崔爽爽， 趙麗坤， 馬信龍

老年髖部骨折是因骨質(zhì)疏松癥引起的所有骨折中數(shù)量最多、程度最嚴(yán)重的一種骨折，其引起死亡、殘疾的數(shù)量比其他骨折多，治療的費用也比其他骨折高。Cooper估計在2000年時，全世界900萬骨質(zhì)疏松性骨折患者中髖部骨折的患者就有160萬，而其中30%發(fā)生在亞洲[1]，在世界范圍內(nèi)髖部骨折的數(shù)量會從2000年的160萬增加到2050年的630萬[1]。2018年，骨質(zhì)疏松學(xué)會亞洲聯(lián)合會的研究表明亞洲的髖部骨折人數(shù)將會由2018年的1124060例增加到2050年的2563488 例，增加2.28倍，髖部骨折數(shù)量的劇增主要是因為亞洲尤其是中國和印度人口結(jié)構(gòu)的變化[2]。2018年末，中國60周歲及以上人口有近兩億五千萬，已達到總?cè)丝诘?7.9%。中國作為世界上人口最多的國家，隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折成為一個越來越重要的公共健康問題。了解國內(nèi)目前髖部骨折的流行病學(xué)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀，意義重大。本文擬對近幾十年來中國國內(nèi)各地區(qū)老年髖部骨折流行病學(xué)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究的情況進行綜述。

1 中國各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究情況及發(fā)生率變化趨勢

中國國內(nèi)最早的髖部骨折流行病學(xué)研究是1969年在中國香港特別行政區(qū)開展的，該研究報告了1965—1967年中國香港特別行政區(qū)的髖部骨折年齡別發(fā)病率[3]，并根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)計算出50歲以上人群的發(fā)病率，其中男性為144.1/10萬，女性為209.5/10萬。到八十年代，中國香港特別行政區(qū)的髖部骨折發(fā)病率男性保持平穩(wěn)，女性略有升高[4-5]，而到了九十年代，其50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率有一個明顯的上升，男性為180/10萬、女性為489/10萬[6]。進入2000年之后，其髖部骨折發(fā)生率開始有所下降，有研究表明中國香港特別行政區(qū)65歲以上的人群髖部骨折發(fā)生率從2001年的男性381.6/10萬、女性853.3/10萬降低到2009年的男性341.7/10萬、女性703.1/10萬[7]。來自中國臺灣省高雄市的一項人群髖部骨折發(fā)病率的研究表明[8]，1996年高雄市50歲以上人群髖部骨折發(fā)病率為男性164.8/10萬，女性449.8/10萬。與同期的高雄市相比，臺灣省整體的髖部骨折發(fā)病率更高，有研究報道1996—2000年中國臺灣省老年髖部骨折發(fā)病率為男性225/10萬、女性505/10萬[9]。近期，另一項關(guān)于中國臺灣省2001—2012年的髖部骨折發(fā)生率的研究表明，從2001年到2005年，其50歲以上人群的髖部骨折發(fā)病率從男性273.6/10萬，女性393.5/10萬上升到男性272.5/10萬，女性400.0/10萬，而從2006年起，髖部骨折發(fā)病率就開始下降，到了2012年，下降到男性237.0/10萬，女性351.2/10萬[10]。

由于經(jīng)濟發(fā)展水平和就醫(yī)模式的不同，中國內(nèi)地報道的髖部骨折發(fā)生率與中國香港特別行政區(qū)和中國臺灣省有較大不同。整體來說，內(nèi)地髖部骨折發(fā)生率的研究報道較少。內(nèi)地最早報道髖部骨折發(fā)生率的是在1988—1992年對北京市進行的研究[11]，該研究報告了北京市50歲以上髖部骨折的發(fā)生率為男性87/10萬、女性97/10萬，到了2002-2006年，北京市50歲以上的髖部骨折發(fā)生率上升到了男性129/10萬、女性229/10萬[12]。到2013年時，北京市60歲以上人群的發(fā)病率為0.27%[13]。另外研究的比較早的地區(qū)有成都市[14]、唐山市[15]、沈陽市[16]和武漢市[17]。有學(xué)者在1989年時對成都市東、西城區(qū)的髖部骨折入院情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)45歲以上的人群髖部骨折發(fā)生率為130.53/10萬[14]，而在2008—2011年另一項對成都市溫江區(qū)60歲以上體檢居民的抽樣調(diào)查研究表明，成都市溫江區(qū)髖部骨折的患病率為男性2.9%，女性3.8%[18]。1994年時唐山市50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率為男性50.2/10萬、女性64.9/10萬，到2010年時，髖部骨折發(fā)生率上升到男性96.3/10萬、女性126/10萬[19]，到2015年，男性髖部骨折發(fā)生率稍有下降為90/10萬，而女性上升為143.2/10萬[20]。東北城市沈陽市也報道了1994年的50歲以上髖部骨折發(fā)生率，其中男性67/10萬、女性81/10萬[16]。來自武漢市的一項研究從在武漢市某院體檢的28個單位中隨機抽取14個單位60歲以上共1764例進行骨質(zhì)疏松性骨折的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)髖部骨折的發(fā)生率為男性308/10萬、女性758/10萬[17]。2008—2012年，來自上海市長寧區(qū)的一項研究報道了50歲以上人群髖部骨折發(fā)病情況，男性93.5/10萬，女性188/10萬[21]；安徽省合肥市在2010年的時候也對髖部骨折發(fā)病情況進行了研究[22]，發(fā)現(xiàn)合肥市髖部骨折的發(fā)生率為男性97/10萬，女性144/10萬；2009年有研究對廣東韶關(guān)全市所有醫(yī)院收治的髖部骨折患者進行篩查，對50歲以上人群的發(fā)生情況進行分析，男性標(biāo)化年發(fā)生率14.0/10萬，女性為9.5/10萬[23]；來自云南紅河地區(qū)哈尼族人群的髖部骨折的流行病學(xué)研究，采用隨機整群抽樣和入戶的方法對60歲以上的2543人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)髖部骨折的發(fā)生率為39.32/10萬[24]。來自貴陽地區(qū)的抽樣調(diào)查顯示2011—2014年，50歲以上男性髖部骨折的三年發(fā)生率為150/10萬，女性為90/10萬[25]。在2019年，一項來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫的研究表明2015年時全國45歲以上人群的髖部骨折發(fā)病率為2.36%[26]。

整體看來，中國香港特別行政區(qū)、中國臺灣省在髖部骨折發(fā)生率方面調(diào)查研究開始的較早，報告的人群發(fā)生率也比較高，與歐美等地報告的發(fā)生率水平相當(dāng)[27-28]，而內(nèi)地報告的髖部骨折發(fā)生率普遍較低，這方面的原因有待研究。根據(jù)北京市[11-12]、唐山市[19-20]等城市多次統(tǒng)計研究，發(fā)現(xiàn)中國內(nèi)地的髖部骨折發(fā)生率在逐年增高。

2 中國各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究方法

縱觀國內(nèi)各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究，研究方法主要歸納為兩種，一種是入院注冊登記資料法，就是從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生信息中心（包括臺灣省[8-9]、北京市[11-12]、上海市[21]、合肥市[22]、）或各個醫(yī)院（包括中國香港特別行政區(qū)[4-7]、唐山市[19-20]、沈陽市[16]、杭州市[30]、成都市[14]、韶關(guān)市[23]），抽取該地區(qū)所有收治髖部骨折患者的醫(yī)院的入院登記資料，對髖部骨折的患者資料進行核實，再利用人口學(xué)資料，進行該地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的計算。這種基于人群的髖部骨折發(fā)生率的研究方法假定人髖部骨折后都會選擇去醫(yī)院進行檢查和治療，雖然已有研究[9]證實基本所有的人髖部骨折后都會選擇去醫(yī)院治療，但是在很多地方尤其是偏遠農(nóng)村地區(qū)，仍有部分患者由于經(jīng)濟原因選擇在家休養(yǎng)，而不入院接收治療[29]。如果不考慮未入院的患者，這一類的研究基本等同于普查。另一種方法就是抽樣調(diào)查法，來自云南紅河[24]和貴陽[25]地區(qū)的髖部骨折的調(diào)查，都是采用對全體人群進行隨機整群抽樣或隨機抽樣的方法，對抽樣的人群進行髖部骨折的調(diào)查。而來自武漢市[17]和成都市溫江區(qū)[18]的研究則是對來某院體檢的患者進行抽樣，對抽樣人群進行髖部骨折的調(diào)查。進行抽樣調(diào)查，必須要對樣本量進行估計，根據(jù)之前我國各地區(qū)報道的髖部骨折在50歲以上人群中的發(fā)生率，這幾個進行抽樣調(diào)查的研究，樣本量都有些偏小，結(jié)果可能都存在一定的偏倚[11-12]。

3 髖部骨折的直接原因

老年人髖部骨折最主要的原因是跌倒。來自杭州市的研究表明造成髖部骨折的前三位因素分別為跌倒（64.88%）、墜落（20.07%）與車禍（10.49%）[30]。而來自合肥市某兩家醫(yī)院1998—2002年的髖部骨折住院患者的研究表明[31]，跌倒扭傷是造成髖部骨折的最主要的原因，占所有骨折原因的73.44%，然后是車禍（13.80%）和墜落（7.84%）。而1994年沈陽市的髖部骨折流行病學(xué)研究表明[16]，摔倒（包括立位摔倒和騎自行車摔倒）占所有骨折原因的78.9%，其他是車禍與高處墜落。來自成都市1989年的髖部骨折流行病學(xué)研究表明[14]，跌倒（66.6%）和騎自行車（26.0%）是髖部骨折的最主要的原因。老年人跌倒是重要的公共健康問題，目前公認(rèn)為老年人肌力與反應(yīng)能力的降低是容易摔倒的直接原因，也是除骨質(zhì)疏松以外，站立位摔倒就導(dǎo)致骨折的一個主要原因[32-33]。

4 中國髖部骨折經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

老年髖部骨折經(jīng)常會導(dǎo)致殘疾、甚至死亡等不良后果，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)包括直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于多數(shù)髖部骨折患者需要手術(shù)治療，老年患者基礎(chǔ)疾病多，髖部骨折后的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高于其他骨折[34]。目前，國內(nèi)關(guān)于老年髖部骨折的醫(yī)療費用的研究數(shù)量較少[34-39]。研究表明，患者一旦發(fā)生了髖部骨折，其活動能力下降、生活質(zhì)量受損、對家庭依賴性增大、社會醫(yī)療服務(wù)需求增加、精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重[40-42]。由于中國人口基數(shù)巨大及老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折尤其是髖部骨折的經(jīng)濟和健康負(fù)擔(dān)日趨增大。髖部骨折經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究，可以為醫(yī)療資源的分配提供依據(jù)。來自中國西部2010—2012年的一項前瞻性隊列[34]研究表明髖部骨折的年總費用為27283元人民幣（4386美元），明顯高于其他骨質(zhì)疏松性骨折（脊柱骨折21474元、腕部骨折8828元）。其中，直接醫(yī)療費用占據(jù)總費用的85%以上，患者平均自報家庭收入每月僅有2307 ±88元（371±88美元）。來自北京協(xié)和醫(yī)院的一項研究[35]表明，1998—2002年在協(xié)和醫(yī)院住院的50歲以上髖部骨折患者直接醫(yī)療費用26352元，占直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的80.4%。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的一項研究報告了2000—2004年的55歲以上女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的治療費用情況，研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折平均住院天數(shù)21天，住院治療費用為11363～11967元，并且住院費用呈逐年上升的趨勢[36]。同期上海交通大學(xué)的一項研究報道了隨機抽取的101例患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況，患者平均住院費用15407元[37]。來自廣東韶關(guān)市的14家二級以上醫(yī)院的調(diào)查研究表明[38]，在2003—2006年，髖部骨折的平均住院費用為12184元，住院費用逐年增高。2015年，我國臺灣省報道了一項骨質(zhì)疏松性骨折費用的研究，研究表明在2006年1月至2009年12月髖部骨折的平均費用為5776元新臺幣[39]。現(xiàn)有研究表明，與年均收入相比，中國國內(nèi)整體髖部骨折疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較高[35]。隨著老齡化社會的加劇，中國的骨質(zhì)疏松性骨折尤其是髖部骨折數(shù)量劇增，骨折治療費用等經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的估計有助于政府科學(xué)地制定醫(yī)療資源配置決策。

5 小結(jié)

除了我國臺灣省與中國香港特別行政區(qū)，我國各地報道的髖部骨折的發(fā)病率逐漸升高，一方面是因為，中國各地的城市化進程迅猛發(fā)展，而城市化進程使居民生活方式發(fā)生了很大的改變[43]，如汽車、公交車、電動車代替了步行或自行車，如廁方式也由蹲坑變成了坐便、多層建筑代替了露天庭院，人們的體力活動驟減，日光暴露減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增高，而另一方面，我國人口的老齡化速度十分迅速，到2017年底，我國60歲以上人群已經(jīng)超過了兩億四千萬，已達到總?cè)丝诘?7.3%。雖然我國的髖部骨折發(fā)生率也在逐年增高，但與發(fā)達國家澳大利亞[27]、美國[28]等相比，仍然處在較低的水平。這個現(xiàn)象目前還很難解釋。有研究認(rèn)為是中國的城市化進程還遠遠落后于發(fā)達國家的緣故，但是這里有一個悖論，在城市化進程落后的地方，人們收入一般較低，鈣質(zhì)和維生素D攝入也相對不足[44]，而這些正是發(fā)生髖部骨折的高危因子。

我國目前進行的髖部骨折的流行病學(xué)相關(guān)研究，主要是集中在中國香港特別行政區(qū)、臺灣省及內(nèi)地沿海及經(jīng)濟相對發(fā)達的地區(qū)，研究規(guī)模大小不一，研究質(zhì)量也良莠不齊，還有非常廣袤的內(nèi)陸地區(qū)沒有代表性的髖部骨折流行病學(xué)研究。髖部骨折給家庭和社會帶來非常沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是國內(nèi)髖部骨折疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究還比較少，尤其是最近十年來，只有2010—2012年中國西部地區(qū)的一個前瞻性隊列研究報道了髖部骨折的年總費用，國內(nèi)亟需這方面的研究，為髖部骨折的預(yù)防和治療相關(guān)的資源分配提供依據(jù)。