王 倩，陳志龍，徐 臻，王志紅，趙 虎

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

多學(xué)科綜合治療模式(multidisciplinary therapy，MDT)由美國安德森腫瘤中心于20世紀(jì)90年代提出，是指針對某一疾病，通過定期會議形式，由來自多個(gè)不同學(xué)科的專家制定出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案[1]。這種新型治療模式以患者為中心，經(jīng)過多學(xué)科之間的深入交流和緊密合作，實(shí)現(xiàn)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合，從而為腫瘤患者提供最佳的個(gè)體化治療方案。

基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)的教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)、學(xué)生為主體、帶教教師為導(dǎo)向，圍繞某一患者的臨床問題或具體病例診治展開學(xué)生自學(xué)和討論，旨在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，解決問題的能力和發(fā)展學(xué)生綜合思考能力的新型教學(xué)方法和教學(xué)理念[2-4]。PBL教學(xué)法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，并逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。該教學(xué)模式優(yōu)勢在于能提高學(xué)生的興趣性、探索性、積極主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率等，但該教學(xué)方法存在課程設(shè)計(jì)不合理、規(guī)范性較差、教學(xué)耗時(shí)多等問題。如何結(jié)合?？凭唧w情況進(jìn)一步提高PBL教學(xué)法的臨床教學(xué)質(zhì)量具有重要的臨床意義。對此，我院婦科教研室嘗試將MDT診療模式聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于婦科腫瘤臨床教學(xué)中，并與一般PBL教學(xué)法的實(shí)施效果比較，以探索出更有效提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)40名實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對象。研究對象均已接受過傳統(tǒng)教學(xué)法。所有研究對象對本研究均已知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法本研究采用隨機(jī)對照的方法，將40名實(shí)習(xí)學(xué)生按第4學(xué)年所有課程平均績點(diǎn)由高至低排序，然后依次均分至A組、B組。每組20名學(xué)生。A組采用MDT診療模式聯(lián)合PBL教學(xué)法，B組采用PBL教學(xué)法。A組再依據(jù)成績依次分配至5個(gè)小組，5個(gè)小組在教學(xué)討論中分別代表1個(gè)專業(yè)進(jìn)行多學(xué)科教學(xué)，多學(xué)科包括婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科。2組學(xué)生均由教學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)均豐富的婦科副主任醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 A組 A組以收住婦科病房擬行手術(shù)治療的卵巢癌患者為例進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)共4學(xué)時(shí)，分為2次，每次2學(xué)時(shí)。具體教學(xué)過程：1)課前1周通知學(xué)生預(yù)習(xí)卵巢癌相關(guān)章節(jié)，要求了解教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學(xué)時(shí)教學(xué)，由帶教老師簡單介紹本次教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生查看患者，進(jìn)行問診、體格檢查、查閱患者檢查結(jié)果，獲得患者臨床表現(xiàn)、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學(xué)生進(jìn)行思考。帶教教師在整個(gè)教學(xué)過程中起引導(dǎo)作用，主要是圍繞教學(xué)大綱，使教學(xué)過程不偏離教學(xué)主題，以提高教學(xué)效率；3)前2學(xué)時(shí)教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生帶著問題于課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括卵巢癌術(shù)前是否需要新輔助化療、外科手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后病理如何分型、術(shù)后進(jìn)一步化療的方案及指征等相關(guān)知識點(diǎn)。5個(gè)小組分別代表一個(gè)學(xué)科，分別查閱相關(guān)學(xué)科的知識點(diǎn)；4)后2學(xué)時(shí)教學(xué)，由5個(gè)小組(分別代表婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科)學(xué)生進(jìn)行討論，模擬多學(xué)科診療。每個(gè)小組內(nèi)的學(xué)生均要發(fā)言，最后匯總每個(gè)小組的意見，綜合為患者制定合適的治療方案。教學(xué)結(jié)束前，由帶教老師指出學(xué)生討論中存在的問題并進(jìn)行答疑。

1.3.2 B組 B組同樣以收住婦科病房擬行手術(shù)治療的卵巢癌患者為例進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)共4學(xué)時(shí)，分為2次，每次2學(xué)時(shí)。具體教學(xué)過程：1)課前1周通知學(xué)生預(yù)習(xí)卵巢癌相關(guān)章節(jié)，要求了解教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學(xué)時(shí)教學(xué)，由帶教老師簡單介紹本次教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生查看患者，進(jìn)行問診、體格檢查、查閱患者檢查結(jié)果，獲得患者臨床表現(xiàn)、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學(xué)生進(jìn)行思考。帶教老師在整個(gè)教學(xué)過程中起引導(dǎo)作用，主要是圍繞教學(xué)大綱，使教學(xué)過程不偏離教學(xué)主題，以提高教學(xué)效率；3)前2學(xué)時(shí)教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生帶著問題于課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括卵巢癌術(shù)前是否需要新輔助化療、外科手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后病理如何分型、術(shù)后進(jìn)一步化療的方案及指征等相關(guān)知識點(diǎn)；4)后2學(xué)時(shí)教學(xué)，學(xué)生進(jìn)行討論發(fā)言，提出學(xué)習(xí)中相關(guān)疑問，由帶教老師指出學(xué)生討論中存在的問題并進(jìn)行答疑。

1.4 教學(xué)評價(jià)

1.4.1 理論成績 理論考試采取筆試方式，均為病例分析題，題目類型均為不定項(xiàng)選擇題形式，答對1項(xiàng)得1分，答錯(cuò)1項(xiàng)扣1分，直到該題目分?jǐn)?shù)扣完為止，分值50分。

1.4.2 教學(xué)滿意度評價(jià) 采用問卷調(diào)查方法對2組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度評價(jià)。調(diào)查問卷采用Likert評分標(biāo)準(zhǔn)，5分為非常滿意，4分為比較滿意，3分為一般滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。調(diào)查內(nèi)容包括：提高學(xué)習(xí)積極性和鍛煉邏輯思維能力；激發(fā)課堂學(xué)習(xí)氛圍；增加疑難問題理解深度；促進(jìn)語言表達(dá)能力；提高溝通交往能力；教師滿意度。

1.4.3 學(xué)生自我綜合能力評價(jià) 采用問卷調(diào)查方法對2組學(xué)生自我綜合能力進(jìn)行評價(jià)。調(diào)查問卷采用4級積分法，4分為顯著提高，3分為稍有提高，2分為無改變，1分為有所下降。調(diào)查內(nèi)容包括：自身綜合能力、自身學(xué)習(xí)能力、對理論知識理解運(yùn)用能力、發(fā)現(xiàn)及分析問題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通與表達(dá)能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將回收的有效問卷中的數(shù)據(jù)量化，應(yīng)用Epidata軟件進(jìn)行錄入。采用SPSS 14.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 理論成績選取筆試40分為臨界值。A組學(xué)生中有15名學(xué)生成績>40分，5名學(xué)生成績<40分；B組學(xué)生中有11名學(xué)生成績>40分，9名學(xué)生成績<40分；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.185)。

2.2 教學(xué)滿意度教學(xué)滿意度各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容平均得分以4分為標(biāo)準(zhǔn)。A組學(xué)生中有17名學(xué)生成績>4分，3名學(xué)生成績<4分；B組學(xué)生中有11名學(xué)生成績>4分，9名學(xué)生成績<4分；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。

2.3 學(xué)生自我能力評價(jià)學(xué)生自我能力評價(jià)各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容平均得分以3分為標(biāo)準(zhǔn)。A組學(xué)生中有19名學(xué)生成績>3分，1名學(xué)生成績<3分；B組學(xué)生中有14名學(xué)生成績>3分，6名學(xué)生成績<3分；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。

3 討論

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，婦科腫瘤臨床教學(xué)多以學(xué)科為基礎(chǔ)，以老師為教學(xué)中心，重視教材知識講授，多為填塞式教學(xué)，忽略了學(xué)生的主觀性，教學(xué)效果差。尤其在現(xiàn)在的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式下，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，不利于培養(yǎng)青年醫(yī)師的臨床思維及綜合能力。

PBL教學(xué)法由學(xué)生為主體，老師為導(dǎo)向，圍繞疾病的臨床問題和具體病例進(jìn)行自學(xué)和討論。這種教學(xué)方能很好調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀積極性，提高學(xué)生興趣性、、探索性，培養(yǎng)解決問題的能力和綜合思考的思維[5-7]。整個(gè)教學(xué)過程中，均以學(xué)生為中心，老師的作用是輔助和引導(dǎo)學(xué)生獲得學(xué)習(xí)能力。合理、有臨床意義問題的提出是PBL教學(xué)的重要保障。但由于長期傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)下，學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)接受知識的傳輸，很能調(diào)動(dòng)起學(xué)習(xí)思考的主動(dòng)性。因此，PBL教學(xué)過程中，學(xué)生積極性不夠，不能合理安排時(shí)間進(jìn)行思考和探索。且教學(xué)問題的提出缺少規(guī)范性，問題很難具有探索性，影響學(xué)生的興趣，降低了教學(xué)效果。此外，PBL教學(xué)法多局限于單學(xué)科領(lǐng)域，難以打破學(xué)科界限，思維受限，缺少多學(xué)科的交流融合，不利于青年醫(yī)師綜合思考能力的培養(yǎng)，無法充分發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢[8-9]。

MDT是指以提高患者臨床治愈率為基礎(chǔ)，以患者為中心，由婦科、影像學(xué)、放療、化療、病理等相關(guān)專科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療的機(jī)制，以達(dá)到有計(jì)劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科有效手段，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度改善患者生活質(zhì)量的目的[10]。在婦科腫瘤臨床教學(xué)中將MDT診療模式與PBL教學(xué)法相結(jié)合，以臨床病例為提出問題的基礎(chǔ)，學(xué)生在自行查閱參考文獻(xiàn)和臨床書籍后，對特定疾病進(jìn)行多學(xué)科思維的探討和思索，打破了傳統(tǒng)教學(xué)以單學(xué)科為主的局限性，提高了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中分析問題、解決問題的能力。通過學(xué)生在不同學(xué)科之間互相溝通、交流和共同協(xié)作，促進(jìn)了其對知識的理解、掌握和應(yīng)用，提高了臨床思維能力。而專業(yè)老師的總結(jié)和答疑，更為學(xué)生理清思路。整個(gè)教學(xué)過程不僅拓寬了知識面，更提高了臨床醫(yī)師的臨床思維和團(tuán)隊(duì)意識[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對MDT結(jié)合PBL教學(xué)法接受度和認(rèn)可度均較高，認(rèn)為對個(gè)人學(xué)習(xí)能力的提高幫助很大，說明該教育模式在培養(yǎng)新時(shí)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才中具有顯著優(yōu)勢。

將MDT結(jié)合PBL教學(xué)法引入婦科腫瘤臨床教學(xué)，打破單學(xué)科思維，構(gòu)建臨床多領(lǐng)域知識體系，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維。但該教學(xué)方法目前尚處于探索階段，實(shí)踐過程中仍存在一些不足之處，如學(xué)生和帶教老師的適應(yīng)性不足、缺乏規(guī)范性教材和評價(jià)體系不完善等。因而，加強(qiáng)師資力量的培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變老師的教學(xué)理念，使其具備完善的知識儲備和學(xué)科交叉知識，能夠合理安排教學(xué)進(jìn)度，結(jié)合婦科腫瘤的臨床病例由淺及深地進(jìn)行規(guī)范化診療規(guī)范講解，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性，進(jìn)而最大程度保障MDT結(jié)合PBL教學(xué)法的順利開展[12]。同時(shí)，打破學(xué)科界限，編寫高質(zhì)量的教材、建立科學(xué)適用的評價(jià)體系，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，都能為進(jìn)一步完善和發(fā)展MDT結(jié)合PBL教學(xué)法提供支持[12-14]。