徐新江，韓 靚，湯明明，陳衛(wèi)賢，季振華，戴文成，蔣 斌

(南通市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，江蘇 南通 226361)

胸導(dǎo)管壁薄、韌性差，在頸根部可伴有較多分支或靜脈匯入點(diǎn)變異，頸部手術(shù)處理不當(dāng)可損傷乳糜管總干或分支，出現(xiàn)乳糜漏，其發(fā)生率約1%～3%[1]。雖然頸部乳糜漏發(fā)生率很低，但胸導(dǎo)管回收人體約75%的淋巴液，包含大量脂肪、蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞等，一旦發(fā)生大量乳糜液丟失，將引起營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、血容量減少等并發(fā)癥；還可引起頸部切口、吻合口無法粘連愈合，繼發(fā)咽瘺、頸部感染、皮瓣壞死，甚至頸動(dòng)脈破裂大出血，危及患者生命。本文分析我院2009年6月至2018年12月采用改良持續(xù)負(fù)壓引流為主的治療方法處理的25例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生頸部乳糜漏患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年6月至2018年12月在我院因頭頸腫瘤而行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者851例，其中發(fā)生乳糜漏25例，發(fā)生率為2.9%。25例乳糜漏患者：男15例，女10例；年齡26～72歲，中位年齡53歲；左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)24例，右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)1例；根治性頸部淋巴結(jié)清掃9例，改良頸部淋巴結(jié)清掃16例；有放療史者4例，其余21例未接受放療治療；原發(fā)腫瘤：甲狀腺癌13例，下咽癌5例，喉癌3例，舌癌4例。

1.2 乳糜漏的診斷與分度頸部乳糜漏的診斷一般比較容易，主要表現(xiàn)為術(shù)后引流液由淡紅色或淡黃色血清樣轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨?，即可診斷為乳糜漏。但若患者術(shù)后進(jìn)食總量或脂肪含量少時(shí)，可僅表現(xiàn)為淡黃色引流液突然增加，此時(shí)可檢測引流液、血清甘油三酯濃度。當(dāng)引流液甘油三酯濃度>1.13 mmol/L(1 000 mg/L)或超過血清甘油三酯濃度即可診斷乳糜漏[2]。按照相關(guān)分度標(biāo)準(zhǔn)[3],<200 mL/d為輕度，200～<500 mL/d為中度，≥500 mL/d為重度。本研究25例乳糜漏患者的24 h引流量60～1 800 mL，其中輕度8例、中度10例、重度7例。

1.3 綜合治療方案的選擇李素芳等[4]認(rèn)為，引流量≤100 mL/d時(shí)可采用保守治療，引流量>100 mL/d時(shí)須行手術(shù)治療。在臨床實(shí)踐中，考慮到二次手術(shù)可能引發(fā)醫(yī)患糾紛、胸導(dǎo)管結(jié)扎可能引起副神經(jīng)損傷或術(shù)后仍存在乳糜漏，因此，我們的處理原則是根據(jù)漏出量大小，盡量采取不同層次的保守治療策略。輕度病例，采取低脂飲食、改良持續(xù)負(fù)壓引流治療；中度病例，無脂飲食并控制進(jìn)食量、使用生長抑素、改良持續(xù)負(fù)壓引流；重度病例，禁食、使用生長抑素、全胃腸外營養(yǎng)、改良持續(xù)負(fù)壓引流，同時(shí)密切觀察引流液的性質(zhì)與量，監(jiān)測電解質(zhì)、白蛋白、生命體征等，72 h引流量無明顯減少或進(jìn)一步增加時(shí)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)前3～4 h進(jìn)食含脂類流質(zhì)，打開創(chuàng)面后尋找胸導(dǎo)管漏口使用無損傷血管縫線縫扎，并裁取帶蒂胸鎖乳突肌瓣或肩胛舌骨肌等軟組織覆蓋于其表面，術(shù)后于縫扎附近留置引流管行改良持續(xù)負(fù)壓引流為主的綜合治療。

1.4 改良持續(xù)負(fù)壓引流床邊無菌條件下，將頸側(cè)區(qū)原引流管拔除，重新原位置入引流管2～4個(gè)側(cè)孔，調(diào)整引流管方向，使引流管距頸靜脈角3～4 cm，-60 kPa強(qiáng)負(fù)壓(中心負(fù)壓吸引)清除皮下積聚的乳糜液并固定引流管；然后經(jīng)負(fù)壓球連接-40 kPa左右持續(xù)負(fù)壓?；颊唠x床活動(dòng)時(shí)可暫時(shí)拔除中心負(fù)壓，使用負(fù)壓球維持負(fù)壓。

2 結(jié)果

本組25例乳糜漏患者中，19例患者(輕度8例、中度10例、重度1例)經(jīng)改良持續(xù)負(fù)壓引流為主的綜合治療后，第2～4天引流量開始減少，第7～14天當(dāng)引流液變?yōu)榈S色血漿樣且引流量<15 mL/d時(shí)拔管。6例患者保守治療3 d后引流量無明顯減少趨勢，行手術(shù)處理，5例于結(jié)扎術(shù)后5～12 d拔管，另1例于術(shù)后20 d拔管。5例發(fā)生不同程度低蛋白血癥，無皮瓣壞死、術(shù)區(qū)感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪1～2個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 乳糜漏發(fā)生原因分析胸導(dǎo)管多經(jīng)頸血管鞘后方、膈神經(jīng)及前斜角肌前方注入左頸靜脈角，注入點(diǎn)常在靜脈角血管交叉點(diǎn)直徑1 cm范圍內(nèi)，但也存在著較多解剖結(jié)構(gòu)變異：胸導(dǎo)管末端形成分支或淋巴管叢，或從頸內(nèi)靜脈前方通過，或匯入1 cm范圍外的頸內(nèi)、鎖骨下、頸外甚至無名靜脈，還有與右淋巴導(dǎo)管存在交通支者，相關(guān)的影像學(xué)研究也證實(shí)了胸導(dǎo)管各種變異的存在[5]。由于各種變異的存在以及胸導(dǎo)管本身抗拉性差，管壁菲薄透明，術(shù)中較難辨認(rèn)，容易誤傷。

下咽癌、頸段食管癌、喉癌、甲狀腺癌等頭頸部腫瘤容易發(fā)生頸部4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且常有病灶位于頸內(nèi)靜脈背側(cè)，行功能性頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，必須將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露其后壁及后方的間隙、迷走神經(jīng)，才能徹底清掃頸部4區(qū)淋巴結(jié)。在此過程中，胸導(dǎo)管或其分支可能發(fā)生破損。當(dāng)術(shù)區(qū)放療、轉(zhuǎn)移病灶外侵明顯或二次手術(shù)時(shí)，頸靜脈角區(qū)域解剖層次不清，更容易誤傷胸導(dǎo)管而引起乳糜漏[6]。由于全麻手術(shù)前禁食的原因，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力低，術(shù)中損傷其分支時(shí)可能無明顯表現(xiàn)，稍加處理即無明顯漏出；但進(jìn)食后乳糜液顯著增加，尤其進(jìn)食高脂食物后，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力顯著增加，出現(xiàn)明顯乳糜漏。

近年來隨著超聲刀在外科手術(shù)中的普及，其在頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)中也逐漸得到應(yīng)用。魏濤等[7]發(fā)現(xiàn)，使用超聲刀處理頸部淋巴結(jié)較傳統(tǒng)方法發(fā)生乳糜漏的比例增高，認(rèn)為胸導(dǎo)管或淋巴管管壁菲薄，超聲刀切割形成的閉合口不牢靠，也是頸部乳糜漏產(chǎn)生的原因之一。

3.2 治療策略的選擇處理乳糜漏應(yīng)從減少乳糜產(chǎn)生、封閉胸導(dǎo)管漏口、及時(shí)清除形成的乳糜液、促進(jìn)頸部皮瓣粘連愈合等各個(gè)環(huán)節(jié)入手。

飲食控制是最易施行、不增加費(fèi)用的首選方法。低脂、無脂或中鏈甘油三酸酯為主的飲食可減少乳糜液的生成量[8]。生長抑素類似物可抑制胃，腸，胰腺內(nèi)、外分泌，降低消化酶活性，同時(shí)直接抑制腸上皮的營養(yǎng)吸收與轉(zhuǎn)運(yùn)，也可減少乳糜液的生成[9-10]。理論上，對頸靜脈角區(qū)域施行局部加壓包扎，可壓迫胸導(dǎo)管漏口，使之閉合，促進(jìn)術(shù)區(qū)逐漸愈合。但頸部包扎、固定困難，且頸、肩部經(jīng)常處于活動(dòng)狀態(tài)，難以保證持續(xù)有效的壓迫，治療效果常不甚理想。雖然有學(xué)者通過改良局部加壓方式，獲得了一定的效果[11]，但局部壓迫會(huì)影響頸部皮瓣的血供，特別對于有頸部放療史、多次手術(shù)史的患者局部長期壓迫可能引起皮瓣壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

乳糜液易形成膠凍狀物，常規(guī)負(fù)壓引流負(fù)壓大小一般為-5 kPa，極易產(chǎn)生引流管堵塞、皮下積液的現(xiàn)象，使頸部皮瓣漂浮而無法愈合。對于下咽、頸段食管、喉等部位手術(shù)后患者，易誘發(fā)吻合口瘺、頸部感染等并發(fā)癥。增強(qiáng)負(fù)壓引流可及時(shí)吸出漏出液體，為頸部皮瓣粘合創(chuàng)造條件；同時(shí)持續(xù)負(fù)壓使血管內(nèi)皮生長因子和白介素-8的表達(dá)提升，新生血管數(shù)量顯著增加，促進(jìn)肉芽組織生長，有利于創(chuàng)面愈合[12-13]。

我科于2009年開始使用持續(xù)負(fù)壓引流治療乳糜漏，并進(jìn)行了一定的改良。乳糜漏往往發(fā)生于術(shù)后2～4 d，此時(shí)頸部創(chuàng)面滲血逐漸停止，可將引流管更換為含2～4個(gè)側(cè)孔的短引流管，經(jīng)負(fù)壓球連接中心負(fù)壓，進(jìn)行持續(xù)、按需低負(fù)壓引流。改良方法可以防止副神經(jīng)被強(qiáng)負(fù)壓吸入引流管側(cè)孔引起神經(jīng)損傷，同時(shí)使引流管處于合適位置，避免直接引流乳糜管破口，增加引流量。一般初始負(fù)壓設(shè)置為-40 kPa，然后根據(jù)頸部乳糜液的情況進(jìn)行調(diào)整。積液量不多、接近淋巴液性狀者，負(fù)壓可適當(dāng)偏低；當(dāng)積液稠厚、皮下積液難以徹底吸除時(shí)，可增加負(fù)壓至-60 kPa左右。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)負(fù)壓值，使負(fù)壓盡可能小的情況下維持皮瓣與深部組織的貼合狀態(tài)，消除過大負(fù)壓引起引流液增加的可能，利于漏口閉合；也避免了負(fù)壓過小致術(shù)腔積液殘留，影響創(chuàng)面粘連愈合。

本組25例乳糜漏患者中，8例輕度和10例中度患者，使用改良持續(xù)負(fù)壓引流為主的綜合治療，于14 d內(nèi)均逐漸治愈。1例重度乳糜漏的患者，使用改良持續(xù)負(fù)壓引流、禁食、生長抑素等綜合治療后，引流量逐漸減少而治愈。因此，我們認(rèn)為，以持續(xù)負(fù)壓引流為主的綜合治療可使大部分乳糜漏病例經(jīng)保守治療而治愈。但25例中仍有6例重度患者，嚴(yán)密觀察3 d后引流量無明顯減少或增加，7例重度患者僅1例保守治療愈合，其余6例均于手術(shù)治療后愈合，提示重度患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，以減少低蛋白血癥、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于手術(shù)處理后仍然有一定量乳糜漏、持續(xù)14 d以上的難治性病例，使用綠膿桿菌局部注射，也不失為一種有效的補(bǔ)償治療方法[14]。

改良持續(xù)負(fù)壓引流及時(shí)移除了術(shù)區(qū)積液，促進(jìn)皮瓣貼合，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，同時(shí)根據(jù)局部情況，靈活調(diào)整負(fù)壓值，在保證術(shù)區(qū)無積液的情況下，盡量減少引流量，降低乳糜液丟失過多引起低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，是一種治療乳糜漏安全、有效的方法，可作為保守治療的主要方法。