朱曉菊，何小俊

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060）

腦卒中失語癥是指因腦損傷所引起的聽、說、讀、寫多方面的獲得性溝通障礙[1]。約30%的腦卒中病人會(huì)并發(fā)失語癥[2]，是腦卒中嚴(yán)重的后遺癥之一。目前，針對(duì)失語癥病人，臨床主要采用常規(guī)的言語康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療[3]。研究證明，在腦卒中后12 個(gè)月內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練會(huì)促進(jìn)病人語言功能恢復(fù)[4]。然而單純的言語康復(fù)訓(xùn)練雖有一定效果，但因形式單一、顯效緩慢等，易使病人產(chǎn)生抵觸心理，從而引起神經(jīng)、循環(huán)、免疫等多個(gè)系統(tǒng)疾病[3]。而音樂療法（music therapy）則是通過音樂，讓病人參與到唱歌、樂器演奏或者音樂欣賞中，因其節(jié)律性強(qiáng)、易合唱等優(yōu)點(diǎn)而被應(yīng)用到失語癥的治療中[5]。然而，該療法能否在臨床實(shí)現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究，鑒于此，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，分析總結(jié)相關(guān)研究結(jié)果，形成如下綜述。

1 音樂療法相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 音樂療法的起源 音樂療法是指當(dāng)個(gè)體處于患病狀態(tài)時(shí)，通過合理利用音樂，對(duì)病人的身心產(chǎn)生積極作用的治療手段[6]。這個(gè)定義涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的生理?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)等多方面的內(nèi)容。音樂療法起源于我國古老的祭祀禮樂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中載有“天有五音：商角羽徵宮；地有五行：金木水火土；人有五臟：肺肝腎心脾”，“五臟之象，可以類推；而五臟相音，可以意識(shí)”，這表明五音與五臟之間存在著聯(lián)系，假如各臟器發(fā)生病變，則發(fā)聲也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的音階改變，即“商通肺、角通肝、羽通腎、徵通心、宮通脾”[7]。但是，真正意義上的音樂療法起源于20 世紀(jì)40年代的美國醫(yī)院，主要應(yīng)用于部隊(duì)醫(yī)院傷病員的康復(fù)治療。1950年，美國的音樂治療學(xué)成為一門獨(dú)立學(xué)科，并成立了國際音樂療法協(xié)會(huì)（National Association of Music Therapy,NAMT）。1974年，世界音樂治療聯(lián)合會(huì)在美國成立。美國是目前音樂療法發(fā)展最先進(jìn)、最全面的國家之一，至今保持著全世界最先進(jìn)的水準(zhǔn)，而且美國音樂治療協(xié)會(huì)（American Music Therapy Association,AMTA）近10年來不斷增設(shè)音樂治療的高級(jí)課程，例如開設(shè)了本科、碩士、博士等教育，形成了系統(tǒng)化體系[6]。到目前為止，音樂療法已成為一種公認(rèn)有效的物理治療方法在全球通用，而且歐美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院、健康康復(fù)中心以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中都開設(shè)了獨(dú)立的音樂診療室[8]。

1.2 音樂療法的作用機(jī)制 音樂療法主要是通過音樂的節(jié)奏感、旋律性等加強(qiáng)病人對(duì)聲音的感知，通過歌詞曲譜改善病人的語言理解能力，控制發(fā)音、呼吸、節(jié)奏、說話的頻率和發(fā)音的清晰度等[9]。

根據(jù)大腦的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，大腦的不同半球?qū)τ谝魳酚兄煌墓芸刈饔?，左腦負(fù)責(zé)認(rèn)識(shí)歌詞和辨別節(jié)奏，而右腦則是處理旋律及曲調(diào)吟唱[10]。音樂療法主要是對(duì)大腦皮層右側(cè)顳葉的音樂活動(dòng)中樞，下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生刺激，通過對(duì)人體感知覺、運(yùn)動(dòng)覺、情緒情感的影響，達(dá)到治療目的[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的大腦在受損情況下存在“左病右取”的代償情況，即當(dāng)左半球語言區(qū)域受損時(shí)，通過音樂演唱可以改善全腦血流量，使完好無損的右半球發(fā)揮代償作用，從而在一定程度上刺激左半球受損的語言功能，逐步實(shí)現(xiàn)左半球語言功能的恢復(fù)[12]。

有研究表明，當(dāng)音樂通過聽覺器官傳遞到大腦時(shí)，能促進(jìn)人體分泌乙酰膽堿、多巴胺、內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)，使呼吸減慢，心率、血壓下降，降低血中腎上腺素含量，改善人體生理狀態(tài)，從而對(duì)生理或心理長期緊張所導(dǎo)致的疾病起到預(yù)防和治療的作用[13]。

2 音樂療法干預(yù)方式

2.1 主動(dòng)性音樂治療 病人在治療師的引導(dǎo)下，可以通過初步的身體擺動(dòng)迎合旋律，發(fā)展后逐漸跟著節(jié)拍進(jìn)行哼唱，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行緩慢訓(xùn)練。也可以通過病人熟悉的樂器進(jìn)行語言功能的激發(fā)。在這個(gè)過程中，治療師成為不可替代的角色，對(duì)于病人病情的評(píng)估、病人對(duì)樂曲的細(xì)微反應(yīng)、樂曲治療效果的把控都是下一步治療的基礎(chǔ)，治療師合理有效的引導(dǎo)，能夠?qū)崿F(xiàn)病人參與度的最大化、治療效果的最大化，從而使身體的各部分功能處于良好的協(xié)調(diào)狀態(tài)，達(dá)到治療效果[14]。

2.2 被動(dòng)性音樂治療 病人處于從屬地位，以聽為主，而治療的核心在于如何選取適合病人的音樂?？祻?fù)師可以根據(jù)病人的喜好、從業(yè)經(jīng)歷、日常興趣等選擇合適的樂曲，病人通過聆聽音樂、感受旋律、節(jié)奏等，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于放松狀態(tài)，從而改善病人的焦慮、緊張狀態(tài)[15]。這種治療方法更多強(qiáng)調(diào)的是病人的參與，因此并不需要治療師全程參與[12]。

2.3 綜合性音樂治療 是指將音樂療法與物理療法進(jìn)行綜合，是目前我國較為常用的一種康復(fù)方法。主要有音樂磁療法、音樂電療法、音樂針灸療法、音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練法、音樂療法配合暗示療法等。而國外比較常用的則是音樂游戲療法和音樂喜劇療法[16]。

3 在失語癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀

音樂療法是一種運(yùn)用心理學(xué)、美學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科理論進(jìn)行疾病治療或保健的新型方法。音樂刺激能影響大腦中某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，通過改善大腦皮層功能，從而實(shí)現(xiàn)語言功能的恢復(fù)[9]。音樂對(duì)失語癥的治療，一方面主要是通過曲調(diào)加強(qiáng)病人對(duì)于聲音的體驗(yàn)，以及通過歌詞增強(qiáng)病人的語言理解能力。林正坤等[17]發(fā)現(xiàn)旋律語調(diào)療法（MIT）能促進(jìn)非流暢性失語癥病人的語言和表達(dá)流暢性，并且在不同康復(fù)階段選擇合適的音樂和治療方法對(duì)康復(fù)效果有著顯著的影響。錢紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組相比不僅在言語表達(dá)方面改善明顯，在聽理解、閱讀方面亦有更明顯的效果。Tomaino[19]的研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，音樂組在提高病人依從性的同時(shí)，能顯著改善言語功能，證明音樂療法在促進(jìn)言語康復(fù)方面確有無可替代的作用。另一方面，唱歌可以激發(fā)未受損傷的大腦右半球來促進(jìn)受損的大腦左半球的語言功能的恢復(fù)。馮木蘭等[20]發(fā)現(xiàn)音樂療法聯(lián)合暗示療法能加快病人受損大腦區(qū)域動(dòng)脈的平均血流速度，改善病人神經(jīng)功能的缺損情況，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)及語言的康復(fù)有顯著作用。而目前，音樂療法在臨床應(yīng)用過程中，并不是單獨(dú)使用，而是與其他言語康復(fù)方法相結(jié)合。研究證實(shí)，音樂療法與其他方法結(jié)合能顯著改善病人的語言功能[21]。費(fèi)英俊等[22]研究顯示，實(shí)驗(yàn)組給予音樂療法與語言訓(xùn)練，對(duì)照組給予單純語言訓(xùn)練，治療后較治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組AQ 值都有顯著增長(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。Lim 等[21]的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。這表明音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練的治療效果優(yōu)于單純語言訓(xùn)練。此外，趙艷玲等[23]通過音樂節(jié)拍器與常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練相結(jié)合，在訓(xùn)練3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病人的發(fā)音清晰度提高，構(gòu)音器官的肌肉力量明顯改善。而余瑾等[24]證實(shí)了通過音樂治療能調(diào)整呼吸的頻率及深度、提高舌的靈活性、改善說話速度，從而治療構(gòu)音障礙。

4 音樂療法應(yīng)用的局限性

音樂療法作為新興交叉學(xué)科已應(yīng)用到諸多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[25]。但是，與國外相比，我國音樂療法仍處于起步階段，無論是在理論基礎(chǔ)還是方法技術(shù)方面，均存在著一定的不足。

4.1 樂曲選擇方面 與發(fā)達(dá)國家相比，我國缺乏有關(guān)音樂療法理論和實(shí)踐的完整理論體系。人群文化背景的多層次、職業(yè)經(jīng)歷多樣化、生長環(huán)境的多變性等，使不同的病人對(duì)音樂存在著不同的領(lǐng)悟與感觸。即便是同一首歌，同一個(gè)病人在不同的背景、不同年齡階段、不同的情境下，其治療效果大不相同。心理學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)于音樂的感受能力受自身職業(yè)、個(gè)人喜好及父母職業(yè)等多種因素的影響[26]。因此，建立本土化的音樂療法理論體系已迫在眉睫。

4.2 方法應(yīng)用方面 音樂介入心理治療等音樂療法在我國的應(yīng)用尚處于初級(jí)階段。目前臨床上實(shí)施的音樂療法都是從實(shí)踐中摸索出來的，缺乏規(guī)范及系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，無法客觀合理地制定個(gè)體化、專業(yè)化的音樂治療方案；并且臨床進(jìn)行音樂治療者并未進(jìn)行過正規(guī)培訓(xùn)，在操作過程中會(huì)存在一些操作不當(dāng)?shù)男袨?，在篩選研究對(duì)象、選擇音樂種類、規(guī)范治療時(shí)間及觀察指標(biāo)等方面仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，有待提高和繼續(xù)探索[16]。

4.3 適用人群方面 隨著社會(huì)的發(fā)展和人民需求的不斷提高，具有推廣意義的音樂療法不能單單用于病人，而是應(yīng)該作為一種常規(guī)的預(yù)防保健手段，更多地惠及普通群眾，比如大學(xué)生、上班族等群體，以緩解上述人群心理疾病高發(fā)的局面[8]。

5 音樂療法的未來發(fā)展性

音樂療法作為一種新型治療手段，具有安全性高、操作簡便、易于推廣等特點(diǎn)。它是以音樂活動(dòng)作為媒介，進(jìn)而改善個(gè)體身心健康[27]，作為一種新型、有效的治療手段已應(yīng)用于精神類疾病治療中，并顯示出良好的療效[28]。但是，目前臨床中關(guān)于音樂治療的療效來源于實(shí)踐，缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，理論基礎(chǔ)非常薄弱。一方面，音樂療法在臨床中的應(yīng)用缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，比如音樂曲目的選擇、播放時(shí)間的長短、介入的時(shí)機(jī)以及干預(yù)療程等。而且，目前對(duì)于音樂療法臨床應(yīng)用治療效果的評(píng)價(jià)，多數(shù)集中于實(shí)驗(yàn)前后臨床癥狀的改善幅度、評(píng)估量表分值變化情況等主觀指標(biāo)，而缺乏客觀指標(biāo)，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏說服力[29]。想要改善上述局面，需要通過更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去研究音樂療法在失語癥病人中的語言功能康復(fù)效果[30]。另一方面，音樂療法在實(shí)現(xiàn)大眾化的同時(shí)也應(yīng)兼顧個(gè)體化成為目前臨床應(yīng)用的一大焦點(diǎn)。如何制定出既為廣大病人人群普遍接受且行之有效的治療方案，在此基礎(chǔ)上又能考慮到病人的年齡、職業(yè)、宗教信仰、文化程度和性格偏好等因素，仍然需要進(jìn)一步的大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。針對(duì)于此，首先，政府可以通過出臺(tái)相關(guān)政策、官方的學(xué)術(shù)年會(huì)、官方學(xué)術(shù)論壇等，也可以通過醫(yī)院，運(yùn)用紙質(zhì)或者多媒體的方式，開設(shè)知識(shí)專欄、舉辦相關(guān)講座以及音樂沙龍等，提高音樂療法的社會(huì)關(guān)注度和大眾了解度。其次，各大院校開設(shè)相關(guān)課程，完善教育體系，通過培養(yǎng)高學(xué)歷的專業(yè)人才，運(yùn)用所學(xué)理論，結(jié)合病人的病情、文化、宗教信仰等給予人性化、個(gè)體化的治療。再次，通過大規(guī)模的人群樣本研究，制定出符合中國人群的專業(yè)性評(píng)定量表，不斷地摸索、實(shí)踐和完善，確保制定出的量表能真實(shí)有效地評(píng)價(jià)治療效果。隨著醫(yī)療教育的普及、人文關(guān)懷的不斷深入，音樂療法作為一門醫(yī)學(xué)藝術(shù)性療法將不斷地得到完善，發(fā)揮更大的作用，從而促進(jìn)人類健康。