多從肝脾論治,在辨證論治的基礎(chǔ)上加強(qiáng)情志疏導(dǎo),多有良效?，F(xiàn)將張勤修教授治療耳鳴的臨床經(jīng)驗(yàn)淺析于下。

1 肝火上炎

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰: “肝病者……虛則目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞……氣逆則頭痛，耳聾不聰，頰腫?！备位鹜ⅲ蚋侮?yáng)上亢，陽(yáng)熱夾風(fēng)，可上擾于耳。 《雜病源流犀燭》曰: “肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“耳者，宗脈之所匯聚也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》云: “足厥陰肝經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)均絡(luò)于耳”。張教授認(rèn)為，耳鳴耳聾，鳴如潮者，常伴有頭暈頭脹，煩躁易怒，面紅目赤等癥，肝膽實(shí)火上擾，可致耳聾耳鳴。火性上炎，易犯清竅; 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁; 肝藏血，體陰而用陽(yáng); 足少陽(yáng)膽經(jīng)入耳，足厥陰肝經(jīng)上巔頂借膽經(jīng)通耳，耳主聽(tīng)覺(jué)的功能有賴(lài)于肝血的滋養(yǎng)和肝氣的條達(dá)。暴怒傷肝，肝火旺盛，沖犯耳竅，陽(yáng)亢氣逆者，癥見(jiàn)突然耳竅轟鳴或耳聾，如聞潮水聲或風(fēng)雷聲，時(shí)輕時(shí)重，每于惱怒后加重，伴有耳脹耳痛，或兼有耳閉塞感，煩躁易怒，頭暈頭脹，面紅目赤，口苦咽干，胸脅脹痛，或見(jiàn)夜寐不安、多夢(mèng)，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈多弦數(shù)。治療以清肝瀉火，開(kāi)郁通竅為法，主方用丹梔逍遙散，重者用龍膽瀉肝湯加減。張教授治療耳鳴辨證為肝火上炎者，常用此二方，療效顯著[1]。

2 肝郁氣滯

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》首先提出：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！敝赋龈文局畾庥艚Y(jié)，失于疏泄條達(dá)，久而化火，上擾耳竅，導(dǎo)致耳鳴這一病機(jī)。現(xiàn)代化的生產(chǎn)方式正日益加重人們心理負(fù)荷,心理、社會(huì)、環(huán)境等因素嚴(yán)重影響著人類(lèi)健康。在臨床中,張教授發(fā)現(xiàn)耳鳴會(huì)對(duì)患者的情緒造成嚴(yán)重的影響,許多耳鳴患者在臨床就診中會(huì)表現(xiàn)出抑郁、焦慮、敏感、易怒等癥狀,這些癥狀往往也會(huì)加重患者的病情，兩者可能互為因果，常?；ハ嘤绊?，形成惡性循環(huán)。然而這些精神心理因素往往被忽略，而中醫(yī)歷來(lái)重視情志對(duì)人體的影響,張教授治療此證患者時(shí)常常以疏肝解郁，開(kāi)郁通竅為法，主方用逍遙散加減，并在此基礎(chǔ)上調(diào)攝情志。調(diào)攝情志有三，一者，中藥中加入調(diào)攝之品。如見(jiàn)焦躁、急迫、易怒者,即選入肝經(jīng)之品,如柴胡、郁金、延胡索及芳香類(lèi)藥物,既能疏肝解郁,又能行氣通竅;見(jiàn)憂思、善恐、敏感者,加遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神等安神。二者，患者就醫(yī)時(shí)張教授注重問(wèn)診,重視傾聽(tīng),向患者解釋疾病的病因、治療方案、治療效果、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,反復(fù)強(qiáng)調(diào)情緒對(duì)疾病發(fā)展和治療的作用,使患者形成日常需要控制情緒的概念,解釋耳鳴并非疑難重癥,鼓勵(lì)患者及時(shí)舒緩不良情緒,從而消除其心理負(fù)擔(dān)。然就診時(shí)間有限,若情緒癥狀嚴(yán)重者,可考慮心理咨詢(xún)治療。三者，叮囑患者適當(dāng)培養(yǎng)生活?lèi)?ài)好,轉(zhuǎn)移注意力,不要過(guò)度關(guān)注耳部癥狀,平時(shí)可選擇性按揉聽(tīng)宮穴、聽(tīng)會(huì)穴等,“精神內(nèi)守,病安從來(lái)”,從而達(dá)到減少疾病發(fā)作的目的。筆者發(fā)現(xiàn)張教授臨床中情志的調(diào)攝,明顯改善了患者的心理狀態(tài),使患者的整體治療效果得到提高。

3 脾胃虛弱

脾胃為后天之本，耳竅有賴(lài)于精氣血津液的濡養(yǎng)方能發(fā)揮正常的功能，離不開(kāi)脾胃的升清降濁功能，耳為清陽(yáng)之竅，脾之升清之功對(duì)維持耳竅的輕靈之性至關(guān)重要。而脾主升清與胃主降濁相對(duì)而言勞倦過(guò)度則主要表現(xiàn)在缺乏休息和睡眠?，F(xiàn)代人因?yàn)樯詈凸ぷ鲏毫Υ?，主?dòng)或被動(dòng)的養(yǎng)成了長(zhǎng)期熬夜等不良的生活習(xí)慣。不少耳鳴的起病或加重與勞累或思慮過(guò)度有關(guān)。脾胃氣虛，清陽(yáng)不升，耳竅失養(yǎng)，癥見(jiàn)耳鳴時(shí)輕時(shí)重，鳴聲較低，音量不大，勞累后加重，亦可見(jiàn)蹲下站起時(shí)加重，偶有耳內(nèi)突然空虛或發(fā)涼，兼有神疲乏力，頭暈眼花，少氣懶言，心悸氣短，面黃少華，四肢倦怠，納少便溏，舌淡紅或淡胖有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。治療以益氣健脾，升清聰耳為法。主方用益氣聰明湯加減。益氣聰明湯出自李東垣的 《東垣試效方》。該方具有健脾益氣，升清陽(yáng)通竅之功效，善治中氣不足、清陽(yáng)不升所致的頭痛、眩暈、視物不清、耳鳴耳聾。方中人參、黃芪甘溫以補(bǔ)脾胃，甘草甘緩以和脾胃，葛根、蔓荊子輕揚(yáng)升發(fā)，能入陽(yáng)明，鼓舞胃氣，上行頭目。中氣既足，清陽(yáng)上升，則九竅通利，耳聰而目明矣; 白芍?jǐn)筷幒脱?，黃柏補(bǔ)腎生水，諸藥合用，共奏健脾益氣，升清通竅之功。

除此外，張教授常告誡患者要改變不良生活行為盡量按時(shí)作息，晚上11點(diǎn)以前就寢,“起居有常，不妄作勞”方能“形與神俱”[2]，耳鳴得減。

4 驗(yàn)案舉例

李某，男，41歲，軟件工程師，2019年6月3日初診?；颊咦允?月來(lái)自覺(jué)耳鳴，逐漸加重，經(jīng)多方診治無(wú)效，現(xiàn)右耳偶有疼痛，眠差，醒后難以再次入睡，每晚僅能睡4小時(shí)左右(追問(wèn)病史，患者言常凌晨1點(diǎn)后睡覺(jué))。左關(guān)弦，右關(guān)實(shí)，舌苔薄黃，中醫(yī)診斷：耳鳴 肝郁氣滯，治擬疏肝解郁之法。具體用藥:柴胡10g，黃芩10g，茯苓15g，白術(shù)12g，炙甘草5g，大棗15g，生姜3片，川芎15g，制香附10g，石菖蒲6g，當(dāng)歸15g，白芍15g。14劑。并告知患者子時(shí)前就寢。半月后復(fù)診，耳鳴明顯減輕。

按語(yǔ):肝郁則氣機(jī)逆亂，樞機(jī)不利，則疏泄失常，相火難以守位稟命，易隨風(fēng)木之性上擾，而發(fā)生耳鳴等癥。肝以疏泄為常，抑郁為病。宜逍遙散疏利肝膽氣機(jī)，調(diào)和表里，同時(shí)告知患者按時(shí)就寢，改善不良生活習(xí)慣，而達(dá)到祛邪之目的。

5 結(jié)語(yǔ)

在臨床診療中，耳鳴的病因復(fù)雜多樣，在跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中,筆者發(fā)現(xiàn)單純用藥治療耳鳴的療效并不太理想,配合著調(diào)攝情志理念在控制耳鳴的癥狀上則有著顯著地療效。臨證用藥,除辨證型之外,應(yīng)多注意中醫(yī)方面的綜合治療,如中藥調(diào)節(jié)體質(zhì)、舒暢情志、養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣等,并有意識(shí)的轉(zhuǎn)移注意力，如適度運(yùn)動(dòng)、閱讀、音樂(lè)、旅游等,保持心態(tài)的輕松和愉悅,都有利于耳鳴的治療。

總之，張勤修教授治療耳鳴取得了滿意的臨床效果，從理論上豐富了對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，拓展了臨證思路，可為臨床論治耳鳴提供參考。