尹 茹,蔣在軍,邵小晟

(1.大連船舶康復醫(yī)院,遼寧 大連116011;2.大連大學附屬新華醫(yī)院 急診科)

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是1994年通過核磁序列發(fā)現(xiàn)腦微小出血腔隙。在對無卒中病史老年人大腦標本研究中，常規(guī)組化染色后認為CMBs是鐵沉積，可以發(fā)生在毛細血管水平，常累及毛細血管、小動脈、動脈[1]。但近期對組織病理學研究發(fā)現(xiàn)CMBs的結構是可變的，對無癥狀CMBs越來越得到重視[2]。CMBs在正常老年人中有一定的發(fā)生率，是否會引起正常老年人認知障礙？和它對以后神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生是否有一定預測性？以及對相關腦血管病一、二級預防有無指導意義？目前尚無定論，本文就無癥狀CMBs研究進展做一綜述。

1 CMBs定義、檢出影響因素

CMBs是腦內(nèi)微小血管破裂或結構異常引起的微小出血，在GER-MRI或SWI-MRI序列中，類圓形低密度信號，周圍無水腫帶，影像上需同時除外靜脈血管畸形，蒼白球鈣化等，直徑<10 mm。隨著更高的磁場強度和新的MR成像技術被廣泛使用，CMBs的檢出率越來越高[3]。CMBs在1.5T、3.0T成像中的陽性率為48%-89%。假陽性率為11%-24%，包括微夾層、微動脈瘤和微鈣化，后者可以通過相位圖像來區(qū)分。一般來說，CMBs檢出率隨著磁場強度的增加而增加[4]。

2 CMBs流行病學及其相關危險因素

CMBs在正常老年人的的發(fā)生率(5%-11.1%)，CMBs隨著年齡的增加而增加。Mitaki S等研究發(fā)現(xiàn)在日本健康人群中血清低水平總膽固醇、高密度脂蛋白與深部CMBs相關[5]。Kwon HM等研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪是神經(jīng)系統(tǒng)健康人CMBs的獨立預測因子[6]。

3 CMBs病因及好發(fā)部位

CMBs的原因主要有高血壓、腦淀粉樣變(CAA)、血管炎、遺傳性血管病等[7]。按腦解剖結構分為腦葉區(qū)域、腦深部區(qū)域和幕下區(qū)域(小腦和腦干)三個區(qū)域，不同區(qū)域的CMBs的原因有所差異[8]。

4 CMBs分級

目前多采用MARS方法進行分級，以CMBs的在不同腦分布區(qū)的數(shù)量進行分級。即腦葉區(qū)域，腦深部區(qū)域和幕下區(qū)域分別記數(shù)。按照總數(shù)分為無、輕(1-5)、中(6-15個)、重(>15個)。但該評分方法未考慮CMBs的直徑大小，對臨床評估較單一。解放軍第967醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉輝主任對CMBs大小、數(shù)量、部位進行量化評分，更全面、詳細、可靠的量化指標[9]。

5 CMBs與相關病變

5.1 CMBs與血管血流

Daugherty AM等研究表明在健康成人中腦微出血可以作為血管損傷的標志[10]。Gregg等研究發(fā)現(xiàn)在認知正常的老年人中，皮質(zhì)CMBs與靜息狀態(tài)腦血流普遍降低有關。慢性低灌注可能使健康人處于神經(jīng)元損傷和神經(jīng)退行性病變的危險之中。認為靜息狀態(tài)腦血流量是CMBs相關的小血管疾病的一個標志[11]。

5.2 CMBs與認知障礙

5.3 CMBs與腦卒中

CMBs在腦血管疾病患者中是非常普遍的，已被證明能增加腦卒中復發(fā)的風險。在健康的老年人中腦微出血也經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)，Akoudad S等研究認為腦微出血的臨床意義與腦卒中風險相關。CMBs是否可以代表卒中的先兆還需要進一步研究[16]。

5.4 CMBs與抑郁

Wang R等對CMBs是否與一般老年人群的抑郁有關進行研究表明。在已有CMBs研究對象中，抑郁癥的發(fā)病率在上升[17]。這一發(fā)現(xiàn)支持了血管抑郁假說。需要進一步研究CMBs在抑郁癥發(fā)病機制和發(fā)展過程中的作用，這可能為抑郁癥的預防和治療提供一個潛在的目標。

5.5 CMBs與腎功不全

Kim SH等在對2518名神經(jīng)系統(tǒng)健康的成人進行研究后發(fā)現(xiàn)，腎臟功能障礙與神經(jīng)系統(tǒng)健康成年人CMBs的存在有顯著關系[18]。Shima H等對CKD患者CMBs的研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血的存在是腎臟和心血管疾病一個新的和獨立的預測指標[19]。但需要更多的研究來評估腎臟疾病的治療和危險因素的改變是否可以阻止CMBs的進一步發(fā)展。

6 CMBs治療與評估

目前還沒有針對腦小血管病或者是腦微出血的臨床試驗,也沒有一項指南對腦小血管病尤其是腦微出血的防治做特別介紹。在腦血管健康下降使腦老化復雜化，腦微出血的發(fā)展是它的一個重要指標。但隨著血管健康的下降，風險增加，這可以通過行為和藥物干預來改變[20]。在認知障礙患者的治療中給予膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑及鈣離子拮抗劑等藥物治療[21]。針對腦卒中、抑郁及腎功不全可給予病因及對癥治療。

7 CMBs意義

近幾年,隨著腦微出血檢出率的提高,腦微出血逐漸被認為是腦小血管疾病的重要表現(xiàn) 首先,腦微出血作為腦小血管病變的一種病理改變,可能是潛在血管病變。其次，CMBs可以預測認知障礙、腦血管事件的發(fā)生[22]，是否可以作為認知障礙、腦血管病獨立危險因素，進行一、二級預防還有待商榷。最后，在有小血管病基礎老年人中，則CMBs與小血管病有相關性，同時正常老年人隨著年齡增加，CMBs有可能會進一步加重腦血管病變而引起相關結果。