魏星，鄭蘭，游德紅，雷宇，何雨露，余娟，徐革

郫都區(qū)人民醫(yī)院檢驗科1、婦產(chǎn)科2，四川 成都 611730

2019年12月自湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)到3月7日24時，由國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站通報的數(shù)據(jù)顯示[1]，31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，現(xiàn)有確診病例20 533例(其中重癥病例5 264例)，累計治愈出院病例57 065例，累計死亡病例3 097例，累計報告確診病例80 695例，現(xiàn)有疑似病例458例。累計追蹤到密切接觸者674 038人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者23 074人。世界衛(wèi)生組織已將此次新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)。與此同時，國際病毒分類委員會聲明，將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)[2]。目前，我國COVID-19防控正處于最后的攻堅階段,新型冠狀病毒定點收治醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員處于此次抗擊疫情的最前沿，是SARS-CoV-2感染的高危人群，他們的個人防護和職業(yè)暴露風(fēng)險備受關(guān)注[3-4]。與此同時，不可忽視的是檢驗科技師也密切參與COVID-19患者的樣本檢測中，不可避免接觸含病毒的樣本，尤其是COVID-19樣本核酸的檢測，存在高度職業(yè)暴露的風(fēng)險，也需要檢驗科工作人員引起足夠的重視。本文通過對定點醫(yī)院檢驗科工作人員COVID-19感染職業(yè)暴露的危險因素進行綜合分析，并提出合理的應(yīng)對措施，以期減少檢驗技師職業(yè)暴露的風(fēng)險。

1 定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中發(fā)揮了巨大的作用，同時也付出了慘痛的代價。研究顯示[4]，至2月16日24時為止，全國累計報告醫(yī)務(wù)人員確診病例3 084例，占全國確診病例的4.37%。其中湖北省醫(yī)務(wù)人員占了全國醫(yī)務(wù)人員感染的90%。定點醫(yī)院檢驗科技師除了對日常普通患者生物樣本進行檢測之外，還要對COVID-19感染患者的樣本進行必要的檢驗以輔助臨床診斷。新冠肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病并按照甲類傳染病進行防治[5]。其主要傳播途徑[6]包括呼吸道飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播。實驗室檢驗涉及到檢測含有SARS-CoV-2病毒的樣本以及含有病毒的氣溶膠的產(chǎn)生，存在潛在感染檢驗人員的風(fēng)險，醫(yī)院檢驗科工作過程中，雖然對各環(huán)節(jié)嚴(yán)格規(guī)范控制，但影響因素較多，受實驗室環(huán)境、人員穿戴防護、實驗室生物安全管理等多方面的因素影響，可能會導(dǎo)致檢驗人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

2 檢驗技師職業(yè)暴露危險因素

2.1 環(huán)境因素 SARS-CoV-2病毒存在于痰液、咽拭子、分泌物、灌洗液、血液、尿液、糞便等，此外血液樣本離心、拔蓋過程中產(chǎn)生氣溶膠也可能含有病毒。作為收治新型冠狀病毒感染肺炎患者定點醫(yī)院，檢驗科技師在檢測患者標(biāo)本時，不可避免的會接觸含病毒的樣本，導(dǎo)致工作人員發(fā)生職業(yè)暴露。生物安全柜作為防護因感染性標(biāo)本濺出產(chǎn)生氣溶膠的主要裝置，在病毒檢測中起重要保護作用，如果缺少生物安全柜或生物安全柜使用不合理、清潔維護不當(dāng)也可能產(chǎn)生職業(yè)暴露[7]。還有，感染患者標(biāo)本檢測完成后不及時處理或保存處理不當(dāng)，也容易引發(fā)病毒感染，危害檢驗工作人員。

2.2 個人因素 雖然自2003年SARS暴發(fā)以后，檢驗科工作人員對生物安全和個人防護意識有了很大的提高[8]，但是仍然有許多檢驗人員對醫(yī)院感染認(rèn)識不足，自我保護意識較差。有部分檢驗人員認(rèn)為實驗室工作不直接接觸感染患者，相對于臨床一線醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19的風(fēng)險小，因此工作過程中缺乏生物安全意識，沒有嚴(yán)格遵守檢驗操作規(guī)程和實驗室生物安全制度，參加相關(guān)的生物安全培訓(xùn)(如感染標(biāo)本溢灑處理、職業(yè)暴露處理流程、防護服穿戴等)較少，導(dǎo)致COVID-19疫情發(fā)生后，不能及時采取正確有效應(yīng)對措施，容易產(chǎn)生職業(yè)暴露。

2.3 管理因素 缺乏預(yù)防高致病性病原菌感染的安全管理措施和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，包括檢驗科實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序，檢驗人員培訓(xùn)制度，高致病性病原菌、毒株管理制度，實驗室消毒清潔制度，標(biāo)本接收、運輸、銷毀制度，外來人員進出登記制度，醫(yī)療廢棄物處理制度等[9]相關(guān)制度不完善或者落實不到位。

3 COVID-19職業(yè)暴露的預(yù)防措施

3.1 制定COVID-19感染患者樣本檢驗流程 COVID-19感染患者的樣本不同于普通患者的樣本，在樣本的采集、運送、檢測及處理過程中，必須保證在安全的條件下進行。(1)標(biāo)本的采集與運送：標(biāo)本采集應(yīng)由專職的感染科護士或者醫(yī)生來操作，防護等級為三級，操作過程中注意手衛(wèi)生。尤其應(yīng)該重視SARS-CoV-2核酸檢測標(biāo)本[10](包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻腔分泌物、痰液、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等)的采集，應(yīng)嚴(yán)格按照《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南》[11]要求進行。標(biāo)本轉(zhuǎn)運人員為二級生物安全防護[11]，采集標(biāo)本后用75%乙醇噴灑標(biāo)本采集管外部，放入專用兩層一次性密封袋，75%乙醇消毒后放入轉(zhuǎn)運箱(有生物安全標(biāo)識)，消毒并及時送檢，轉(zhuǎn)運工作要在2 h內(nèi)完成。(2)標(biāo)本的接收：檢驗科指定專人接收COVID-19感染患者標(biāo)本，接收人員二級生物安全防護，標(biāo)本進行雙簽收后，接收人員用75%乙醇對轉(zhuǎn)運箱外部進行消毒，靜置3～5 min后，小心打開轉(zhuǎn)運箱后再次對箱子內(nèi)部及密封袋消毒，仔細(xì)檢查標(biāo)本運送過程中有無泄漏并核對患者信息，然后對標(biāo)本進行檢測。標(biāo)本采集，轉(zhuǎn)運，交接各個環(huán)節(jié)做好相關(guān)記錄，以確保生物安全。(3)標(biāo)本前處理：標(biāo)本的前處理[8]：標(biāo)本處理原則上應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進行,血液標(biāo)本離心使用專用的離心機。(4)標(biāo)本的檢測：標(biāo)本盡量集中在指定區(qū)域,由指派的檢驗技師進行檢測。檢測過程中，如血常規(guī)標(biāo)本、凝血標(biāo)本等可不開蓋上機檢測，盡量避免血液標(biāo)本開蓋產(chǎn)生的氣溶膠。微生物標(biāo)本的檢測在微生物室的生物安全柜中進行，采用三級生物安全防護。核酸檢測在分子實驗室中進行，檢測人員三級生物安全防護，嚴(yán)格按照PCR實驗室單一流向進行實驗，實驗過程中可能會有高濃度氣溶膠的產(chǎn)生，因此要避免劇烈走動，減少內(nèi)外氣體流動，防止帶入氣溶膠附著在衣物、皮膚上。檢測完畢后,對標(biāo)本、儀器、環(huán)境進行消毒。(5)標(biāo)本的滅菌：標(biāo)本檢測結(jié)束后，將標(biāo)本放入三層黃色醫(yī)療垃圾袋中封存高壓滅菌，做好相關(guān)記錄。科學(xué)的標(biāo)本檢驗流程可很好的避免檢驗人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2 加強檢驗科技師的培訓(xùn) COVID-19的暴發(fā)流行使用大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不能及時采取有效的應(yīng)對措施，這極大的增加了感染SARS-CoV-2的風(fēng)險。作為檢驗科技師，應(yīng)該加強相關(guān)知識技能的培訓(xùn)。(1)防護用品穿戴培訓(xùn)：工作中工作服、口罩、帽子等穿戴整齊，無菌操作正確規(guī)范，處理COVID-19感染患者標(biāo)本時按照三級防護進行，防護服的穿戴必須熟練正確。(2)正確洗手的培訓(xùn)：重視并掌握7步洗手法，第一步(內(nèi))：流水濕潤雙手，涂抹洗手液，掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步(外)：手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步(夾)：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步(弓)：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第五步(大)：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第六步(立)：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第七步(腕)：揉搓手腕、手臂，雙手交換進行，揉搓洗手液的時間不少于15 s，整個洗手過程40～60 s。有研究顯示[12]正確的洗手方式能很大程度上減少醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的發(fā)生。(3)職業(yè)暴露防范相關(guān)培訓(xùn)知識：重點應(yīng)該包括COVID-19感染患者標(biāo)本溢灑的處理、醫(yī)療廢棄物的消毒滅菌流程、職業(yè)暴露后的處置流程等。(4)相關(guān)規(guī)章制度的培訓(xùn)：應(yīng)集中學(xué)習(xí)國家政府出臺的針對此次COVID-19感染的相關(guān)文件，包括《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎防控方案》現(xiàn)狀已經(jīng)出到第五版，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[13]目前已是第七版，《中華人民共和國傳染病防治法》、《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南》[11]、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[14]、《新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測專家共識》[10]、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等相關(guān)規(guī)定。

3.3 實驗室環(huán)境消毒 實驗室中存在大量具有潛在感染特性的病毒細(xì)菌，特別在新型冠狀病毒流行時期，嚴(yán)格的清潔消毒十分必要。通常實驗室衛(wèi)生由清潔人員負(fù)責(zé)，考慮到清潔人員素質(zhì)參差不齊、文化水平不高，相關(guān)生物安全知識缺乏而且個人防護意識淡漠，在日常工作期間容易出差錯[15-16]，如果COVID-19疫情期間實驗室清潔消毒不到位，容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以應(yīng)該特別重視。實驗室環(huán)境清潔消毒包括[17-18]：(1)空氣清潔消毒，應(yīng)保證實驗室自然通風(fēng)，室內(nèi)外空氣流通。對分子診斷室、病原微生物室在室內(nèi)無人時使用紫外線燈照射消毒，每次照射不小于1 h，每天2次。生化室、臨檢室、免疫實驗室配空氣消毒機，每天至少消毒一次，消毒時間不低于1 h。(2)物體表面、地面的清潔和消毒，實驗室所有的物體表面、地面都應(yīng)當(dāng)進行清潔。實驗室每天應(yīng)使用大于500 mg/L的含氯消毒劑擦拭臺面、地面和物體表面，每天至少2次。生物安全柜內(nèi)使用75%酒精進行擦拭，對所有的門把手、辦公電話、工作電腦鼠標(biāo)、鍵盤等經(jīng)常接觸的公共設(shè)施使用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒，2次/d。相關(guān)的清潔消毒工作做好記錄。

3.4 完善定點醫(yī)院檢驗科相關(guān)管理制度 參照第2點建議中的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院和檢驗科應(yīng)結(jié)合自身實際情況制定完善相應(yīng)的管理制度、操作規(guī)范和崗位職責(zé)。加強對應(yīng)急預(yù)案的演練和突發(fā)事件應(yīng)急處理的考核，完善職業(yè)暴露上報流程和處理機制等。檢驗科科主任應(yīng)重視實驗室的合理分區(qū)，做好明顯的標(biāo)識。實驗室工作人員有進出實驗室的制度，外來人員進出實驗室應(yīng)登記并作好防護。實驗室對COVID-19感染患者標(biāo)本單獨的保存、滅菌制度，按標(biāo)準(zhǔn)落實好各項生物安全防護措施。院感科應(yīng)加強對檢驗科實驗室生物安全的監(jiān)管，相關(guān)職能管理部門應(yīng)加強監(jiān)督檢查和建立考核機制。完善的管理制度是保障檢驗科工作人員工作安全和降低職業(yè)暴露風(fēng)險的有效措施。

4 小結(jié)

COVID-19疫情期間，定點醫(yī)院檢驗科作為直接參與COVID-19感染患者診療的重點科室，檢驗技師有必要做好個人防護，加強相關(guān)知識技能培訓(xùn)，按照醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定進行安全檢測操作，最大程度上避免職業(yè)暴露的發(fā)生。