李 鶴，譚 平，趙永娟

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長春130033)

奴卡菌病是一種臨床上不常見而嚴(yán)重的由革蘭染色陽性細(xì)菌感染的疾病，可引起局限性或系統(tǒng)性化膿性感染，在臨床上常以慢性起病方式為主，由于病程較長，偶伴有竇道形成，易經(jīng)過血液循環(huán)播散至其他器官[1]。不少學(xué)者認(rèn)為，奴卡菌尤其是星形奴卡菌是一種條件致病菌，在人類免疫力低下時多見，例如人類免疫缺陷性病毒感染、抗癌藥物致使免疫功能失調(diào)、消耗性疾病患者長時間使用糖皮質(zhì)激素、接受器官捐獻(xiàn)者、肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病患者[2,3]。本病病死率高[4]，且臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)常規(guī)的臨床癥狀較難診斷，容易發(fā)生漏診或誤診現(xiàn)象，因此臨床診斷及治療中為了及時診斷與以防誤診應(yīng)考慮到感染該疾病可能，從而有助于提高患者生存率及改善預(yù)后。本文報道4例努卡菌感染疾病并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

搜集本院2015年1月-2019年1月期間，經(jīng)確診感染奴卡菌病的4例病例，通過4位患者臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查等綜合分析，其中有3例奴卡菌病患者，因合并其他基礎(chǔ)疾病而長期口服甲潑尼龍片，1例患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史10年余，1例合并慢性腎功能不全、類固醇性糖尿病(具體時間不詳)，1例單純合并腎病綜合征7月余，有無基礎(chǔ)疾病如圖1所示，說明具有基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者更易感染奴卡菌。在感染奴卡菌病的4例患者中，2例為男性患者，余2例為女性?；颊吣挲g范圍為36-69歲，病程表現(xiàn)為5日至1年不等。

肺奴卡菌病的臨床表現(xiàn)不一，多以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶等為主要臨床表現(xiàn)，4例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中1例體溫正常(白細(xì)胞計數(shù)正常)，其余3例發(fā)熱(白細(xì)胞計數(shù)>10.0×109/L)，發(fā)熱病例中2例為高熱(體溫>39℃)，如圖2所示分析奴卡菌病患者多伴發(fā)熱癥狀；降鈣素原均高于0.25 ng/ml；合并類固醇性糖尿病患者左側(cè)腰部可觸及癤腫，并可見少許淡黃色滲液，余3例體表皮膚未見膿腫等異常；4例患者九項呼吸道病原體檢測陰性，血液、痰液等病原學(xué)檢查均培養(yǎng)出奴卡菌，查體：患肺均可聞及濕羅音。4例病例中，無基礎(chǔ)疾病患者入院后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，經(jīng)積極治療后癥狀未見緩解，更改治療方案后仍未好轉(zhuǎn)，建議行氣管插管以改善肺通氣，患者家屬拒絕插管，后臨床死亡；既往病史為慢性腎功能不全及類固醇性糖尿病患者出院后繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，復(fù)查胸部CT示病灶基本消失；單純合并腎病綜合征患者出院后口服利奈唑胺片，并轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出院后規(guī)律口服復(fù)方新諾明，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，癥狀較前明顯緩解，復(fù)查肺CT示感染病灶明顯減小。

胸部CT檢查：無基礎(chǔ)疾病患者胸部CT示右肺上葉前段、左肺下葉背段見多發(fā)團(tuán)狀實變影，左側(cè)胸腔可見少量水樣密度影，合并類固醇性糖尿病、慢性腎功能不全患者胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)較前增多，左側(cè)胸腔新增少量弧形低密度影，部分呈包裹性，單純合并腎病綜合癥患者胸部CT示兩肺多發(fā)感染性實變，右側(cè)胸腔可見胸腔積液，右下肺大片不張，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者胸部CT示雙側(cè)胸膜下可見斑片狀高密度影，邊緣模糊，縱膈窗局部呈軟組織密度，局部突破胸膜侵犯胸壁，右側(cè)胸腔可見弧形水樣密度影。

病原學(xué)檢查：無基礎(chǔ)疾病患者痰涂片見革蘭染色陽性細(xì)菌，合并類固醇性糖尿病、慢性腎功能不全患者腰部膿腫抽吸液可見奴卡菌，單純合并腎病綜合征患者肺泡灌洗液培養(yǎng)出奴卡菌屬，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右側(cè)胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)可見奴卡菌。結(jié)合胸部CT，可以診斷為奴卡菌病。

2 討論

對于4例感染奴卡菌病進(jìn)行匯總分析，均有咳嗽、咳痰，發(fā)熱占據(jù)75%，有基礎(chǔ)疾病占據(jù)75%，性別無明顯傾向。

顯微鏡下，奴卡菌是一種分枝、串珠狀、絲狀外形的需氧放線菌屬，其抗酸染色為革蘭染色陽性。在標(biāo)本培養(yǎng)過程中，可見抗酸染色陽性，部分弱陽性的菌落，但該細(xì)菌生長緩慢，培養(yǎng)時間較長，由此可見，該病早期診斷率較低。奴卡菌病影像學(xué)檢查不具特異性，可見肺部結(jié)節(jié)，亦可見團(tuán)塊狀、斑片狀高密度影，部分患者還可見胸腔積液、空洞影及雙肺的間質(zhì)改變[5,6]。奴卡菌的敏感抗菌藥物包括磺胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類等，臨床上多首選大劑量復(fù)方磺胺甲惡唑，但隨著抗菌藥物耐藥率的普遍升高，可同多種抗菌藥物聯(lián)合治療，必要時可結(jié)合外科手術(shù)治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。通過對以上病例的研究可以認(rèn)識到：免疫力低下的人群更易感染奴卡菌；易感人群出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀時，經(jīng)常規(guī)治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)酌情考慮是否存在奴卡菌群感染可能；奴卡菌病的診斷不能只依據(jù)病原學(xué)檢查，也要結(jié)合臨床癥狀、病史及影像學(xué)檢查共同確診；在該病的確診過程中，積極選擇合適的部位采集病原學(xué)標(biāo)本，如血液、痰液、膿液、胸腔積液等。