蔡泳源 李奕祺

變應性鼻炎(allergic rhinitis)又稱變應性鼻炎，是一種常見的耳鼻咽喉類疾病。我國《變應性鼻炎診斷和治療指南(2009)》定義為：機體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性、持續(xù)性兩類，主要癥狀表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流清水樣涕、鼻癢，或伴有眼癢、流淚、結(jié)膜充血等眼部癥狀。[1]全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為10%～25%；在我國，其發(fā)病率大約為8%～21．4%。并且，該病多見于過敏性體質(zhì)的患者，常以青壯年為主，且有低齡化傾向，發(fā)病率逐年上升，在西醫(yī)治療方面，常采用外科手術(shù)、藥物治療等。從療效而言，大多數(shù)治療在短期內(nèi)效果顯著，但由于無法改變患者的過敏體質(zhì)，因此難以根治，導致病程冗長、停藥后反復發(fā)作，或使機體耐受、患者體質(zhì)下降，從而表現(xiàn)出藥物失效或鼻咽喉敏感程度加重而易外感等不良后果，長期療效難盡人意。

1 變應性鼻炎之源流發(fā)展

中醫(yī)上無“變應性鼻炎”之病名，而稱其為“鼻鼽”、“鼽嚏”、“鼽水”，是以長期反復發(fā)作的以鼻塞、噴嚏、流清涕為主要特征之鼻病，《釋名·釋疾病》中云：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也?！睌⑹龅谋闶窃摬　６鴮τ谠摬〔C，歷代醫(yī)家各有闡發(fā)。有肺臟感邪之說：《諸病源候論校釋·鼻病諸候·鼻窒塞氣息不通候》中：“肺氣通于鼻，其臟為風冷所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成鼽。冷氣結(jié)聚，搏于血氣，則生息肉。冷氣盛者，則息肉生長，氣息窒塞不通也?！盵2]《雜病源流犀燭·卷二十三》載:“又有鼻鼽者,鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也。”[3]闡述了該病病機：風寒外襲、肺虛受邪、鼻竅不利、津液不行。又有臟腑虛衰學說。如《內(nèi)外傷辨惑論》云：“元陽本虛弱，更以冬月助其今，故病者吾嚏，鼻流清涕……嚏不止。”[4]說明脾胃陽氣不足亦可引起該病。還有膀胱氣化失司之說?！端貑枴け哉摗吩疲骸吧俑拱螂装粗畠?nèi)痛 ，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！盵5]王冰對此理解為：膀胱受邪、太陽不利、小便少而上為清涕。另外，還有肝寒、腦冷、痰火、經(jīng)絡(luò)郁阻之說，從中亦延伸出多種辨治方法。

近年來隨著生活環(huán)境、工作方式改變等多種影響，各地變應性鼻炎的發(fā)病率大幅攀升。多數(shù)人常采取手術(shù)、藥物等西醫(yī)治療手段，短期療效顯著，但難以根治、反復發(fā)作，尤其在天氣突變、季節(jié)交替時更為嚴重。長此以往，使患者機體受損、易感多病。經(jīng)過多年探索研究，關(guān)于變應性鼻炎的中醫(yī)辨證理論逐漸發(fā)展，并分出多個證型，于五臟六腑論治不離心、肺、脾、腎；于病因病機不離風寒邪氣外襲，致肺氣不利、鼻竅不和，或衛(wèi)氣不固、陽氣虧虛而感邪，或脾虛濕盛等，治法亦不離于此。[6]在臨床上，變應性鼻炎與感冒有著諸多類似癥狀，病因皆因環(huán)境改變而誘發(fā)，但感冒的本質(zhì)在于機體短期內(nèi)外感邪氣，而變應性鼻炎則在于長久的人體內(nèi)在整體的功能失調(diào)。患者長期反復出現(xiàn)鼻癢鼻塞、鼻流清涕等癥狀，原因在于最初的癥狀是祛邪外出的正常表現(xiàn)，久不愈而轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在正氣虧損，水液代謝功能失調(diào)的長期病態(tài)。而人體的水液代謝在于三焦氣化、通調(diào)水道，其功能的正常運行，是避免變應性鼻炎癥狀發(fā)作的關(guān)鍵。因此，該病的病機在于三焦氣化不利。三焦通調(diào)則氣機運轉(zhuǎn)順暢、津液輸布正常、正氣旺盛；三焦不調(diào)、氣化不利則致代謝輸布異常，若遇外感則病癥始生。中醫(yī)講究整體觀念，從三焦氣化整體論治，是長期有效治療變應性鼻炎的中醫(yī)特色思路。

2 變應性鼻炎和三焦氣化的關(guān)系

變應性鼻炎的病癥特點中，既有肺氣失宣的外在表現(xiàn)，又有脾、腎膀胱等臟腑的內(nèi)在病變：脾腎陽虛，津液不得運化而成病理之水液，陽氣不能外達運轉(zhuǎn)而使水液停聚，陽虛則體弱，使病更難痊愈。因此，單治肺、脾、腎等并不能根治該病，原因在于單純一個或幾個臟腑不足以實現(xiàn)整體津液代謝的正常，需要三焦氣化來統(tǒng)一，即三焦為運化津液之本；因此三焦的整體氣化失司，難以用局部論治的方法調(diào)整。變應性鼻炎的長久不愈在于整體的功能失調(diào)，其與三焦及各所屬臟腑有著密切聯(lián)系。

2.1 上焦肺宣發(fā)肅降

《素問·五臟別論》云：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利。”[7]肺開竅于鼻，肺衛(wèi)之氣正常敷布，既能與外氣相適，又能讓上焦通道宣發(fā)暢達，則鼻竅清開通暢；肺在液為涕，為上焦水道承中下焦津液化布而成，上焦暢達則涕液為生理產(chǎn)物，潤澤鼻腔而不外流、不滯塞。若肺衛(wèi)之氣不利，或感邪、或氣虛、或氣阻不行，氣機失調(diào)導致精氣血津液的代謝失常，則不能充養(yǎng)機體，御邪外出；津液化布失調(diào)則變?yōu)椴±懋a(chǎn)物滯塞、泛流于局部。這與臨床中因外感寒邪、心下水飲而引起咳、喘及兼有類似變應性鼻炎癥狀的小青龍湯證相較有些許差別，變應性鼻炎的上焦證表現(xiàn)為局部水液的潴留，而小青龍湯證更偏向于臟腑內(nèi)生水飲。

2.2 中焦脾胃運化水濕

《素問·通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！盵8]《素問·玉機真臟論》又云：“脾不及，則令人九竅不通，名曰重強?！盵9]提出了脾胃之于九竅的關(guān)系。人一身有衛(wèi)氣、營氣、宗氣、元氣等之分，無外乎先天之氣和后天之氣。先天本于腎，后天本于脾胃。脾為陰土、胃為陽土，陰靜陽動，承物化氣。若脾胃不能運化散津，則一身之氣無處化生、不得充養(yǎng)，日久則虛；脾胃之氣虛弱，又不能升清降濁，則水濕內(nèi)生，四處流潴。九竅以清靈宣通為常，氣不上升，則九竅不利，九竅不利則代謝產(chǎn)物堆積，易生諸?。黄⑽柑撊醵鴥?nèi)生水濕亦能加重。臨床中許多變應性鼻炎患者，常有舌淡胖大邊齒痕的體征，正是脾胃虛弱而不能運化水濕之氣，久之體內(nèi)水濕停聚后所反應出的舌象。[10]水濕內(nèi)停，一方面阻于中焦脾胃，更耗損陽氣，運化更為不利；另一方面隨周身氣機運轉(zhuǎn)而四處停留，若停于鼻竅，又受風寒襲表、肺衛(wèi)不利時，便可出現(xiàn)鼻竅堵塞、流清涕等典型癥狀。

2.3 下焦腎膀胱氣化水液

變應性鼻炎的一大癥狀是流清涕，甚者流涕不止猶如漏狀，并且多見于陽氣本較為充盛的青壯年。這不僅表現(xiàn)為水液阻滯鼻竅失司的征象，亦是陽氣與邪抗爭、氣機失調(diào)的變化過程，與腎、膀胱密切相關(guān)。

人體臟腑中參與水液代謝的主要有肺、脾、腎、膀胱、三焦等，膀胱為津液之府，調(diào)節(jié)水液代謝?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗匪浴澳I主水”，既從五行角度說明腎與水相適應；又從生理功能角度說明腎主藏蓄氣化之用。腎與膀胱相表里，有經(jīng)隧相連，其氣化水液的功能由膀胱具體表現(xiàn)，并非直接參與水液代謝。膀胱不僅氣化水液，變?yōu)樾”闩懦?，亦通過升清降濁，重新輸布水液，攜一部分上承至中上二焦，化為汗、涕、淚、涎而排出。當膀胱氣化異常時，可出現(xiàn)水液潴留、水蓄膀胱的小便不利、水腫等癥狀，亦可出現(xiàn)局部或大范圍的水液排泄異常，流清涕不止便是具體表現(xiàn)之一。

膀胱經(jīng)氣宣通陽氣而主外。首先，足太陽膀胱經(jīng)被覆體表，在十二經(jīng)絡(luò)行經(jīng)中路程最長、范圍最廣。起于目內(nèi)眥、上額交巔，從解剖學角度而言與鼻中篩竇、額竇、蝶竇、上頜竇相連，故其聯(lián)絡(luò)鼻竅；又沿脊背下行貫穿上下，為通調(diào)之水道。其次，其稱太陽，正氣充盛，是統(tǒng)攝營衛(wèi)、主司衛(wèi)外之官，是抵御風寒等外邪的第一防線，因此稱其“六經(jīng)藩離、受邪當先”。倘若外感邪氣，太陽被郁，正邪相爭必然導致膀胱經(jīng)氣不暢，陽氣不能四達、水液代謝也不得正常。臨床中變應性鼻炎發(fā)作嚴重者的多為青年男女，原因在于青年人本身正氣旺盛，與邪抗爭的程度較為劇烈，反映出的流涕、打噴嚏、鼻癢等為了祛邪外出的癥狀便顯得十分明顯。

綜上， 五行言“水曰潤下”，“潤”是滋潤臟腑官竅，“下”則是“水”的生理特性，主要表現(xiàn)在下行化為尿液而排出。邪氣外襲，郁于體表，局部的氣機、水液運行不暢，因此出現(xiàn)鼻塞流涕，正氣為了鼓邪外出而與之相爭，又使癥狀加重；邪氣郁表、客于膀胱，使膀胱氣化不利，致水液循行失司、不下而上，在局部潴留變?yōu)椴±懋a(chǎn)物，滯留不通則出現(xiàn)排泄異常，涕流不止。

2.4 三焦統(tǒng)領(lǐng)臟腑，開合水道

《華佗神方·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》中指出：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！盵11]三焦遍布全身，為一身津液的運行通道，其功用為氣化，氣化本質(zhì)為生化津液而形成不同生理產(chǎn)物，并使生理產(chǎn)物的運行暢通、排泄正常。人體臟腑分居三焦，各司其職，行使不同的生理功能，參與到體內(nèi)的津液代謝之中；而三焦為“統(tǒng)領(lǐng)”、容身之所，連接五臟六腑、溝通上下內(nèi)外，促進各臟腑功能相互配合影響、緊密關(guān)聯(lián)，從而使機體津液代謝形成一個整體。因此，三焦氣化津液的功能由各個臟腑具體的生理功能共同體現(xiàn)；各臟腑通過自身功能代謝局部津液需要三焦的調(diào)節(jié)和統(tǒng)一。

對于人體而言，三焦并非無從尋找，人體一身之筋膜、竇隙、組織及其所含物質(zhì)等，皆為三焦。其統(tǒng)一肺、脾胃、腎、膀胱等運行水液的正常生理功能，為津液的生發(fā)之所，但因其遍布周身、通達上下內(nèi)外的生理特點，更是運行津液的通道。其中，津液通過三焦氣化而化生為汗、涕、淚、涎、唾等生理產(chǎn)物，濡養(yǎng)不同的臟腑官竅，并有對應的代謝途徑。若三焦氣化不利、水道不通，加之外邪侵襲，郁阻三焦通路，使局部水液停聚于局部鼻竅而不能下行通過小便或汗液排出，日久則鼻塞，變?yōu)榍逄?，自鼻竅而出；三焦氣化以陽氣充盛為先導，若癥狀反復，亦可損傷體內(nèi)陽氣，則三焦病變愈甚，病情愈重。因此，變應性鼻炎的病機在于整體三焦氣化不利，不僅僅在于單純的一臟病變，治療該病應以調(diào)理三焦、恢復氣化功能為基本方法。

3 從三焦氣化辨治變應性鼻炎之規(guī)律

《傷寒論》中，運用五苓散通陽化氣，以利小便泄去潴留之水液，并兼解表散邪，用于治療太陽病膀胱蓄水之五苓散證，從方義而言，豬苓、茯苓、澤瀉通利小便，白術(shù)健脾燥濕而助利水，桂枝通陽而開膀胱水道，溫腎利小便。但五苓散證機在于三焦氣化不利，雖然亦是以通利小便作為具體的治療表現(xiàn)，但治法是通過三焦同治，即調(diào)和三焦水道而恢復其氣化之功能。變應性鼻炎出現(xiàn)水液停聚于上焦鼻部之鼻塞、流清涕之癥狀，病機在于整體三焦氣化不利，與五苓散證機不謀而合。因此以五苓散為主，通調(diào)三焦，恢復氣化功能，引水下行，是治療變應性鼻炎的基本方法，其中桂枝內(nèi)能解有余之結(jié)，外能散不盡之表，入上焦肺，提壺揭蓋而開水道；白術(shù)、茯苓能燥脾土而逐水濕，入中焦脾補中氣，增強水液運轉(zhuǎn)；豬苓、澤瀉滲泄三焦之水飲，引三焦之水下行，從小便而走，為通腑之用。另外，在五苓散基礎(chǔ)上，又根據(jù)三焦各臟腑虛實狀況而作調(diào)整。若以上焦肺失宣降為重，表現(xiàn)為鼻塞、癢甚而少流清涕者，可增蒼耳子、辛夷花、桔梗助桂枝宣肺散結(jié)通竅；若外寒蘊結(jié)，兼惡寒發(fā)熱頭痛者，可增麻黃、細辛解表散寒。若以中焦脾胃運化失司為重，在鼻塞、鼻癢等原有鼻部癥狀基礎(chǔ)上兼便溏腹脹、惡風多汗者，可增黨參、黃芪、白芷、柴胡等升陽益氣，口渴者可增麥冬、五味子、烏梅等收斂生津。若以下焦肝腎疏泄水液異常為重者，表現(xiàn)為小便黃少而有虛熱之狀者，可加丹皮、天花粉等兼清內(nèi)熱；表現(xiàn)為四肢欠溫，或軀體反發(fā)熱者，是虛陽浮越、不得內(nèi)斂，可加細辛、肉桂等溫腎散寒、引火歸元。

4 醫(yī)案二則小議

醫(yī)案一

王某，女，43歲。2018年7月13日初診。近一周以來，鼻塞，流清涕不止。伴微惡寒發(fā)熱，氣喘，夜甚難眠；局部針灸治療兩次，稍有緩解。辰下：鼻塞依舊，流清涕甚，時咳，微喘，痰白稀，時覺頭悶脹痛。小便黃，大便可，納可，舌紅嫩苔剝薄白前無苔，脈細數(shù)。平素神疲乏力，伴手足心熱。變應性鼻炎病史數(shù)年，反復發(fā)作。

方藥：桂枝9g，茯苓9g，澤瀉20g，白術(shù)10g，豬苓9g，麻黃8g，杏仁8g，細辛3g，柴胡6g，甘草8g，烏梅15g，五味子8g，防風10g，玄參30g

二診：鼻塞流涕大幅改善，小便轉(zhuǎn)清，原方茯苓加至15g，加淫羊藿15g

三診漸愈，手足心熱等循序漸調(diào)。

按：觀該患者，素為陽虛體質(zhì)，衛(wèi)氣不足；衛(wèi)氣不足而易感，膀胱經(jīng)受邪、三焦氣化不利而水上泛于鼻，水停鼻竅，則流清涕不止；水不得下行排出，則小便黃。時時微喘、頭悶痛、痰白稀，為外感風寒實邪之表現(xiàn)。因此該病證機在于三焦氣化不利又兼外感，以五苓散為主方，以通陽化氣利水，引水下行，恢復三焦氣化，再合麻杏辛溫解表以平咳喘，又加驗方過敏煎，輔以散收升降，并兼玄參清血中之熱。

醫(yī)案二

陳某，男，16歲。2018年3月18日初診。鼻塞、流清涕兩日，未服藥，癥狀持續(xù)。辰下：鼻塞咽痛，干咳少痰，鼻涕多白稀夾黃；納可，二便可，伴口臭；唇紅，舌

微紅苔薄白，脈微洪。

方藥：辛夷花10g，蒼耳子10g，桂枝10g，茯苓10g，白術(shù)10g，豬苓10g，白芷10g，細辛3g，天花粉9g，桔梗10g，青蒿10g，丹皮9g

二診：癥狀大為改善，復進2劑以固藥力。

按：患者尚年少，陽氣旺盛，鼻塞、流清涕，為外感邪氣，機體三焦氣化不利，水液停聚鼻竅；鼻塞咽痛、干咳少痰、鼻涕白稀夾黃，表示邪氣郁表，水液局部滯塞，有郁而化熱之傾向；唇紅、脈微洪，亦為陽熱郁結(jié)之象?？偛C為外感邪氣而引起三焦氣化不利，水液流潴，有郁而化熱之傾向。以五苓散為主方，通利三焦以下停聚于鼻竅之水液，蒼耳散宣通鼻竅，又入青蒿、丹皮清宣涼解，分清氣分、血分之熱。

5 結(jié)語

變應性鼻炎癥狀較為簡單，表面上是由外邪引起的肺衛(wèi)表病，實則在于三焦的氣化功能失常。其證機本質(zhì)在于整體三焦氣化不利、津液代謝異常而引起的局部病理產(chǎn)物堆積。其中，三焦的具體生理功能由相應具體臟腑細分行使，三焦氣化失司，會引起相應臟腑功能運行失常，反之又加重三焦的病變情況。因此，中醫(yī)證治變應性鼻炎，不應僅局限于解表祛邪，或從單獨或幾個臟腑論治，從“調(diào)理三焦、恢復氣化”整體論治才是真正治療變應性鼻炎的長期法則。