崔紅花，吳云芳，呂麗麗，袁 帥，謝 風(fēng)

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤·血液內(nèi)科，吉林 長春130041;2.圖們市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科)

骨髓壞死是臨床綜合征的一種，而非獨(dú)立的疾病[1,2]，主要指骨髓中造血細(xì)胞和骨髓基質(zhì)發(fā)生面積不等的壞死，脂肪組織消失[3]。是 Graham 于 1924 年對鐮狀細(xì)胞貧血死亡 病例進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的[4]。迄今國內(nèi)外極其罕見腎病綜合征出血熱多臟器功能能衰竭合并骨髓壞死報(bào)道，先報(bào)道1例此病例的診斷經(jīng)過，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者男，54歲，“因間斷發(fā)熱17天，加重伴黃染、黑便一周”入院?；颊?7天開始無明顯誘因間斷出現(xiàn)發(fā)熱，無咳嗽及咳痰，無腹痛，偶有腰痛，伴有間斷腹瀉，為黃色稀便，日數(shù)次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為"腎病綜合癥出血熱、代謝性酸中毒、多臟器功能綜合癥(血液、腎臟、肝臟、胰腺)、彌漫性血管內(nèi)凝血、消化道出血,濃度血癥"等疾病給于積極對癥治療后病情仍未見好轉(zhuǎn)且一周前上述癥狀加重，為進(jìn)一步診治入我院ICU科。入院查體：體溫39℃，心率110次/分，呼吸30次/分，血壓118/79 mmHg，發(fā)育正常，神志意思模糊，臥位體位，肝病面容，與醫(yī)生不能完全合作，雙肺呼吸音粗，心音正常，肝脾未觸及，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：流行性出血熱抗體陽性，血常規(guī)顯示三系減少，WBC2.6×10^9,中性粒細(xì)胞52.1%，淋巴細(xì)胞32.1%，單核細(xì)胞15.8%，RBC2.9×10^12,HB90 g/l，PLT 7.0×10^9，血生化檢查堿性磷酸酶178 u/L，間接膽紅素202.70 μmol/L，膽堿酯酶3006 u/L，總膽汁酸58.2 u/L，前白蛋白126 mg/L，乳酸脫氫酶682 u/L,超敏C反應(yīng)蛋白57.67 mg/L，肌酐244 μmol/L，磷0.52 mmol/L，α1-微球蛋白36.12 mg/L,β2-微球蛋白20.25 mg/L，補(bǔ)體C1q114 mg/L，脂肪酶76 u/L，凝血常規(guī)檢查異常，抗凝血酶52%，凝血酶原活動(dòng)度2.46 g/l，凝血酶原國際正常比值1.41，凝血酶原時(shí)間16.6S凝血酶時(shí)間18.1S，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物77 μg/ml，D-二聚體21.38 μg/ml，骨髓涂片形態(tài)學(xué)診斷為骨髓壞死，骨髓增生減低、有核細(xì)胞形態(tài)模糊不清無法辨認(rèn)，易見粉紅色無定形壞死物質(zhì)、未見巨核細(xì)胞，骨髓活檢病理診斷為骨髓壞死，骨髓組織部分結(jié)構(gòu)消失、可見壞死細(xì)胞殘影儀器檢查：B超顯示脂肪肝，CT提示右側(cè)小腦半球高密度影、左側(cè)顳葉低密度影，兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，腹腔引流術(shù)后腹盆腔積液，膽囊引流術(shù)后，前列腺鈣化灶?；颊咴谖以鹤罱K臨床診斷為腎病綜合征出血熱、多臟器功能衰竭、急性肝衰竭、急性腎衰竭、凝血功能障礙、消化道出血、血小板減少、膿毒血癥、休克、急性膽囊炎、低蛋白血癥、肺炎、胸腔積液、盆腔積液，經(jīng)過16天的積極對癥支持治療,但患者病情危重最終放棄在我院繼續(xù)治療。

2 討論

骨髓壞死常見于各種惡性腫瘤、約占90%以上[5],其余見于特異性非特異性重癥感染，是一種少見并發(fā)癥[6]。大多數(shù)病人血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)值不定。血常規(guī)異常是骨髓穿刺指征之一，骨髓壞死在骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查中增生程度不定，總的特點(diǎn)是壞死現(xiàn)象，即成熟紅細(xì)胞除外有核細(xì)胞形態(tài)模糊不清甚至僅可見大片狀無定形壞死物質(zhì)和有核細(xì)胞殘影、巨核細(xì)胞消失，原發(fā)病為實(shí)體瘤或白血病時(shí)可見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞或白血病細(xì)胞，此時(shí)臨床上首發(fā)癥狀往往以骨痛為主，而繼發(fā)感染引起的骨髓壞死以高熱為主。骨髓壞死在骨髓活檢病理檢查中的特征是骨髓組織部分結(jié)構(gòu)脂肪組織消失、可見壞死細(xì)胞殘影。骨髓壞死的發(fā)生原因尚不明確，有文獻(xiàn)分析可能的原因有以下幾個(gè)方面[7]：原發(fā)病為惡性腫瘤使骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞壓迫血竇及毛細(xì)血管；放化療時(shí)直接損傷骨髓造血細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞；同時(shí)壞死的腫瘤細(xì)胞也釋放有毒物質(zhì)以及腫瘤細(xì)胞本身通過釋放促炎因子直接殺傷骨髓細(xì)胞；原發(fā)病為非惡性腫瘤時(shí)病原微生物的感染和被激活的免疫系統(tǒng)直接損傷骨髓。目前骨髓壞死的診斷尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢病理檢查是主要依據(jù)。雖然兩種檢查中骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查診斷率高于骨髓活檢病理檢查，可能的原因是臨床上有些醫(yī)生操作時(shí)涂片和活檢的穿刺部位措開大約0.5 cm，但兩種檢查同時(shí)進(jìn)行可以互補(bǔ)更能提高診斷率[3]。

腎病綜合征出血熱是臨床上以發(fā)熱、出血、腎損害為主要臨床表現(xiàn)[8]的由漢坦病毒的各型病毒引起的自然疫源性病毒性疾病，也稱流行性出血熱。主要通過野鼠和或家鼠的分泌物和排泄物通過污染空氣和飲食以及鼠類的咬傷而傳播[9]。人體被病毒感染后通過“病毒直接作用”和“免疫病理損傷”機(jī)理損傷小血管，最終導(dǎo)致全身性的小血管受損而使血管通透性增強(qiáng)，致血漿外滲、組織水腫，微循環(huán)障礙、出血、急性腎衰等一系列病理損傷?？梢詺w結(jié)為以下幾點(diǎn)[10]：①免疫復(fù)合物沉著損傷血管壁②血小板的減少與腎小管的損害可能與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；③通過Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒、釋放組織胺、促進(jìn)血管通透性加強(qiáng)、促進(jìn)免疫復(fù)合物沉積、造成血管進(jìn)一步的損傷；④病毒直接或通過T細(xì)胞介導(dǎo)直接損傷血管內(nèi)皮和實(shí)質(zhì)細(xì)胞、骨髓和各種血細(xì)胞；⑤病毒能誘發(fā)集體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，引起臨床癥狀和組織損傷。由于漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能夠引起多器官損害。本次病例已出現(xiàn)多器官功能衰竭，各個(gè)臟器之間功能互相影響、互相促進(jìn)病理變化、使病程更加復(fù)雜化，引起骨髓壞死的可能的機(jī)制是病毒直接侵犯骨髓血管內(nèi)皮細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞以及骨髓和各種血細(xì)胞，另外進(jìn)一步的繼發(fā)性感染也直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成大面積小血管損傷，導(dǎo)致骨髓微循環(huán)障礙，引起缺氧，進(jìn)一步骨髓壞死。

骨髓壞死是比較少見的并發(fā)癥，極易漏診及誤診。流行性出血熱合并骨髓壞死臨床極為罕見,臨床工作中尤其遇到血常規(guī)異常時(shí)應(yīng)提高警惕,及早行骨髓穿刺明確病因。