李賽花，黃憲麗，蔣維連，郭 蕓 ，黃 萍

(桂林市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 桂林 541002)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，在妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病[1]，屬高危妊娠，控制不佳將導(dǎo)致母嬰不良的妊娠結(jié)局[2]，GDM孕婦由于過(guò)度擔(dān)心胎兒健康、對(duì)疾病認(rèn)知不足等因素，較健康孕婦更容易發(fā)生焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，尤其是在擔(dān)心胎兒健康方面[3-4]。一定的擔(dān)憂能促進(jìn)孕婦采取積極的應(yīng)對(duì)行為，有助于血糖控制，改善母嬰結(jié)局，而過(guò)度擔(dān)憂反而會(huì)造成血糖升高、消極應(yīng)對(duì)等，不利于疾病的康復(fù)[5]。本研究通過(guò)對(duì)GDM孕婦的深度訪談，重在了解并報(bào)道GDM孕婦擔(dān)憂胎兒異常的心理體驗(yàn)、影響因素及應(yīng)對(duì)策略，有助于醫(yī)務(wù)人員了解并幫助GDM孕婦改善對(duì)胎兒異常的認(rèn)知及擔(dān)憂，保持良好的心態(tài)，同時(shí)建立正確的應(yīng)對(duì)策略，避免胎兒異常，促進(jìn)孕婦身心康復(fù)及順利分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料

目的性抽樣法選取2019年7～8月本院糖尿病門診就診的GDM孕婦14例為研究對(duì)象。年齡26～37歲，平均(30.8±3.6)歲；孕周25～39周，平均(32.7±4.2)周；經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦5例；懷孕期間治療情況：9例僅采取飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其他5例在此基礎(chǔ)上注射胰島素；懷孕期間增加體重6.2～12.8 kg，平均(8.2±1.6)kg；文化程度：初高中3例，中專及大專6例，本科及以上5例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為GDM；認(rèn)知溝通能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病合并妊娠；死胎、死產(chǎn)史；多胎妊娠；已經(jīng)診斷為胎兒異常者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，訪談?wù)卟捎冒虢Y(jié)構(gòu)式問(wèn)題為導(dǎo)引，采用深度訪談法對(duì)GDM孕婦進(jìn)行面對(duì)面訪談。在訪談前先與受訪孕婦詳細(xì)溝通，說(shuō)明本研究的目的、方法、配合要點(diǎn)及現(xiàn)場(chǎng)筆錄、錄音的必要性，并簽署知情同意書(shū)。充分尊重孕婦，由孕婦選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)。14例孕婦均在門診診室接受訪談，為保護(hù)其隱私，承諾使用編號(hào)替代真實(shí)姓名。訪談提綱在查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)課題組成員討論并咨詢內(nèi)分泌科專家后初步形成。訪談提綱如下：您知道GDM可能會(huì)對(duì)胎兒有影響嗎？您是從哪里得知的？在得知GDM對(duì)胎兒可能的影響時(shí)，您心里是怎么想的？您是如何積極應(yīng)對(duì)的？哪些因素會(huì)影響到您的這種心理？每次訪談約30 min，并同步錄音。

1.3.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束當(dāng)天將錄音轉(zhuǎn)化為文字，訪談資料采用Colaizzi 7步分析法[6-7]：①詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有記錄。②析取有意義的陳述。③從陳述中歸納和提煉意義。④尋找意義的共同點(diǎn)提煉主題。⑤將主題聯(lián)系到現(xiàn)象中進(jìn)行描述。⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)。⑦將結(jié)果返回研究對(duì)象處核實(shí)。最后訪談?wù)甙凑找欢ǖ捻樞驅(qū)⒅黝}進(jìn)行重構(gòu)，使各主題之間具有關(guān)聯(lián)性。

1.3.3 質(zhì)量控制 本研究通過(guò)以下途徑提高研究的信度和效度[7]：①有目的地選樣以提高研究的信度。②研究者深入研究現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月以減少霍桑效應(yīng)。③嚴(yán)格遵守一字不漏和仔細(xì)記錄非語(yǔ)言信息的原則。④由3名有經(jīng)驗(yàn)的研究成員對(duì)意義分別進(jìn)行編碼，匯集后經(jīng)反復(fù)討論達(dá)成共識(shí)后確定編碼，從而形成主題。

2 結(jié)果

2.1 GDM孕婦不良心理狀態(tài)

GDM孕婦不良心理狀態(tài)主要由于對(duì)GDM不確定感和由疾病帶來(lái)的不良生理心理體驗(yàn)，重點(diǎn)表現(xiàn)在對(duì)胎兒異常的擔(dān)憂。

2.1.1 受訪孕婦對(duì)疾病的不確定性 首先疾病所致母嬰的不良結(jié)果無(wú)法預(yù)測(cè)，尤其是對(duì)胎兒的；其次對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解也強(qiáng)化孕婦的不良心理。N1：“我懷孕有31周了，血糖控制不好，醫(yī)生說(shuō)要打胰島素，我很擔(dān)心對(duì)寶寶的發(fā)育有影響，寶寶以后會(huì)不會(huì)也有糖尿病?！盢2：“醫(yī)生護(hù)士告訴我血糖控制不好會(huì)導(dǎo)致新生兒畸形、巨大兒等，我頭胎就是GDM，寶寶出生以后情況不是很好，現(xiàn)在再次出現(xiàn)這種情況，我特別擔(dān)心?！庇?例孕婦表示在診斷為GDM后，出現(xiàn)對(duì)胎兒健康的擔(dān)憂。但部分受訪者也表示，她們對(duì)疾病的進(jìn)一步了解，一定程度上緩解了這種擔(dān)憂。N3：“每次去都得到糖尿病?？谱o(hù)士一對(duì)一的指導(dǎo)，教會(huì)我很多疾病的知識(shí)，讓我有了戰(zhàn)勝疾病的信心?！?/p>

2.1.2 由疾病帶來(lái)的不良生理心理體驗(yàn) 訪談中發(fā)現(xiàn)，受訪者的不良生理心理體驗(yàn)主要來(lái)源于治療、護(hù)理所帶來(lái)的不適。N4：“天天走路，刮風(fēng)下雨都得走，膝蓋都走疼了。”N5：“診斷為妊娠期糖尿病后，心里很緊張，什么都不敢吃，還要監(jiān)測(cè)血糖，你看我手指都是痛的?！?/p>

2.2 積極應(yīng)對(duì)策略

積極應(yīng)對(duì)策略包括堅(jiān)持飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、監(jiān)測(cè)血糖和糖尿病?？崎T診復(fù)診等。

2.2.1 堅(jiān)持飲食治療 在意識(shí)到胎兒健康與飲食密切相關(guān)后，基本所有孕婦都能積極接受飲食治療，N6：“以前很喜歡喝飲料，尤其是喜歡喝可樂(lè)，現(xiàn)在只能以牛奶來(lái)代替可樂(lè)了?！盢7：“醫(yī)生護(hù)士告訴我隨著胎兒的增大要注意加餐，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，選擇牛奶、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白?！盢8：“平時(shí)我特別喜歡吃葡萄，一次可以吃2斤，現(xiàn)在不敢吃多了。”但是也有個(gè)別受訪者表示自己在懷孕期間為了控制血糖付出了努力與犧牲，決定要在寶寶出生后大吃大喝。N9：“我現(xiàn)在就在期盼，寶寶出生以后我就解脫了，又可以大吃大喝了?！?/p>

2.2.2 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療 大部分受訪者在專科就診后，更加關(guān)注胎兒及自身的健康，能按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療。孕婦提及的運(yùn)動(dòng)治療方法有飯后散步、孕婦操等。N10：“每次餐后我都運(yùn)動(dòng)半個(gè)多小時(shí)，主要是散步，不然血糖降不下來(lái)，寶寶健康還是第1位?！?N11：“每次散步我愛(ài)人都會(huì)陪著我，我也慢慢習(xí)慣了這種運(yùn)動(dòng)?！盢12：“以前我吃完?yáng)|西就睡覺(jué)，現(xiàn)在醫(yī)生說(shuō)讓我做做孕婦操，護(hù)士教會(huì)我了，也不難，效果還不錯(cuò)?！庇性L談對(duì)象提到運(yùn)動(dòng)后血糖控制較好能有效激勵(lì)自己繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療。

2.2.3 監(jiān)測(cè)血糖 在了解到血糖控制情況直接影響到母嬰結(jié)局后，受訪孕婦大都表示血糖監(jiān)測(cè)是可以堅(jiān)持的，盡管監(jiān)測(cè)會(huì)帶來(lái)一些不適。N13：“醫(yī)生讓我每周選擇1 d做3餐前后血糖監(jiān)測(cè)，有不舒服隨時(shí)測(cè)，還要登記好，我門診復(fù)診的時(shí)候他們(醫(yī)生護(hù)士)會(huì)幫我看，血糖控制好了，我也放心多了?！?N14：“我這段時(shí)間幾乎天天都測(cè)，因?yàn)樵绮颓翱偸强刂撇缓?，半夜還要起來(lái)測(cè)1次，你看我手指都扎麻木了，只想快點(diǎn)生下來(lái)。”

2.2.4 堅(jiān)持?？崎T診復(fù)診 N10：“每月都來(lái)，聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)，又可以提醒一下自己，有時(shí)時(shí)間長(zhǎng)了，自己又有點(diǎn)松懈，還好產(chǎn)科護(hù)士做了產(chǎn)檢，說(shuō)寶寶發(fā)育是正常的?！?N13：“我每月都會(huì)來(lái)看門診，一方面復(fù)查血糖和小便；另一方面也把我記錄的《GDM飲食與健康管理手冊(cè)》給護(hù)士看，她們會(huì)告訴我現(xiàn)在的方案是不是需要調(diào)整?！?4例患者均了解定期復(fù)診的意義并能堅(jiān)持1次/月的門診復(fù)診。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員需采取措施降低妊娠期糖尿病孕婦的疾病不確定感，改善其不良心理狀態(tài)

國(guó)內(nèi)外大量質(zhì)性[8]和量性[9]研究表明妊娠期糖尿病孕婦存在一定程度的疾病不確定感，本研究中大部分受訪者疾病不確定感主要集中在對(duì)胎兒異常的擔(dān)憂，這與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果一致。[3-4，10-11]醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者應(yīng)態(tài)度熱情，采取各種形式進(jìn)行健康宣教，提高孕婦對(duì)GDM的正確認(rèn)知與治療依從性，同時(shí)對(duì)其家庭主要成員進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，幫助孕婦建立良好家庭支持系統(tǒng)，也可以安排妊娠結(jié)局良好的GDM孕婦現(xiàn)身說(shuō)法，讓其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的良好信心，緩解其焦慮抑郁等情緒[12]。

3.2 督促妊娠期糖尿病孕婦定時(shí)復(fù)診，有效控制孕期血糖

堅(jiān)持門診就診是促使孕婦堅(jiān)持積極應(yīng)對(duì)策略的良好途徑，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為GDM孕婦建立健康檔案，采取電話、微信等方式提醒并督促患者堅(jiān)持復(fù)診。發(fā)放《妊娠期糖尿病健康與飲食指導(dǎo)手冊(cè)》讓孕婦詳細(xì)記錄血糖監(jiān)測(cè)值、進(jìn)食情況和運(yùn)動(dòng)量，有助于復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員能迅速掌握其血糖控制情況并分析血糖控制不佳的原因，同時(shí)與孕婦及其家屬一起制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案，控制孕期血糖，保證胎兒營(yíng)養(yǎng)需求，讓孕婦真正感受到定期復(fù)診的重要意義。

3.3 指導(dǎo)GDM孕婦從醫(yī)護(hù)人員途徑獲取專業(yè)知識(shí)，提升自我管理能力

相關(guān)研究[13]顯示，對(duì)GDM孕婦的疾病相關(guān)知識(shí)由醫(yī)務(wù)人員講解可以取得更好的效果。因此加強(qiáng)助產(chǎn)門診和糖尿病?？谱o(hù)理門診之間的交流與合作，以便GDM孕婦能順利轉(zhuǎn)交至糖尿病?？崎T診并得到專業(yè)的教育和干預(yù)。同時(shí)提高助產(chǎn)?？谱o(hù)士與糖尿病專科護(hù)士的健康教育能力也非常重要，讓GDM孕婦充分了解到疾病控制的重要性和有效性，讓更多的GDM孕婦自覺(jué)接受并堅(jiān)持專科的教育與治療，提高GDM孕婦自我管理能力，達(dá)到控制血糖，改善母嬰結(jié)局的目標(biāo)。

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，從關(guān)注GDM孕婦擔(dān)憂胎兒異常等角度探討得出GDM孕婦對(duì)胎兒異常的擔(dān)憂源于對(duì)疾病的不確定感，由疾病帶來(lái)的不良生理心理體驗(yàn)；積極應(yīng)對(duì)策略包括堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)治療、監(jiān)測(cè)血糖及定期復(fù)診等，提示在未來(lái)GDM孕婦的護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)重點(diǎn)從減輕GDM孕婦不良心理與指導(dǎo)其建立積極的應(yīng)對(duì)策略等方面著手。然而，GDM是一種特發(fā)性疾病而非終身性疾病，為了胎兒健康孕婦在診斷為GDM后的短時(shí)間內(nèi)做出飲食及行為改變，部分孕婦認(rèn)為只要寶寶出生了自己就解脫了，就可以隨便吃了，因此GDM孕婦在以后生活中是否需要維持健康的生活方式？如何維持？對(duì)其未來(lái)發(fā)生2型糖尿病的影響有多大？這都是未來(lái)研究的方向。