李緣婷 郭東群 田瑩 楊繼娟 劉夢林

基于證據(jù)的實踐已經(jīng)得到全世界的關(guān)注[1]，美國國家醫(yī)學(xué)院的循證醫(yī)學(xué)圓桌會議建議，到2020年，90%的臨床決策應(yīng)該以證據(jù)為基礎(chǔ)[2]。護(hù)士和助產(chǎn)士占全球醫(yī)療保健人員的近一半[3]，護(hù)理是很多國家醫(yī)療保健人員中最大的一部分。與大多數(shù)的健康相關(guān)性職業(yè)一樣，護(hù)理正在從傳統(tǒng)的基于直覺的范式轉(zhuǎn)向基于證據(jù)的護(hù)理實踐[4]。然而研究表明，護(hù)士更愿意接受同事的信息，而不是使用互聯(lián)網(wǎng)或護(hù)理數(shù)據(jù)庫尋找基于當(dāng)前研究實踐的證據(jù)，而且大多數(shù)人只依賴于他們在護(hù)理教育和經(jīng)驗中學(xué)到的知識[5-6]。研究證據(jù)的實施在護(hù)理實踐中一直存在挑戰(zhàn)，我們需要更多關(guān)于如何將研究轉(zhuǎn)化為日常健康和護(hù)理的知識[7-8]?，F(xiàn)將循證護(hù)理的相關(guān)定義、特征、護(hù)理實踐中的阻礙因素及其在臨床實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 循證護(hù)理理論的相關(guān)定義

1.1 循證實踐(EBP) EBP既是一種目標(biāo)，也是一種方法，要求有關(guān)醫(yī)療保健的決策應(yīng)基于可獲取的、現(xiàn)有的、有效的、相關(guān)的證據(jù)。其被定義為盡職盡責(zé)、明確、明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)來決定個體患者的醫(yī)療，意味著將臨床專業(yè)知識與系統(tǒng)研究中最好的外部臨床證據(jù)相結(jié)合[9]，這些證據(jù)可以從系統(tǒng)評價、薈萃分析或精心設(shè)計的臨床實驗中獲得。EBP的主要特征是依賴并明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)，臨床專業(yè)知識和個體患者的需求與偏好[1]。EBP的概念包含并建立在臨床專業(yè)知識、疾病機(jī)制和病理生理學(xué)知識的基礎(chǔ)上，它認(rèn)識到醫(yī)療保健是個性化的、動態(tài)的并且涉及不確定性和各種可能性。

1.2 循證護(hù)理(EBN) EBP是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[10]。EBN強(qiáng)調(diào)將最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者價值觀相結(jié)合，并指出個體護(hù)士在做出臨床決策時應(yīng)具備檢索、評估和使用研究證據(jù)的知識與技能[11]。

1.3 循證護(hù)理實踐(EBNP) 有學(xué)者提出EBNP的操作性定義，他們認(rèn)為，EBNP應(yīng)聚焦于患者的需求并提供優(yōu)質(zhì)照護(hù)，即在對患者實施護(hù)理過程中結(jié)合現(xiàn)有最佳證據(jù)及個人經(jīng)驗，并在最大程度上考慮患者需求[12]。EBNP在臨床實踐中的成功整合包括5個基本過程：提出臨床實踐需要解決的問題；檢索和發(fā)現(xiàn)解決問題的證據(jù)；評估和綜合證據(jù)；整合具有個人臨床專業(yè)知識、患者偏好和當(dāng)?shù)乇尘暗淖C據(jù)；評估決策、干預(yù)措施和實踐變化的有效性[13]。這些過程要求護(hù)士具備足夠的知識和技能，并且以積極的態(tài)度整合護(hù)理實踐環(huán)境中的最佳證據(jù)。

許多組織、機(jī)構(gòu)和政府都倡導(dǎo)將EBP/EBN作為高質(zhì)量醫(yī)療和改善患者預(yù)后的方法。使用EBP/EBN的理由包括知情和受過教育公眾的增長；信息爆炸和信息技術(shù)的相應(yīng)改進(jìn)；服務(wù)領(lǐng)域控制成本和提高生產(chǎn)力的需求；科研界的規(guī)模和能力的增長，以及對政府審查和問責(zé)制的日益重視[14-15]。

2 循證護(hù)理實踐的阻礙因素

2.1 與個人相關(guān)的障礙 與個人相關(guān)的障礙主要來自于缺乏使用計算機(jī)的能力和英語水平不足、個人無法正確解釋研究結(jié)果和無法理解研究文章中使用的統(tǒng)計術(shù)語等[16-18]，其他包括缺乏信任和低估EBP的重要性，個人認(rèn)知低估基于證據(jù)的臨床決策，抵制變革或?qū)⒀芯恳暈樽o(hù)士的無價值行為。也有研究指出[19]，缺乏能夠擔(dān)任EBP的導(dǎo)師和可以與其討論研究的學(xué)識淵博的同事，容易讓護(hù)理人員失去興趣，習(xí)慣于特定的實踐結(jié)構(gòu)。

2.2 與制度有關(guān)的障礙 包括資源缺乏(設(shè)備和實施EBP所需的材料，以及進(jìn)行研究的設(shè)施不足等)、工作場所的信息來源不足(如缺乏獲取信息和通信技術(shù)、獲取證據(jù)的渠道不足以及缺乏互聯(lián)網(wǎng)在線信息保障等)、人員配置不足以及缺乏組織支持等[4,20]。

2.3 跨學(xué)科的障礙 學(xué)術(shù)和臨床實踐環(huán)境之間缺乏溝通，護(hù)理學(xué)科教育與實踐之間的不一致，缺乏團(tuán)隊合作以及公眾對護(hù)理專業(yè)長時間的負(fù)面看法等[21]。

2.4 實踐范圍的障礙 缺乏對護(hù)理作為自主職業(yè)的認(rèn)可，護(hù)理證據(jù)的有限性和實用性的局限，護(hù)士覺得他們沒有足夠的權(quán)利根據(jù)證據(jù)改變患者的護(hù)理程序[21-22]。

2.5 與時間有關(guān)的障礙 繁重的護(hù)理工作，臨床護(hù)士缺少時間閱讀研究成果及進(jìn)行研究，并將新想法付諸實踐[23-24]。

3 循證護(hù)理在臨床實踐中的應(yīng)用

3.1 國內(nèi)應(yīng)用情況 北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2015年開始構(gòu)建循證轉(zhuǎn)化護(hù)理專業(yè)小組，創(chuàng)建了雙循環(huán)的運(yùn)行模式和雙軌的管理模式，給循證護(hù)理實踐帶來了新思路和啟發(fā)[25]。澳門理工學(xué)院的王艷[26]將循證護(hù)理理念貫穿于護(hù)生技能教學(xué)過程中，并進(jìn)行相應(yīng)的測評，取得了有益的教學(xué)效果，該研究結(jié)論與朱曉鷗等[27]、李彩霞等[18]研究結(jié)果相符合。除了在護(hù)理管理模式與教育方面的探索，循證護(hù)理理論近年來被廣泛運(yùn)用于各?？婆R床護(hù)理領(lǐng)域，衛(wèi)美蓉等[28]在113名行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中對比研究了循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，循證護(hù)理值得推廣。田金滿等[29]將循證護(hù)理運(yùn)用于白血病患者化療期間，驗證了其對降低感染率和提高患者生活質(zhì)量方面的積極作用。史靈芝[30]通過研究表明，循證護(hù)理可以提高老年糖尿病透析患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。上海復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心作為全國護(hù)理領(lǐng)域中領(lǐng)先的循證護(hù)理機(jī)構(gòu)，向護(hù)理工作者提供了相關(guān)培訓(xùn)課程[31-32]，取得了積極效果。

3.2 國外應(yīng)用情況 幾十年來，使用最佳證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐一直很重要，但高質(zhì)量的運(yùn)用EBP仍然是一項挑戰(zhàn)。20世紀(jì)90年代初，來自愛荷華大學(xué)醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院的護(hù)士團(tuán)隊開發(fā)了1個名為愛荷華州研究實踐模型的框架[33]，它是一種啟發(fā)式模型，由護(hù)士開發(fā)，隨后被廣泛使用。劍橋大學(xué)研究員將EBP應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理，社區(qū)護(hù)士使用最新的相關(guān)證據(jù)為患者的護(hù)理決策提供信息[34]。為了加速實施EBP,美國俄亥俄州立大學(xué)護(hù)理學(xué)院與國家EBP研究所舉辦了國際EBP論壇[35]，并確立了高優(yōu)先級的行動策略，包括增加對EBP的報銷；更多的跨職業(yè)教育和EBP技能建設(shè)；領(lǐng)導(dǎo)者優(yōu)先考慮EBP并為其提供資源。

4 小節(jié)與展望

循證護(hù)理理論自其提出至今，經(jīng)過護(hù)理工作者和科研人員的不斷驗證與發(fā)展，已成為護(hù)理領(lǐng)域促進(jìn)實踐變革的重要理論與指導(dǎo)方法。護(hù)理工作者本身需要轉(zhuǎn)變舊觀念，主動積極地參與規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?，高效且適宜的進(jìn)行臨床實踐；護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵護(hù)士與醫(yī)療團(tuán)隊的其他成員公開溝通，支持護(hù)士解決與醫(yī)師、患者和同事的沖突，從而增強(qiáng)護(hù)士自主感；組織機(jī)構(gòu)應(yīng)促進(jìn)研究人員、教育工作者、管理人員和臨床護(hù)士的協(xié)作，鼓勵臨床護(hù)士參與研究過程，如臨床實踐相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)的制作、翻譯等；健全激勵體制，制定足夠的激勵措施來促進(jìn)護(hù)士攻讀高級學(xué)位，培養(yǎng)護(hù)士的溝通技能、管理技能以及提供所用證據(jù)信息的能力，以幫助提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理專業(yè)自主性。