于 同，孟憲榮，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

下尿路的兩個(gè)主要功能是儲(chǔ)尿和排尿，這些功能主要由膀胱和括約肌共同完成，并由神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)[1,2]。神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)源性病變導(dǎo)致膀胱支配異常，表現(xiàn)為膀胱和括約肌活動(dòng)改變。引起神經(jīng)源性膀胱的主要病因包括，包括脊髓損傷、腦卒中、外傷性腦損傷、腦瘤、腦膜脊髓膨出、腦癱、多發(fā)性硬化、椎間盤疾病、帕金森病、糖尿病以及惡性貧血[3-9]。Manack等人報(bào)道[10]，神經(jīng)源性膀胱的病人中29%-36%的患者有復(fù)發(fā)性尿路感染，6%-11%有梗阻性尿路疾病，9%-14%有尿潴留。如誤診或治療不當(dāng)可導(dǎo)致腎病、甚至腎功能衰竭，對(duì)患者身心健康和壽命造成嚴(yán)重影響。此外，神經(jīng)源性膀胱引起的尿失禁，會(huì)顯著增加患者心理負(fù)擔(dān)。由于疾病嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)度不同，每個(gè)患者的膀胱情況都是不同的。因此，需要密切監(jiān)測(cè)癥狀控制情況以及評(píng)估上尿路功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，對(duì)既往有下尿路癥狀的患者，不能單憑臨床癥狀準(zhǔn)確診斷下尿路功能障礙[11]。癥狀評(píng)分法、尿流量測(cè)定法、殘余尿測(cè)量、膀胱測(cè)量法和膀胱壁厚度的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，已被廣泛應(yīng)用于診室檢查，以初步診斷下尿路功能障礙[4,6,12]。然而，盡管大多數(shù)下尿路功能障礙可根據(jù)這些研究結(jié)果進(jìn)行分類并給予初步治療，但仍有一些具有極端診斷標(biāo)準(zhǔn)的下尿路功能障礙可被忽略和錯(cuò)誤治療。在此，為提高神經(jīng)源性膀胱診斷的準(zhǔn)確性，我們概述尿動(dòng)力學(xué)診斷神經(jīng)源性膀胱的主要方法和重要價(jià)值。

1 神經(jīng)源性膀胱的歷史起源

在70年代末之前，學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)源性膀胱患者在損傷后的5年內(nèi)，膀胱功能障礙和梗阻性尿路病變速度緩慢，隨后進(jìn)展速度加快，最終出現(xiàn)腎衰、高血壓、結(jié)石、尿失禁、膀胱輸尿管返流、自主神經(jīng)反射障礙，甚至死亡[13]。1978年，Light等人[14]首次報(bào)道了兒童脊髓發(fā)育不良的上尿路功能障礙病例。1981年，McGuire和他的同事進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，他們更明確地描述了逼尿肌漏尿點(diǎn)壓升高的脊髓發(fā)育異常兒童有可能進(jìn)展為上尿路疾病[15]。這項(xiàng)里程碑式的研究評(píng)估了42名兒童脊柱裂患者。這些受試者接受了尿動(dòng)力學(xué)檢查，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力大于40 cm的受試者中，有68%的人有膀胱輸尿管返流，81%的受試者在排泄尿路造影上顯示上尿路擴(kuò)張。相比之下，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力小于40 cm的受試者中，無人出現(xiàn)膀胱輸尿管返流，只有9%的受試者出現(xiàn)上尿路擴(kuò)張。1989年，Ghoniem等人[16]描述了高逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和膀胱順應(yīng)性差導(dǎo)致腎功能不全之間的關(guān)系。

2 尿動(dòng)力學(xué)檢查的準(zhǔn)備工作

許多神經(jīng)源性膀胱患者也有神經(jīng)源性腸道疾病，需要采用相應(yīng)腸道治療方案。如果患者沒采用腸道治療，需在研究之前需要進(jìn)行腸道排空，以獲得準(zhǔn)確的直腸導(dǎo)管壓力讀數(shù)[17]。如果患者已經(jīng)進(jìn)行腸道治療，應(yīng)該在研究前給予直腸栓劑或灌腸劑足夠的時(shí)間，以使藥物生效，避免在治療過程中排便。

尿動(dòng)力學(xué)檢查可取仰臥位、坐位、站立位，也可在行走過程中進(jìn)行[18]。由于許多神經(jīng)源性膀胱患者活動(dòng)受限，不能站于馬桶前或坐在馬桶上，這些病人通常不能在廁所里排便，因此，可取仰臥位檢查。Lorenzo等人研究發(fā)現(xiàn)[19]，患者取仰臥位時(shí)比坐位更容易觀察到尿失禁。無論選擇哪種體位，患者都應(yīng)感到舒適，并應(yīng)避免四肢壓力過大，保護(hù)皮膚不受損傷。如果使用透視，理想的圖像是充分顯示膀胱頸。行壓力-流量檢查時(shí)，尿液可以收集到一個(gè)大口徑的排水管中，長(zhǎng)度可以達(dá)到流量計(jì)。若檢查時(shí)取仰臥位未能獲得預(yù)期效果，可能需要多個(gè)體位檢查。

3 非侵入性尿動(dòng)力學(xué)

非侵入性尿動(dòng)力學(xué)因其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一種良好的初步評(píng)估方法。非侵入性尿動(dòng)力學(xué)主要包括排尿日記、殘余尿量和自由尿流率，其中殘余尿測(cè)定和自由尿流率是該檢查評(píng)估的重點(diǎn)?？梢杂贸晵呙枧趴蘸蟮陌螂讈碓u(píng)估殘余尿量。許多學(xué)者認(rèn)為，殘余尿量小于100-200時(shí)表示膀胱排空功能尚可、尿路感染率低和逼尿肌功能正常[20]。自由尿流量測(cè)定是測(cè)量一段時(shí)間內(nèi)的排尿量，可以計(jì)算并與已建立的列線圖進(jìn)行比較[21]。殘余尿量和尿流量的結(jié)合比侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查有一定優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檫@是一組成本低且患者接受性好的方法。

4 侵入性尿動(dòng)力學(xué)

對(duì)于神經(jīng)源性排尿功能障礙的患者，侵入性尿動(dòng)力學(xué)是最有用和效果最好的評(píng)估工具[5,9]。侵入性尿動(dòng)力學(xué)的原理是使用專門放置的導(dǎo)管和電極獲得骨盆底的壓力讀數(shù)和肌源性讀數(shù)。這些信息有助于以圖形方式解釋膀胱、腹腔和盆底肌肉組織內(nèi)部的壓力。壓力感應(yīng)導(dǎo)管被放置在膀胱和直腸中，這些數(shù)值與肌電圖有助于闡明膀胱充盈、儲(chǔ)存和排泄階段的動(dòng)力學(xué)特征[5,7,22,23]。

5 影像尿動(dòng)力學(xué)

影像尿動(dòng)力學(xué)是將壓力流和膀胱尿道造影結(jié)合起來的檢查手段，可提供準(zhǔn)確診斷依據(jù)[1]。影像尿動(dòng)力學(xué)被視為證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標(biāo)準(zhǔn)。它能讓我們視覺觀察整個(gè)尿道充盈和排泄階段，它可以確診泌尿道的解剖和功能異常。透視可取仰臥位在X光檢查床上完成，也可取坐位在能透過X光的尿動(dòng)力學(xué)檢查椅子上完成[24]。

排尿性下尿路癥狀也常見于馬尾神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變或糖尿病膀胱病變患者。在有神經(jīng)損傷和下尿路癥狀的老年患者中，神經(jīng)源性膀胱功能障礙和膀胱出口梗阻的鑒別診斷至關(guān)重要，診斷錯(cuò)誤可能導(dǎo)致治療錯(cuò)誤和引起意外的并發(fā)癥[1,22,24]。在患有慢性腦血管意外、帕金森氏病或癡呆癥的男性，常表現(xiàn)為逼尿肌終末期過度活動(dòng)和排尿開始時(shí)排尿功能障礙。如果不采用影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，可能會(huì)誤診為膀胱出口梗阻，尤其是前列腺腫大時(shí)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常不能緩解下尿路排尿癥狀，反而加重癥狀，導(dǎo)致難治性尿失禁[1]。

對(duì)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的下尿路功能障礙者，其常見表現(xiàn)是逼尿肌活動(dòng)不足和下尿路排尿癥狀。如果患者有大量的殘余尿或慢性尿潴留，手術(shù)與否是一個(gè)值得商榷的問題。最近的臨床研究表明，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或激光蒸發(fā)術(shù)有助于恢復(fù)自發(fā)性排尿[25]。影像尿動(dòng)力學(xué)提供了為逼尿肌活動(dòng)不足和排尿功能障礙的患者提供了排尿時(shí)膀胱出口狹窄的重要依據(jù)[26]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可減少尿道阻力，并有助于恢復(fù)自發(fā)性排尿?？傊?，沒有影像尿動(dòng)力學(xué)研究，這些病人可能無法恢復(fù)自我排尿。

骶上脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)逼尿肌過度活動(dòng)，伴或不伴逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)；而下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的下尿路功能障礙導(dǎo)致逼尿肌活動(dòng)不足，伴有或不伴有內(nèi)源性括約肌缺陷[27]。膀胱尿道功能障礙會(huì)隨時(shí)間變化，因此，脊髓損傷患者在需要定期隨訪[27]。由于腎功能惡化是脊髓病變的主要問題，膀胱狀況(有無膀胱輸尿管返流)和尿道括約肌狀況(尿道括約肌緊張或松弛)對(duì)慢性脊髓病患者的腎功能和排尿生活質(zhì)量有重要影響。研究表明，影像尿動(dòng)力學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)上、下尿路膀胱和尿道功能障礙及形態(tài)病理[1]。對(duì)有癥狀和體征或懷疑有下尿路功能障礙的患者在首次評(píng)估時(shí)，建議采用影像尿動(dòng)力學(xué)。

6 尿動(dòng)力學(xué)的檢查時(shí)機(jī)

急性神經(jīng)損傷患者初始尿動(dòng)力學(xué)檢查的時(shí)機(jī)需根據(jù)膀胱反射功能的恢復(fù)情況而定。因?yàn)榧顾栊菘似诎螂滋幱谑窠?jīng)支配狀態(tài)，此時(shí)不能反應(yīng)出膀胱的功能狀態(tài)，所以，首次尿動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)在膀胱功能恢復(fù)后才有意義，膀胱功能的恢復(fù)可表現(xiàn)為新發(fā)下肢痙攣。

對(duì)于脊柱裂兒童性尿動(dòng)力學(xué)檢查的時(shí)間尚無定論。國(guó)際尿失禁協(xié)商會(huì)對(duì)兒童尿動(dòng)力學(xué)給出唯一的建議，表明“為了幫助確定患兒后續(xù)泌尿道惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議患有脊髓發(fā)育不良或隱匿性脊髓裂的患兒早期進(jìn)行初始尿動(dòng)力學(xué)檢查”。隨后，他們指出，所有脊柱閉合不全的病人都應(yīng)該接受尿動(dòng)力學(xué)治療，時(shí)機(jī)和技術(shù)應(yīng)因人而異。

7 尿動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用

尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠準(zhǔn)確反映患者的病情變化與程度，因此作為評(píng)估膀胱功能的客觀指標(biāo)。糖尿病晚期可誘發(fā)糖尿病神經(jīng)源性膀胱，其發(fā)病率約為25%-87%[28]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱常表現(xiàn)為排尿功能障礙，使患者生活質(zhì)量和身心健康受到嚴(yán)重影響。石小霄等人報(bào)道糖尿病神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙的機(jī)制[29]，在早期，細(xì)胞間質(zhì)以及膠原成分較正常狀態(tài)明顯增多，代償性逼尿肌細(xì)胞增生；在進(jìn)展期，代償作用不能滿足生理功能時(shí)，則表現(xiàn)為逼尿肌萎縮、纖維降低甚至逐漸消失，只有膠原成分和彈性纖維得以保留，從而導(dǎo)致膀胱肌力降低、膀胱壁變薄。還有研究表明，糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容量、殘余尿量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率及膀胱順應(yīng)性等指標(biāo)中至少有1項(xiàng)是異常的[30,31]。顧鑫等人[32]評(píng)估了尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于糖尿病神經(jīng)源性膀胱的診斷價(jià)值，他們收集了56例糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者，根據(jù)病程長(zhǎng)短分為3組，A組病程<5年(n=32)，B組病程≥5年(n=24)，C組單純糖尿病(n=62)，ABC組均進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果表明，結(jié)果 A組和B組的膀胱容量、殘余尿量及排尿壓均顯著高于C組，最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率均顯著低于C組(P<0.05)；A組的膀胱容量、殘余尿量顯著低于B組，最大逼尿肌收縮壓、排尿壓及最大尿流率顯著高于B組(<0.05)；A組與B組的糖化血紅蛋白以及尿蛋白排泄率均顯著高于C組(P<0.05)，且B組顯著高于A組。袁璧釵等[33]研究表明，糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者存在明顯的最大膀胱容量、最大尿流率降低，膀胱容量、殘余尿量明顯升高，且伴有膀胱順應(yīng)性升高或降低，膀胱感覺功能減退或消失，而且隨疾病發(fā)展表現(xiàn)出不同的變化?？傊?，糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者，早期階段患者的臨床癥狀并不明顯，到中晚期才出現(xiàn)明顯的尿路癥狀，早期尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于臨床診斷意義重大。

脊髓損傷也是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的主要原因，鐘甘平等人[34]為了研究脊髓發(fā)育不良和隱形骶椎裂對(duì)下尿路的功能的影響，對(duì)34例有泌尿系癥狀的神經(jīng)源性膀胱患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀和尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)與脊髓損傷平面無對(duì)應(yīng)關(guān)系?？涤衤劦热?，采用尿動(dòng)力學(xué)來評(píng)估電針療法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的影響，他們將60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，實(shí)驗(yàn)組采用膀胱功能訓(xùn)練和電針療法，對(duì)照組采用膀胱功能訓(xùn)練，治療1月后觀察尿動(dòng)力學(xué)的最大膀胱容量、排尿壓力、殘余尿量，發(fā)現(xiàn)兩組的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組具有良好效果。因此，尿動(dòng)力學(xué)是評(píng)價(jià)脊髓損傷所致神經(jīng)經(jīng)源膀胱的客觀、定量的可靠指標(biāo)。

8 尿動(dòng)力學(xué)的隨訪

神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)每年隨訪一次。目前，尚無常規(guī)影像學(xué)方法檢查神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)學(xué)專家認(rèn)為每年行腎臟、膀胱超聲和腹部X線片來評(píng)估腎盂積水和結(jié)石情況是足夠用的。另外，腎功能檢查也有一定幫助。

關(guān)于無癥狀人群，Nosseir等人[35]回顧性分析了采用尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估無癥狀人群的重要性。他們觀察了80名脊髓損傷患者，這些患者每年接受一次尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試，持續(xù)5年以上，然后根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試結(jié)果修改治療策略。他們將治療成功定義為：灌水時(shí)逼尿肌壓力小于40 cm；排尿時(shí)壓力小于90 cm；沒有自主神經(jīng)反射異常；每年尿路感染小于3次；每天尿失禁小于1次；超聲檢查無腎積水或瘢痕。平均隨訪67.3個(gè)月，所有受試者均無腎損害，在研究期間，最終80名受試者中有77名(96%)需要根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果改進(jìn)治療方案。在尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試時(shí)有癥狀的受試者中，所有人檢查結(jié)果都提示異常。

尿動(dòng)力學(xué)還可以用作病人術(shù)前和術(shù)后的情況的對(duì)比觀察。繼發(fā)于神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)的尿失禁患者需要尿動(dòng)力學(xué)確認(rèn)尿失禁的原因。尿動(dòng)力學(xué)對(duì)反射性排空和括約肌切開的患者也特別重要。

9 尿動(dòng)力學(xué)在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用的挑戰(zhàn)

神經(jīng)源性膀胱患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查可能存在一些困難，例如，許多神經(jīng)源性膀胱患者由于膀胱感覺受損而缺乏癥狀，或者患者可能難以確定尿失禁的時(shí)間。神經(jīng)源膀胱的患者可能不能鑒別漏尿是由于尿急還是壓力高引起的，如進(jìn)出輪椅時(shí)的漏尿。神經(jīng)功能完整的病人的臨床癥狀嚴(yán)重程度與尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果并不完全一致，這在神經(jīng)源性膀胱的病人中也是如此。重要的是，癥狀的輕重和尿道疾病的嚴(yán)重性并不總是相關(guān)的[22]。Dator等人[36]報(bào)道了54名患有脊髓發(fā)育不良的兒童，神經(jīng)體征和癥狀與尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性較差。此外，雖然脊髓損傷的病人會(huì)出現(xiàn)膀胱功能障礙，但膀胱和括約肌的功能狀態(tài)不能單純的從神經(jīng)學(xué)評(píng)估中來推斷[4,8,35,37-39]。利用尿動(dòng)力學(xué)對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行高質(zhì)量評(píng)估是非常重要的，因?yàn)樗桥袛嗌夏蚵饭δ苷系K的唯一可靠指標(biāo)，也是指導(dǎo)下尿路治療的最佳方法。

10 結(jié)論

神經(jīng)源性膀胱的診斷過程比較復(fù)雜，往往需要綜合判斷。應(yīng)詳細(xì)詢問有無腦血管疾病、外傷史等。此外，還應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)體格檢查。尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)是評(píng)價(jià)膀胱功能的客觀定量指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確的反映病情變化與嚴(yán)重程度。影像尿動(dòng)力學(xué)被視為神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標(biāo)準(zhǔn)。尿動(dòng)力學(xué)能將復(fù)雜的、多因素導(dǎo)致的排尿功能障礙拆分為多個(gè)治療目標(biāo)，有助于簡(jiǎn)化復(fù)雜疾病狀態(tài)。因此，了解尿動(dòng)力學(xué)有助于改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的生活質(zhì)量和優(yōu)化治療。