曹模 呂蕊婷

鼻出血是臨床常見癥狀之一，可單純由鼻病引起，亦可由全身性疾病所致；鼻出血可單側(cè)出血，亦可雙側(cè)出血，可反復(fù)；出血量多少不一，出血部位大多在鼻中隔前下方或鼻腔后部[1]。此外，臨床上，鼻出血的時(shí)間亦不穩(wěn)定，可在白天亦可在夜晚，可于人清醒時(shí)亦于睡夢(mèng)之時(shí)。根據(jù)小兒藏府嬌嫩、形氣未充和生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)，以及發(fā)病容易、傳遍迅速和藏氣清靈、易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)[2]，筆者將其鼻衄的發(fā)生、發(fā)展與變化之本質(zhì)概括為“陽(yáng)氣盛衰”。

1 鼻之生理——陽(yáng)氣聚旺之所

鼻為肺竅，天地清陽(yáng)入于人體之所；且鼻孔下夾于陽(yáng)明經(jīng)而鼻根上承于太陽(yáng)經(jīng)。在六經(jīng)系統(tǒng)中，太陽(yáng)和陽(yáng)明的陽(yáng)氣旺盛程度居前兩位。由此可見鼻之陽(yáng)氣聚旺程度之高。

《靈樞·衛(wèi)氣行第七十六》有言：“是故平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目……”[3]，陽(yáng)衛(wèi)之氣通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的精明穴而始出于體表。對(duì)于精明穴，按經(jīng)脈循行交接規(guī)律來(lái)看，其又是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)肺經(jīng)、足陽(yáng)明大腸經(jīng)等交接或旁納之處，其周圍所涵接之處的陽(yáng)氣聚旺程度可明見甚高，故可知曉鼻根部及以下部位的陽(yáng)氣是十分充裕的。

不僅如此，《醫(yī)旨緒余》中明確說(shuō)到：“衛(wèi)氣者，陽(yáng)精之氣也，亦宗氣之所統(tǒng)……”[4]，衛(wèi)陽(yáng)之氣在宗氣布散之時(shí)，其乃有由先出于膻中，而后循肺系、喉咽、鼻、精明穴之次序而出于體表。故可知在體表，人之精明穴、鼻竅一帶陽(yáng)氣旺充程度之強(qiáng)；此外，《靈樞·邪氣藏府病形第四》載：“諸陽(yáng)之匯，皆在于面?！盵5]，正常情況下，頭面各處陽(yáng)氣聚旺而不乏，鼻亦然。

綜上可見，鼻可謂是人體面部的“陽(yáng)中之陽(yáng)”——陽(yáng)氣聚旺之所。一旦鼻處的陽(yáng)氣盛衰發(fā)生病理變化，擾動(dòng)其府，可于此表現(xiàn)一定的癥狀，鼻衄就是其最為常見的癥狀之一。

2 鼻之病理——外內(nèi)因?yàn)椴?/h2>

2.1 外因

2.1.1天合陽(yáng)浮

《素問(wèn)·生氣通天論篇第三》載：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！盵6]，大凡陰陽(yáng)之關(guān)鍵，在于陽(yáng)氣的致密而固護(hù)于外，陰則是從屬于陽(yáng)而與之發(fā)生動(dòng)態(tài)平衡的，一旦陽(yáng)失于常，陰則會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，甚者可行病于人。何如言此？所謂固者，乃陽(yáng)固血、精、陰等，一旦陽(yáng)固失常，則陰乃為之害矣，人為之病矣。對(duì)于血脈而言，陽(yáng)氣只有能正常的封藏、固密，脈中的營(yíng)陰才能固守其中而不肆溢。

小兒“肺常虛”，臟腑嬌嫩易傷于外感，或風(fēng)寒襲肺，肺失宣肅、衛(wèi)陽(yáng)失司，陽(yáng)浮而陰弱、營(yíng)陰失守則血溢脈外，鼻絡(luò)嬌嫩脆弱則首當(dāng)其沖；或風(fēng)熱犯肺、擾動(dòng)鼻竅，熱盛陽(yáng)浮而營(yíng)血外溢；或風(fēng)濕襲表，逢小兒稚陽(yáng)之體而化熱，濕熱熏蒸鼻絡(luò)而血脈不固，此皆為外感陽(yáng)浮致衄。

其陽(yáng)浮甚者，或在日出至日中之自然界陽(yáng)氣逐旺盛之時(shí)，會(huì)因“兩陽(yáng)相合”而在某時(shí)節(jié)不定發(fā)衄、或定時(shí)衄而后定時(shí)止；其陽(yáng)浮不甚，則又或恰逢是年天行大熱，陽(yáng)盛于常時(shí)，內(nèi)合小兒自身上浮之陽(yáng)，則會(huì)有在陽(yáng)旺之時(shí)節(jié)而不時(shí)且反復(fù)發(fā)衄之弊。此為外感天合致衄。

2.1.2外感陽(yáng)郁

《三指禪·卷二》言之有：“傷寒鼻衄，名曰紅汗。熱隨血解。不必止血，亦不必再發(fā)汗?！盵7]，此就很簡(jiǎn)潔的說(shuō)明了當(dāng)其人太陽(yáng)感邪而衛(wèi)陽(yáng)虛不能相抗，導(dǎo)致邪陷入內(nèi)或達(dá)陽(yáng)明后，其陽(yáng)氣本能的發(fā)越外出，去補(bǔ)充抗邪之資，然陽(yáng)氣外達(dá)的通路已被外邪侵襲過(guò)程中順勢(shì)侵占，就會(huì)造成體之邪因邪閉而難去，則會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)郁不得發(fā)，甚而變生他疾也。衛(wèi)陽(yáng)的生理作用本質(zhì)就是宣、散，其外出的正常通路被阻塞，其就只能順其性而上，而終擇其發(fā)散于表之鼻部-精明穴區(qū)而破郁外出，攜邪順勢(shì)而走，使邪去而自安。

爾何有鼻衄焉？《靈樞·癰疽第八十一》載：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通。”[8]，此說(shuō)明了營(yíng)氣、衛(wèi)陽(yáng)不是完全的各自分居行走于脈內(nèi)、脈外，其于脈之內(nèi)外皆有存在，只是兩者之間有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化和量的多少而已，亦如道家太極-無(wú)極中的陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)變化之勢(shì)，萬(wàn)物皆為負(fù)陰而抱陽(yáng)之狀，故營(yíng)衛(wèi)之氣并非單純指衛(wèi)在脈外而營(yíng)獨(dú)居脈中，其二者乃是陰陽(yáng)互存的。故而當(dāng)郁陽(yáng)破而外出之時(shí)，會(huì)順勢(shì)帶走脈中部分營(yíng)衛(wèi)之氣與津血等，在外則表現(xiàn)為鼻衄。是故易明為何鼻衄出血的部位有兩大區(qū)域——鼻中隔前下方或鼻腔后部。緣此兩處血脈匯集程度高，衛(wèi)行脈外，陽(yáng)盛則可傷之為衄。對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，其藏府嬌嫩而形氣未充，衛(wèi)陽(yáng)稚嫩而不強(qiáng)盛，故感邪易內(nèi)陷，但其生機(jī)蓬勃而發(fā)育迅速，其本身之陽(yáng)是相對(duì)旺盛的，故易形成上述紅汗之表現(xiàn)。

2.2 內(nèi)因

2.2.1內(nèi)傷陽(yáng)盛

因小兒體質(zhì)原因而形成的血熱氣逆，易會(huì)有鼻衄的發(fā)生，正如《素問(wèn)玄機(jī)病原式》中所說(shuō)的：“衄者，陽(yáng)熱怫郁，干于足陽(yáng)明而上熱甚，則血熱妄行為鼻衄。”[9]，又如《小兒衛(wèi)生總微論方·卷十五》之載言：“小兒諸血溢者，由熱乘于血?dú)庖?。血得熱則流溢。隨氣而上，自鼻出者，謂鼻衄。”[10]，除此之血熱氣逆，亦可因肝陽(yáng)上亢與他因合而為弊所致，臨床臨證時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨別。

此外，“小兒肝常有余，心亦常有余”，故其內(nèi)之心火易受擾動(dòng)而旺，偏離本位而致病。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證治》中言：“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之?！盵11]，當(dāng)小兒心陰不足時(shí)，則易導(dǎo)致陽(yáng)獨(dú)盛而生火，此種君火不在本位藏居而反盛外出者，輕則小兒夜啼不安；進(jìn)者頭面或疼痛赤熱；重者則迫血而不藏于脈，變生吐、衄之難，同時(shí)，因陽(yáng)、火性急速，此衄勢(shì)必然兇猛。當(dāng)其小兒陽(yáng)氣旺盛，偶遇外感而直接誤用辛溫之內(nèi)治、外治法，則易于陽(yáng)旺之處灼傷陽(yáng)絡(luò)而變生衄、吐等。

2.2.2內(nèi)虛陽(yáng)微

小兒作息不規(guī)律，甚至出現(xiàn)睡眠倒施，長(zhǎng)久發(fā)展，其陽(yáng)就會(huì)出現(xiàn)本藏而失于藏之狀，離其本位而游離于體，或表現(xiàn)為神采奕奕，但此為銀槍蠟頭之勢(shì)，其本質(zhì)外強(qiáng)內(nèi)虛矣。同時(shí)，此者必是陽(yáng)失固密與及時(shí)補(bǔ)充，久之則可能出現(xiàn)虛陽(yáng)上浮或陽(yáng)虛于內(nèi)。對(duì)于虛陽(yáng)上浮，而若此時(shí)恰有外因與其相合，則會(huì)出現(xiàn)破血妄行，而可能會(huì)發(fā)鼻衄。例如小兒喜食辛辣燥熱之品，脾胃積熱，移熱于肝，肝郁熱長(zhǎng)久則化火而循經(jīng)上擾經(jīng)絡(luò)血脈，久則傷及陽(yáng)絡(luò)，觸之即衄。

對(duì)于陽(yáng)虛于內(nèi)者，當(dāng)其虛在脾陽(yáng)，小兒本就“脾常不足”，易因三因而脾失健運(yùn)，脾氣自然虛弱而陽(yáng)不足升，血?jiǎng)t會(huì)失于陽(yáng)之固密而移于常道之外，則脾表現(xiàn)為之統(tǒng)血之功下降而出現(xiàn)血虛、出血等，甚者可發(fā)為鼻衄或僅鼻頭現(xiàn)珠狀血汗，此為陽(yáng)虛不得固陰之患。

《血證論·臟腑病機(jī)論》亦載有：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴于脾。脾陽(yáng)虛，則不能統(tǒng)血?！盵12]，脾陽(yáng)虛損，則其統(tǒng)血功能就會(huì)失常，就會(huì)出現(xiàn)以血虛和出血并見的情況。若小兒有素有鼻出血以致血虛者(即或言之西醫(yī)上因鼻出血常年不治或失治而貧血者)，若因情志或外因刺激等而導(dǎo)致氣血上沖致血逆長(zhǎng)流而不止，則會(huì)造成不同程度的氣散，更會(huì)傷及脾陽(yáng)等，脾陽(yáng)亡失，就是“陽(yáng)密乃固”之姿出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，陰血不能被固攝而見血流不止。對(duì)于本就“脾常不足”之小兒而言，若其在白天發(fā)鼻衄不止，可借天之陽(yáng)氣充而緩之，若發(fā)于夜晚自身之陽(yáng)潛藏且天之陰甚，則會(huì)一發(fā)不可收拾，甚則出現(xiàn)危及生命的情況。

3 總結(jié)

“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰?！?《素問(wèn)·生氣通天論篇第三》)陽(yáng)氣對(duì)于我們?nèi)梭w的生理病理而言是至關(guān)重要的。而小兒之體，是未全之姿、稚嫩之形，其陽(yáng)氣易于充盛或虛衰，從而極易引起其機(jī)體生理病理的變動(dòng)，而生病端?！端貑?wèn)·生氣通天論篇第三》言：“故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！盵13]，陰陽(yáng)相合對(duì)于人體是極為重要的，而其中的陽(yáng)是占絕對(duì)重要位置的。今筆者從陽(yáng)氣之盛衰言小兒鼻衄發(fā)生變化之機(jī)分析入手，列數(shù)點(diǎn)發(fā)生發(fā)展之言論，期拋磚引玉，助力小兒鼻衄之辨證析治。