黃 娟，陳 瑩，李瑜芬

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的2018年《全球癌癥報(bào)告》指出，中國癌癥發(fā)病率，死亡率全球第一，且腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢[1]。腫瘤發(fā)病率日益趨高，但患者床位難約、入院流程繁瑣等醫(yī)療資源供不應(yīng)求的現(xiàn)象不少見，給腫瘤化療患者帶來了較大困擾和不便。為提高醫(yī)療資源效率，“白天進(jìn)行化療，晚上回家靜養(yǎng)”這種高效、快捷、總費(fèi)用低的“腫瘤日間病房”醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。但也由于日間病房存在住院時(shí)間短、床位周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員難以做到對每位患者充分熟悉，患者也難以像常規(guī)住院時(shí)能隨時(shí)了解自身病情變化和治療方案，這就帶來了醫(yī)療安全隱患，既影響患者康復(fù)，也影響醫(yī)患關(guān)系。而傳統(tǒng)護(hù)理模式的實(shí)施，主要以按照醫(yī)囑對患者進(jìn)行干預(yù)、觀察、向醫(yī)生反饋為主，顯然，在日間病房中，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能完全滿足保證患者安全和提高患者滿意度要求。流程化護(hù)理模式相對于傳統(tǒng)護(hù)理模式，其以患者為中心，更有預(yù)見性，工作流程更加詳細(xì)、規(guī)范，故本研究將流程化護(hù)理模式應(yīng)用于腫瘤日間病房中，并取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017年1～6月本院腫瘤內(nèi)科日間病房收治的986 例腫瘤患者。其中男598例(60.6%)，女388例(39.4%)，平均年齡(56.3±6.2)歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在 20～70歲的患者，身體狀況較好且伴發(fā)基礎(chǔ)疾病較少，患者體力狀況評分 KPS >80分。所需要的治療方案相對簡單且預(yù)期毒副反應(yīng)較少的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立日間病房流程化護(hù)理小組[2]小組成員由1名組長，1名接診護(hù)士，2名責(zé)任護(hù)士，1名健康教育護(hù)士組成，并在小組內(nèi)、小組間定期進(jìn)行腫瘤化療相關(guān)專業(yè)知識、常用藥物、用藥辦法、用藥禁忌、常見藥物不良反應(yīng)、常見突發(fā)情況等方面的學(xué)習(xí)、交流和培訓(xùn)。讓護(hù)理小組成員熟悉掌握腫瘤日間病房護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2 院前準(zhǔn)備 (1)床位安排及護(hù)理人員安排：根據(jù)患者的化療方案、首次化療時(shí)間與化療周期，制作化療日歷表，以此了解每日化療人數(shù)及治療、護(hù)理重點(diǎn)。提前2 d與主管醫(yī)生確認(rèn)每日實(shí)際化療人數(shù)及方案，預(yù)估的工作量及治療高峰時(shí)段，預(yù)見性排班。根據(jù)化療方案與輸液時(shí)間錯(cuò)時(shí)安排床位。每日床位錯(cuò)時(shí)重復(fù)利用，每日收治更多的患者，提高運(yùn)行效率。(2)患者準(zhǔn)備：患者按醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)等并將檢查結(jié)果入院時(shí)交予主管醫(yī)師。健康教育護(hù)士通知患者入院時(shí)，給患者及家屬的提醒與指導(dǎo)，減輕焦慮，如留置PICC管，患者應(yīng)穿著寬松衣袖，輸注奧沙利鉑的患者需備好保暖物品等。

1.2.3 入院接待 根據(jù)日間患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師開具住院單?；颊甙搭A(yù)約時(shí)間辦理入院繳費(fèi)手續(xù)后，到腫瘤日間病房，接診護(hù)士熱情、主動(dòng)地與患者溝通，全面評估患者病情、用藥史及心理狀況。接待結(jié)束后通知主管醫(yī)生評估患者病情并開具醫(yī)囑，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)交責(zé)任護(hù)士。

1.2.4 治療 (1)非靜脈治療患者：①口服化療、靶向等藥物患者：由責(zé)任護(hù)士給患者發(fā)放口服的化療、靶向藥物，交代口服注意事項(xiàng)，做好不良反應(yīng)的預(yù)防及處理。②皮下注射或肌肉注射化療、靶向等藥物的患者：責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格查對執(zhí)行醫(yī)囑，注射完畢囑患者在院休息30 min以上。(2)靜脈治療患者：①嚴(yán)格落實(shí)身份識別：為患者辦理入院登記后，由責(zé)任護(hù)士給患者左手佩戴腕帶并安排相對固定座椅，當(dāng)日做治療的患者就座后原則上不更換位置，避免因患者隨意變動(dòng)位置造成身份識別錯(cuò)誤。嚴(yán)格落實(shí)腕帶及PDA查對，告知患者配合醫(yī)務(wù)人員查對的重要性以及查對失誤可能造成的嚴(yán)重危害，讓患者主動(dòng)配合護(hù)士落實(shí)查對。②做好靜脈管理：輸液前對患者進(jìn)行評估。2016年美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南中表明，化療患者，如無禁忌且經(jīng)濟(jì)條件允許情況下盡量安置PICC管，按照PICC管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)觀察，如出現(xiàn)局部紅腫熱痛、植管側(cè)肢體腫脹等可疑感染、血栓形成及其他并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，避免造成嚴(yán)重不良后果。對經(jīng)PICC管治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通，提前告知留置PICC管道期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如靜脈炎、血栓、堵塞等，強(qiáng)調(diào)置管期間需要配合的觀察要點(diǎn)及鍛煉方法，提高患者意識，認(rèn)識自護(hù)的重要性。外周靜脈穿刺治療的患者，合理選擇靜脈，輸液過程中加強(qiáng)巡視、觀察，化療結(jié)束后做好沖管，避免藥物殘留局部，化療期間每日更換留置針，減少靜脈炎及外滲率。如發(fā)生外滲啟動(dòng)《化療外滲應(yīng)急預(yù)案》，及時(shí)處理，將患者損害降低到最小。③化療毒副作用護(hù)理：根據(jù)腫瘤化療患者護(hù)理常規(guī)預(yù)防及處理。對于特殊藥物的不良反應(yīng)，如伊立替康可導(dǎo)致遲發(fā)性腹瀉，化療前予阿托品皮下注射，輸液時(shí)做好宣教與觀察；紫杉醇可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，輸液前預(yù)處理，輸液時(shí)心電監(jiān)護(hù)，提前15 min床邊守候，備好搶救用物；奧沙利鉑可導(dǎo)致神經(jīng)毒性，輸液時(shí)做好保暖措施，輸液后1周禁冷，對于已出現(xiàn)肢端麻木患者做好居家護(hù)理，穿寬松棉質(zhì)鞋，泡腳前用水溫計(jì)試溫，避免燙傷。④癥狀護(hù)理：惡心、嘔吐護(hù)理，化療前收集和評估患者惡心嘔吐高危因素、擬施行化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往和現(xiàn)存疾病情況[3]。醫(yī)師根據(jù)患者的高危因素、化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)以及患者既往和現(xiàn)存疾病情況制定個(gè)體化的止吐方案；疼痛護(hù)理，準(zhǔn)確評估患者疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑采取物理及藥物方法，遵循癌痛三階梯給藥原則， 關(guān)注患者心理狀態(tài)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，提高患者生活質(zhì)量。⑤心理疏導(dǎo)，日間病房患者多數(shù)已處于接受期，這個(gè)時(shí)期的患者會(huì)表現(xiàn)出樂觀的心理狀態(tài)， 內(nèi)心卻極度脆弱，十分容易受刺激。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，維護(hù)患者的自尊、尊重患者的隱私，增強(qiáng)患者對治療的信心。

1.2.5 出院宣教 由健康教育護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、評估患者健康教育知識的掌握情況及強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)。①復(fù)診患者要強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診的重要性，注意休息及適當(dāng)鍛煉，保持良好心態(tài)，適當(dāng)恢復(fù)社會(huì)職能有助于身心康復(fù)。②治療患者要遵醫(yī)囑服用出院帶藥及按時(shí)復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果微信發(fā)送給主管醫(yī)生。同時(shí)注意健康飲食及充足睡眠，如有不適及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。③留置PICC管或者輸液港的患者應(yīng)按時(shí)維護(hù)，告知患者最適合護(hù)理的地點(diǎn)及時(shí)間。④疼痛患者告知其開具止痛藥物的最優(yōu)途徑，避免疼痛控制不佳，影響生活質(zhì)量。

1.2.6 隨訪指導(dǎo) 出院隨訪是腫瘤日間病房患者護(hù)理工作的延伸，出院后第 3、7 天由健康教育護(hù)士電話訪視并及時(shí)指導(dǎo)患者。另外，健康教育護(hù)士在患者出院后第 7 天采用醫(yī)院自制“出院患者護(hù)理滿意度調(diào)查表”進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括流程化護(hù)理模式中服務(wù)態(tài)度、院前指導(dǎo)、病情觀察、隨訪指導(dǎo)等4個(gè)條目，0分表示不滿意，1分基本滿意，2分滿意。

2 結(jié)果

2.1 治療的情況

986例患者均于入院當(dāng)天或第2天出院。院內(nèi)治療期間發(fā)生護(hù)患溝通糾紛1例(1‰)，后經(jīng)科室護(hù)長協(xié)調(diào)解決；身份識別錯(cuò)誤造成口服藥發(fā)放錯(cuò)誤1例(1‰)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未造成不良后果；外周化療靜脈炎5例(5‰)，使用多磺酸黏多糖涂擦后好轉(zhuǎn)。

2.2 護(hù)理服務(wù)滿意度情況

患者對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度非常滿意率為(95.40%)，院前指導(dǎo)非常滿意率為(97.30%)，病情觀察非常滿意率為(97.00%)，隨訪指導(dǎo)非常滿意率為(97.50%)。

3 討論

腫瘤日間病房縮短了患者住院等候時(shí)間，使更多患者得到及時(shí)治療；降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)負(fù)擔(dān)。但如前述，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已無法滿足腫瘤日間病房醫(yī)療安全及護(hù)理質(zhì)量需求。流程化護(hù)理模式是以患者為中心，以促進(jìn)患者及時(shí)恢復(fù)為目的的護(hù)理理念，該護(hù)理模式可提高護(hù)理活動(dòng)的組織性、計(jì)劃性、系統(tǒng)性和實(shí)踐性，將傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理模式發(fā)展為動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的、持續(xù)的和有預(yù)見性的主動(dòng)護(hù)理模式[4]。李學(xué)琴等[5]報(bào)道，流程化護(hù)理工作可有效地避免各環(huán)節(jié)護(hù)理隱患。本研究對腫瘤日間病房患者實(shí)施流程化護(hù)理模式，根據(jù)化療日歷預(yù)約接診護(hù)士為患者提供流程化護(hù)理指導(dǎo)，評估不同文化層次患者對病情了解情況，主動(dòng)告知日間病房化療相關(guān)知識及流程，提高患者認(rèn)知；治療前責(zé)任護(hù)士再次查對患者相關(guān)信息并系統(tǒng)地宣教相關(guān)疾病知識，同時(shí)給予個(gè)性化的心理輔導(dǎo)，使患者以良好積極的心態(tài)面對化療，提高了患者依從性；化療過程中密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者個(gè)體評估結(jié)果，針對性進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，從而將不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生可能性降低，促進(jìn)患者得到良好恢復(fù)。另外，定期隨訪指導(dǎo)確?；颊咴和忭樌祻?fù)。研究結(jié)果顯示，實(shí)施流程化護(hù)理模式后，所有化療患者48 h內(nèi)如期出院，隨訪院外患者均順利好轉(zhuǎn)，問卷調(diào)查滿意度高，說明該模式可有效保障日間病房化療的護(hù)理質(zhì)量與安全，提升患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。