吳夢(mèng)菁 黃東暉

支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò))是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，多數(shù)患者常伴有焦慮、發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及生活質(zhì)量下降[1]等癥狀。支擴(kuò)分為急性加重期與穩(wěn)定期，西醫(yī)治療主要著眼于急性加重期，治療方案主要為抗菌藥物治療、物理治療、支氣管舒張劑、藥物止血、介入以及外科手術(shù)治療，對(duì)穩(wěn)定期治療尚欠缺有效方案。有研究表明，認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素有益于減少痰量與膿性的產(chǎn)生，但對(duì)于急性發(fā)作頻率與自然病程作用有限，且易于引起耐藥菌的產(chǎn)生，或其他耐藥菌在氣道內(nèi)寄植及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)在改善患者機(jī)體狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力以及整體調(diào)節(jié)方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)辨證應(yīng)用黃芪治療支擴(kuò)的概況

中醫(yī)將支擴(kuò)歸為“咳嗽” “喘證” “肺癰”等范疇，其病機(jī)十分復(fù)雜，急性加重期以痰、熱、瘀標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以脾肺腎虛為主，病機(jī)虛實(shí)夾雜為多。該病發(fā)病機(jī)理主要為氣虛、陰虛、痰、熱、瘀五大病性要素，病位主要在肺，累及脾腎[3]。支擴(kuò)穩(wěn)定期證候調(diào)查研究中，徐波[4]認(rèn)為肺脾氣虛證最為多見(jiàn)，其次分別是肝郁氣滯證、氣陰兩虛證、肺腎兩虛證。楊爽等[5]得出常見(jiàn)證型為肺脾氣虛證、痰熱阻肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、肝火犯肺證等 5 種。

中醫(yī)辨證治療方面，穩(wěn)定期治療可歸納為以“扶正祛邪”為總治則[6-7]，佐以清熱化痰、活血化瘀、滋陰潤(rùn)肺等治法。黃芪在中藥學(xué)中歸為補(bǔ)益藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)組織耐缺氧及應(yīng)激功能，還具有抗菌、抑制病毒復(fù)制的作用[8]。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥[9]喜用補(bǔ)中益氣湯，自擬溫陽(yáng)益氣護(hù)衛(wèi)湯加減治療用于支擴(kuò)肺脾兩虛證、衛(wèi)陽(yáng)虛弱證。曲暢[10]在“陰火理論”理論指導(dǎo)下組方治療支擴(kuò)穩(wěn)定期脾虛肺熱夾瘀血證。黃海茵等[11]人自擬“支擴(kuò)穩(wěn)定方”隨證加減用于支擴(kuò)穩(wěn)定期肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。苗青[12]自擬“補(bǔ)中柴前連梅湯”加減治療支擴(kuò)穩(wěn)定期，根據(jù)元?dú)馓摀p程度，臨證時(shí)黃芪最大用量可用至 60～80 g 左右。辨治支擴(kuò)穩(wěn)定期，當(dāng)代醫(yī)家多重用黃芪，筆者參考?xì)v代著述對(duì)黃芪的記載，通過(guò)分析支擴(kuò)的病因病機(jī)和病理因素，又以“通調(diào)肺絡(luò)”為治則作為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合黃芪的性味功效以及運(yùn)用特點(diǎn)，探析在治療支擴(kuò)穩(wěn)定期中應(yīng)用黃芪的機(jī)理，豐富黃芪的應(yīng)用內(nèi)涵。

2 基于支擴(kuò)穩(wěn)定期病機(jī)重用黃芪的機(jī)理

2.1 肺脾受損，正氣虧虛

2.1.1 肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生 支擴(kuò)易遷延不愈，穩(wěn)定期以正氣虧虛、正虛邪戀為主要病機(jī)。隋代巢元方《諸病源候論·肺癰候》提到：“肺癰者,由風(fēng)寒傷于肺,其氣結(jié)聚所成也……其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”強(qiáng)調(diào)正虛是發(fā)病的重要內(nèi)因[13]。久病體虛,肺虛損及脾腎，脾虛失運(yùn)，津液不布，聚生痰濁; 腎氣虧虛，攝納失司，則見(jiàn)久咳。李東垣認(rèn)為：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也?！蹦覆〖白?，脾氣虛損可致肺臟虛弱。脾胃為氣血生化之源，為后天之本。脾胃失運(yùn)化，則水濕內(nèi)生，水濕聚集，則化生為痰?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，脾失于運(yùn)化，則不能輸布津液，水濕內(nèi)生，上注于肺，則壅塞氣道，肺氣不宣，進(jìn)一步損傷肺臟，此為支擴(kuò)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作的重要病機(jī)。支擴(kuò)穩(wěn)定期持續(xù)咯白黏痰，常伴見(jiàn)惡風(fēng)、畏寒、易感冒、胸悶、氣短、納差等癥，感染時(shí)痰色轉(zhuǎn)黃，可知其病理基礎(chǔ)是濕痰，為脾氣或氣陽(yáng)虛所致，而其“火、熱、燥”之病理和證候乃是一種標(biāo)證和兼證[14]。該病總屬肺虛為本，傷及脾腎，致氣虛痰瘀互結(jié)于氣道，故益氣為首要法則，且需貫穿于疾病治療的全過(guò)程，提高患者自身的抗病能力，輔以健脾，脾氣健旺，土金相生，正氣旺盛，肺氣充實(shí)，則邪不外感[15]。

2.1.2 補(bǔ)益肺氣，健脾化痰 黃芪，原名黃耆,味甘溫，性平?！侗静菥V目》云：“耆，長(zhǎng)也，黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，故名?！薄侗静菪戮帯吩疲骸皻獗《逗?，可升可降，陽(yáng)中之陽(yáng)也，無(wú)毒，專(zhuān)補(bǔ)氣。入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)?！崩顤|垣謂黃芪：“既補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實(shí)腠理，不令汗出，以益元?dú)舛a(bǔ)三焦?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述黃芪：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！薄端幮哉摗分刑岬近S芪：“治發(fā)背，內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰……”《湯液本草》稱(chēng)黃芪：“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，……又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也?！盅a(bǔ)腎臟元?dú)猓瑸槔锼?。是上中下?nèi)外三焦藥?！盵16]黃芪為健脾胃、益肺氣之要藥，脾胃得健運(yùn)，水濕得運(yùn)化，則從根本上切斷生痰之源，減少痰液的生成，肺氣充足，則可正常發(fā)揮宣發(fā)肅降之功能，可實(shí)衛(wèi)氣，減少咳嗽咳痰的發(fā)生。“痰”存在于支擴(kuò)幾乎所有病例中，急性加重期和穩(wěn)定期均能看到，臨床上痰濁壅阻、痰濕蘊(yùn)滯、痰熱膠著常是本病治療的難點(diǎn)之一，治痰必理脾胃，“善治痰者，惟能使之不生”，故以黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、黃精補(bǔ)脾胃以杜生痰之源[17]。支擴(kuò)常導(dǎo)致氣管管壁的破壞和炎性改變，包括軟骨、肌肉和彈性組織被破壞并被纖維組織代替[18]。在中醫(yī)中，脾主肌肉，重用黃芪補(bǔ)益脾胃，可以促進(jìn)支氣管管壁的修復(fù)，減少支氣管管壁的破壞。

2.2 瘀血尚存，肺絡(luò)阻滯

2.2.1 久病成瘀，瘀血內(nèi)存 經(jīng)治療后，病程進(jìn)入穩(wěn)定期，咳血雖止，但瘀血尚存。支擴(kuò)穩(wěn)定期仍有瘀血存在的主要原因有三方面：其一，脾氣虛弱，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，肺臟受損，不能發(fā)揮“朝百脈，主治節(jié)，助心行血”之生理功能，血液故瘀滯脈內(nèi)，甚至不循于經(jīng)，溢出脈外；其二，支擴(kuò)是一種慢性軀體疾病，常伴有焦慮和抑郁障礙[19]。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，甚至氣機(jī)逆亂，血隨肝氣上逆，發(fā)為咯血；其三，支擴(kuò)病程長(zhǎng)，疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，所謂“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。 久病入絡(luò)，必有瘀血內(nèi)存?，F(xiàn)代研究的血管病變理論、炎癥反應(yīng)理論及反復(fù)感染對(duì)支擴(kuò)的“瘀”有了科學(xué)微觀解釋?zhuān)瑑烧叨贾赋觥梆觥痹谥U(kuò)形成進(jìn)展中的重要作用[20]。綜上所述，故在穩(wěn)定期應(yīng)合理運(yùn)用活血化瘀之法，除瘀血之窠臼，化瘀生新。

2.2.2 活血化瘀，舒張肺絡(luò) 《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載黃芪：“味甘微溫，久癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。”《藥性賦》云：“其用有四，溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗。”又氣為血之帥，血為氣之母，支擴(kuò)穩(wěn)定期若脾氣充足，則可固攝血液，使之流利行于血脈之中，則除瘀滯之窠臼，瘀滯祛除，不至于熱壅肉腐，可減少咳嗽、咳膿痰、咳血癥狀的發(fā)作。血液充足，則可載氣、養(yǎng)氣，有利于穩(wěn)定期臟腑功能的恢復(fù)?！侗静莩缭诽峒埃骸包S芪助三焦出氣，以溫肌肉，故可治也。癰疽未潰，化血為膿，痛不可忍，黃芪補(bǔ)氣助陽(yáng)，陽(yáng)氣化血而排膿，膿排則痛止?！睆埍蒣21]又提出黃芪：“使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營(yíng)衛(wèi)氣血太和，自無(wú)瘀滯耳?！秉S芪本身具有“主癰疽，調(diào)和經(jīng)脈”之功效，在支擴(kuò)穩(wěn)定期可發(fā)揮阻斷“瘀血”這一關(guān)鍵病理產(chǎn)物的生成的一環(huán)。瘀血祛除，肺絡(luò)得以舒張，氣血運(yùn)行流利，才可正常發(fā)揮其“朝百脈，主治節(jié)”作用，有利于機(jī)體功能的整體恢復(fù)，預(yù)防支擴(kuò)急性加重。

2.3 陰火猶存，火氣延綿

2.3.1 氣火失衡，陰火內(nèi)生 “陰火”即為脾胃受損，元?dú)馓澨撍掳l(fā)熱。由于正邪相爭(zhēng)，正氣虛弱，遲遲不能勝邪，導(dǎo)致發(fā)熱纏綿不愈，甘溫除熱的實(shí)質(zhì)是用甘溫補(bǔ)氣之品治療氣虛外感發(fā)熱之人[22]。在支擴(kuò)急性加重期，常選用黃芩、黃連、石膏等苦寒之藥，以及抗生素的應(yīng)用，均可直接損傷脾胃。支擴(kuò)作為一種慢性反復(fù)發(fā)作的內(nèi)傷疾病，久病元?dú)馑ト酰瑒t陰火自生。即使在支擴(kuò)穩(wěn)定期，仍火氣延綿，譬如出現(xiàn)氣短乏力、自汗、盜汗、低熱、午后潮熱、心煩、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等癥狀。李東垣提出“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”理論?！盎鹋c元?dú)獠粌闪?，火盛則乘其土位，此所以病也” 。元?dú)獠蛔?，陰火?nèi)生，氣火關(guān)系失衡是支擴(kuò)形成的基本病機(jī)，亦是痰、瘀、火等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵[23]。支擴(kuò)穩(wěn)定期仍可出現(xiàn)少量痰中帶血之癥狀，其主要病機(jī)為陰火猶存，肺中燥熱?！秲?nèi)經(jīng)》又提到“勞者溫之，損者益之”，“實(shí)火宜清，虛火宜補(bǔ)”。支擴(kuò)急性發(fā)作期宜甘寒瀉火，穩(wěn)定期則宜甘溫除余熱。

2.3.2 瀉肺伏火，祛肺燥熱 李東垣認(rèn)為：“脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之?！睆?jiān)卦凇队盟幮姆ā分兄^黃芪：“補(bǔ)五臟諸虛不足，而瀉陰火、去虛熱?！庇痔岬健爸翁搫谧院梗a(bǔ)肺氣，入皮毛，瀉肺中火。如脈弦自汗，脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內(nèi)托陰證瘡瘍，必用之”[24]?！侗静輦湟分兄^黃芪：“溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱?！秉S芪可甘溫除熱，瀉肺中伏火，改善支擴(kuò)穩(wěn)定期患者低熱、自汗、心煩、乏力等癥狀。支擴(kuò)穩(wěn)定期屬于氣火關(guān)系相對(duì)平衡的狀態(tài)，尤應(yīng)抓住恢復(fù)期瀉臟腑陰火關(guān)鍵，以祛肺中燥熱。當(dāng)然，將黃芪與柴胡、升麻等辛甘發(fā)散之“風(fēng)藥”配伍，則療效更佳。此味薄之“風(fēng)藥”一來(lái)有引經(jīng)作用，將黃芪引于上焦，發(fā)揮其“補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵”作用；二來(lái)助黃芪升陽(yáng)散火，正所謂“火郁發(fā)之”，使用十分巧妙。

3 基于“通調(diào)肺絡(luò)”治則應(yīng)用黃芪治療支擴(kuò)穩(wěn)定期

3.1 “通調(diào)肺絡(luò)”治則與支擴(kuò)

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同Cole提出的感染—?dú)獾姥装Y—?dú)獾罁p害的“惡性循環(huán)”是支擴(kuò)的主要發(fā)病機(jī)制，反復(fù)發(fā)生氣道感染和炎癥造成支氣管和細(xì)支氣管管腔異常擴(kuò)張[25-26]。近年來(lái)的研究更加強(qiáng)調(diào)細(xì)菌定植與機(jī)體免疫力之間的關(guān)系，支氣管黏膜防御能力明顯下降，為細(xì)菌定植提供了理想的環(huán)境，當(dāng)細(xì)菌繁殖超過(guò)局部防御能力侵入組織，則可出現(xiàn)感染癥狀[27]。因此，增強(qiáng)免疫力，改善患者機(jī)體狀態(tài)是治療支擴(kuò)穩(wěn)定期的根本所在。苗青[28]將機(jī)體免疫力與定植菌之間的關(guān)系比喻為人體元?dú)馀c內(nèi)生陰火之間的關(guān)系。外淫內(nèi)傷損耗元?dú)?，元?dú)獠蛔悖瑹o(wú)力制約陰火，陰火獨(dú)盛于肺，則損耗肺氣，傷諸肺形，至此痰、熱、瘀毒貫穿支擴(kuò)發(fā)病始終，病邪膠著難祛，肺失宣降，則咳嗽、咳痰反復(fù)?！巴ㄕ{(diào)肺絡(luò)”治則中“通”即疏通，“調(diào)”即調(diào)養(yǎng)、調(diào)補(bǔ)?；?、祛濕、行氣、活血、利水等皆為通法，健脾補(bǔ)肺、疏肝理氣等可謂調(diào)法。治療支擴(kuò)穩(wěn)定期皆未離“通調(diào)肺絡(luò)”之綱要，使痰、熱、瘀毒之邪有出路，肺得調(diào)養(yǎng)，氣血調(diào)暢，恢復(fù)宣降功能，可預(yù)防支擴(kuò)急性加重。

3.2 以“通調(diào)肺絡(luò)”治則應(yīng)用黃芪治療支擴(kuò)

痰、熱、瘀毒深伏于肺，故使邪去令肺絡(luò)通調(diào)，氣血和暢是關(guān)鍵所在。以“通調(diào)肺絡(luò)”為治則應(yīng)用黃芪治療支擴(kuò)期，可以提高治療效果。武維屏[29]提到治療支擴(kuò)穩(wěn)定期分痰火內(nèi)伏候、痰瘀伏肺候、正虛邪戀候，強(qiáng)調(diào)黃芪適用于痰瘀伏肺候、正虛邪戀候，認(rèn)為黃芪既益氣活血，又助托毒排膿，黃芪與連翹相配伍更有助于正虛邪戀證候的恢復(fù)?；?、活血謂之通法，筆者認(rèn)為此時(shí)運(yùn)用黃芪既含調(diào)補(bǔ)之法，又使邪氣得出路，使痰、熱、瘀毒生成減少，通達(dá)肺絡(luò)。王會(huì)仍教授常用黃芪配山藥補(bǔ)益肺氣，以治其本，前者甘微溫，功可益肺固表、補(bǔ)脾升陽(yáng)、利水消腫；后者甘平，長(zhǎng)于補(bǔ)肺脾腎之氣陰；二者相合，強(qiáng)化補(bǔ)益肺脾腎之氣陰，且藥力不會(huì)過(guò)猛[30]。黃芪質(zhì)偏升提，山藥質(zhì)偏收斂，一陰一陽(yáng)結(jié)合，在調(diào)補(bǔ)肺臟的同時(shí)，又調(diào)理肺氣。若病久咳痰色黃，膠結(jié)成塊，咳吐不爽，仍用清肺化痰之法，往往難收良效。中醫(yī)辨證屬痰滯郁肺，氣虛無(wú)力推送，所謂氣虛老痰之癥，可治以益氣補(bǔ)虛，托毒排痰為法，運(yùn)用黃芪配伍茯苓、白術(shù)、甘草健運(yùn)脾胃，白芥子利氣豁痰，梔子清郁熱毒邪兼制約前藥之燥[31]。苗青[23]提出治療支擴(kuò)穩(wěn)定期患者陰火之勢(shì)較強(qiáng)，熱邪癥狀較重時(shí)，可選用苦寒之品清火熱，但苦寒清熱之品不可單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與黃芪、人參等補(bǔ)脾益氣之品聯(lián)合使用。李東垣謂“勞者溫之，損者溫之” ?？嗪窊p脾土肺金，使痰、熱、瘀毒滯留于肺內(nèi)。由此可見(jiàn)，“調(diào)補(bǔ)肺臟，通達(dá)肺絡(luò)”是治療支擴(kuò)穩(wěn)定期的關(guān)鍵治法，也應(yīng)結(jié)合藥物氣味，仔細(xì)思辨，合理運(yùn)用。而黃芪這味藥物恰當(dāng)運(yùn)用，可既抓住固本培元的本質(zhì)，又延伸至驅(qū)除痰、熱、瘀毒等外邪的層面，與其他藥物合理配伍能減少邪氣生成，通達(dá)肺絡(luò)。達(dá)到既調(diào)養(yǎng)肺臟，又清痰、熱、瘀毒等邪氣的目的。

4 小結(jié)

元?dú)馐軗p，正氣虧虛，陰火亢盛是支擴(kuò)穩(wěn)定期的核心病機(jī)，亦是支擴(kuò)遷延不愈的關(guān)鍵原因。支擴(kuò)穩(wěn)定期患者體內(nèi)存在氣滯、痰阻、血瘀和肺脾氣虛四大病理因素，處于“已病未發(fā)”狀態(tài)[32]。痰、熱、瘀毒既是肺臟失調(diào)的病理產(chǎn)物，又膠著蓄積于肺，進(jìn)一步加重肺臟損害，引起支擴(kuò)反復(fù)急性發(fā)作，形成惡性循環(huán)。因此，使停留于肺的病理產(chǎn)物痰、熱、瘀毒等邪氣有出路，以“通調(diào)肺絡(luò)”為治則，調(diào)養(yǎng)肺臟，通達(dá)肺絡(luò)是治療支擴(kuò)穩(wěn)定期的關(guān)鍵，這或許是很多人所忽視的。筆者認(rèn)為在治療支擴(kuò)穩(wěn)定期的方藥運(yùn)用上，黃芪健脾以化痰，調(diào)脈以化瘀，甘溫以除熱，既切斷痰、熱、瘀毒的生成之源，又使邪氣有出路，標(biāo)本兼治，與其他藥物合理配伍能相輔相成，從而提高整方療效?，F(xiàn)代病理學(xué)機(jī)制認(rèn)為，氧化應(yīng)激在支擴(kuò)的病理生理中起著重要作用[33]。而有藥理學(xué)研究表明，中藥黃芪是強(qiáng)大的潛在外源性抗氧化劑，黃芪多糖對(duì)氧自由基有較強(qiáng)的清除能力，可保護(hù)機(jī)體組織免受氧化應(yīng)激損傷[34]。如中成藥制劑黃芪注射液可運(yùn)用于慢性阻塞性肺病、肺癌、急性肺損傷等肺系疾病的治療[35-37]，且取得良好效果，卻較少見(jiàn)到將其運(yùn)用于支擴(kuò)治療的相關(guān)臨床研究。因此，如何應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和手段，發(fā)掘黃芪在支擴(kuò)治療中的功效及內(nèi)在機(jī)制，可能是需要進(jìn)一步思考的問(wèn)題。筆者僅拋磚引玉，拓寬在治療支擴(kuò)期臨證用藥的思路，在治療上仍應(yīng)四診合參，審證求機(jī)，靈活辨用以取得最大療效。