王桂林， 俸瑞發(fā) ， 周舉仕， 唐 唯

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西 桂林 541199)

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)率增高和存活率降低的危險因素，徹底的頸淋巴結(jié)清掃是其手術(shù)治療的重要組成部分[1-2]。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可致副神經(jīng)損傷，甚至連續(xù)性中斷，導(dǎo)致胸鎖乳突肌和斜方肌功能障礙，引起一系列肩部綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其損傷后修復(fù)的治療效果，目前仍不理想[3-4]。為此，本研究將神經(jīng)監(jiān)護儀應(yīng)用于甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中副神經(jīng)的探查，對手術(shù)時間、神經(jīng)顯露情況及術(shù)后并發(fā)癥進行觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳甲外科2017年10月至2018年12月收治的因甲狀腺癌行多功能保留性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者17例。其中，男3例，女14例；年齡21～65歲，平均43.7歲；術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，其中初次手術(shù)患者15例，行全甲狀腺切除+患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者2例，行殘留甲狀腺葉+患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。診斷、手術(shù)指征及手術(shù)方式參照2012版中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，神經(jīng)監(jiān)護儀系統(tǒng)為美敦力3.0版(NIM-Response 3)，氣管導(dǎo)管選取5.5～7.0 mm型號，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)選用一倍ED95中效非去極化肌松劑，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測結(jié)束前避免追加肌松劑。頸部取單臂弧形切口。在頸闊肌深面進行皮瓣分離，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，后方到斜方肌前緣，前方達對側(cè)胸鎖乳突肌前緣。神經(jīng)監(jiān)測儀刺激探針電流強度設(shè)定為3 mA，于斜方肌前緣中、下1/3處探查副神經(jīng)，刺激時見斜方肌收縮引起肩部抽動，沿此點斜向上探查、追蹤至胸鎖乳突肌后緣，可精確定位副神經(jīng)走形，予全程解剖、顯露，清除周圍淋巴結(jié)及軟組織，盡量保留副神經(jīng)血運。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者副神經(jīng)探及和全程顯露所需時間，頸淋巴結(jié)清掃時間，術(shù)中出血量及術(shù)后副神經(jīng)損傷癥狀。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均可全程清晰顯露副神經(jīng)，術(shù)后均無副神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)。解剖顯露副神經(jīng)平均所需時間6 min，頸淋巴結(jié)清掃平均所需時間57 min。清除副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及軟組織造成的出血量平均<5 ml。

3 討論

副神經(jīng)為第XI對顱神經(jīng)，分延髓部和脊髓部。其脊髓部出頸靜脈孔后延續(xù)為副神經(jīng)外支，是胸鎖乳突肌和斜方肌的主要支配神經(jīng)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可引起副神經(jīng)損傷，甚至連續(xù)性中斷，導(dǎo)致患側(cè)肩下垂，不能聳肩，肩胛骨位置偏移，以及所支配的斜方肌萎縮。高位損傷可使其分支支配的胸鎖乳突肌癱瘓，頭無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。副神經(jīng)損傷引起的肩甲綜合征，目前為止尚無確切有效的治療方法。由于副神經(jīng)與Ⅱ、V區(qū)淋巴結(jié)關(guān)系密切，術(shù)中損傷原因多是術(shù)者對神經(jīng)的解剖位置不熟悉、動作粗暴、操作不仔細(xì)所致[5-6]。如何確保頸淋巴結(jié)清掃的徹底性，又能迅速探查、顯露副神經(jīng)，并完整保留其功能，一直以來都是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

近年來，神經(jīng)監(jiān)護儀已廣泛應(yīng)用甲狀腺癌手術(shù)中，具有精確定位，快速識別喉返神經(jīng)走形，預(yù)測變異的作用。有效降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，特別是一些復(fù)雜甲狀腺癌手術(shù)[7-8]。其原理為術(shù)中通過電刺激信號刺激運動神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動并傳導(dǎo)至支配肌肉產(chǎn)生機電信號，形成肌電圖波形及提示音，進而判斷神經(jīng)功能完整性[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，將術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用拓展到頸淋巴結(jié)清掃時副神經(jīng)的探查中，可迅速、精確定位副神經(jīng)及其走形，解剖顯露清晰，術(shù)后功能保留完好。因無肌電信號接收端，所以當(dāng)電流刺激副神經(jīng)時不會產(chǎn)生提示音。但電刺激形成的神經(jīng)沖動可使斜方肌收縮，肩部出現(xiàn)較為明顯的抽動，以此可準(zhǔn)確判斷副神經(jīng)的位置，多點移動刺激進而明確其走形。筆者的經(jīng)驗是，于斜方肌前緣中、下1/3處作為突破點探查副神經(jīng)，神經(jīng)監(jiān)測儀刺激探針電流強度設(shè)定為3 mA，對于體瘦，頸部軟組織薄弱的患者可將刺激電流強度調(diào)至2 mA，切勿將探針直接作用于斜方肌，以免影響刺激結(jié)果的判斷。于斜方肌前緣探查出副神經(jīng)后，以此點斜向內(nèi)上至胸鎖乳突肌中、上1/3處后緣多點刺激，可明確副神經(jīng)走形，進而解剖之。在清掃副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及軟組織時以銳性解剖為主，盡量保留其血運，操作時動作輕柔，不可過度牽拉。以免造成雖神經(jīng)連續(xù)性完整，但信號傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)功能性損傷。既往，曾有學(xué)者嘗試術(shù)中以低功率電刀末端刺激探查副神經(jīng)，亦可產(chǎn)生類似的肌電反應(yīng)。但電刀所釋放的熱量容易對神經(jīng)造成肉眼難以觀察的灼傷，臨床應(yīng)用并不可取[10]。尤其是副神經(jīng)頸后區(qū)潛行位置表淺，或走形變異者，反復(fù)的電刀刺激極易造成損傷。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測可準(zhǔn)確探查、定位副神經(jīng)，縮短頸淋巴結(jié)清掃時間，減少術(shù)中出血量。特別是對頸部軟組織肥厚，以及淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移較重者，應(yīng)用效果明顯。但副神經(jīng)的功能保護必須以熟練的頸部解剖為基礎(chǔ)，不可過度依賴監(jiān)測儀器。對于低年資甲狀腺外科醫(yī)師，初期獨立手術(shù)時建議常規(guī)使用，以提高頸部淋巴結(jié)清掃的徹底性，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護儀可快速定位、解剖副神經(jīng)，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價值。