余力生鄭宏偉 韓琳

北京大學人民醫(yī)院耳鼻喉科（北京100044）

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion）是臨床常見疾病，其診斷和治療一直是臨床重點關(guān)注的問題。關(guān)于名稱，國外目前建議用積液性中耳炎（Otitis media with effusion）。因為滲出、分泌、積液、膠耳等均是這種疾病不同的病理過程，用分泌性中耳炎并不完全準確。目前研究進展主要集中于病因、發(fā)病機制、中耳通氣系統(tǒng)功能檢查與評估、治療等方面。病因方面除了已熟知的先天遺傳性疾?。ㄈ绨朊姘l(fā)育畸形、腭裂等）、炎癥（急慢性上呼吸道感染、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體增生等）、外傷、腫瘤（如鼻咽癌及放療后等）、免疫性疾?。ㄈ缱儜?yīng)性鼻炎等）等病因外，胃酸反流相關(guān)疾病也逐漸得到重視。研究發(fā)現(xiàn)，兒童慢性分泌性中耳炎，40%以上患者中耳積液中發(fā)現(xiàn)有胃蛋白酶。實際上除了先天性咽鼓管的解剖及功能障礙，及局部占位性疾病，如鼻咽癌及放療后少數(shù)情況外，單一因素如感冒，即使引起分泌性中耳炎，也多可自愈?；謴洼^慢，或遷延不愈的慢性分泌性中耳炎，常是多病因因素造成的，值得重視。

此次分泌性中耳炎專輯在發(fā)病機制、咽鼓管功能檢查及治療方面均有涉及，供各位同道參考。

《Th17/Treg細胞介導的分泌性中耳炎發(fā)病機制研究》[1]提出分泌性中耳炎的發(fā)病機制之一可能是全身免疫反應(yīng)與局部免疫反應(yīng)的共同作用的結(jié)果，以中耳局部免疫反應(yīng)為主。

中耳通氣系統(tǒng)的研究主要還是集中在咽鼓管功能研究。臨床上目前為止還沒有能夠完全量化的可靠的咽鼓管功能研究。

《寬頻聲導抗與分泌性中耳炎中耳積液黏稠度及氣骨導差的相關(guān)性研究及其臨床意義》[2]提出寬頻聲導抗吸收率、共振頻率能客觀對積液型分泌性中耳炎患者病情做出初步判斷，能反映患者病情的嚴重程度。兩篇咽鼓管測壓（TMM）的研究提示：咽鼓管測壓聯(lián)合主觀評分可用于評估慢性化膿性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能。當外耳道或鼓室有肉芽阻塞，需結(jié)合耳鏡或顳骨CT客觀分析咽鼓管功能。還常需結(jié)合純音測聽和聲阻抗綜合判斷。由此可以看出，盡管新增加了一些檢測咽鼓管功能的技術(shù)，但是這個問題還未得到真正解決。臨床上不僅憑借現(xiàn)有的咽鼓管功能檢查，還需要結(jié)合病史、耳鏡檢查、電測聽、CT等檢查綜合評判，才能得出可靠的咽鼓管功能情況。

必須指出的是，中耳通氣系統(tǒng)是一個復雜的系統(tǒng)，咽鼓管只是其中的一個重要的組成部分。Wullstein早就提出，砧骨附近是中耳的第二閥門處，此處決定鼓竇和大部分乳突的通氣引流情況。上鼓室前后峽決定上鼓室的引流情況。目前還沒有特別準確的咽鼓管功能檢查。聲導抗、鼓室壓圖、通過穿孔的鼓膜滴注藥水、Valsalva動作等，都是間接檢查方法。Wullstein甚至說，檢查咽鼓管最好的方法就是鼓室成型術(shù)。大量研究發(fā)現(xiàn)，慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)咽鼓管出現(xiàn)封閉、阻塞等情況并不常見，概率不超過10%。由此推斷，慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤可能是兒童時期，曾有一個階段咽鼓管功能障礙（最常見的原因是腺樣體肥大），此后咽鼓管功能恢復，但中耳病變已成為不可逆的病變遺留下來。耳鏡檢查結(jié)合CT檢查，可以大致判斷中耳引流不暢的部位。錘骨柄內(nèi)陷和鼓膜松弛部內(nèi)陷，常提示上鼓室引流不佳。鼓膜后方呈現(xiàn)黃色，常提示砧骨周圍引流欠佳，乳突存在膽固醇肉芽腫。如果鼓膜完整情況下，CT檢查發(fā)現(xiàn)乳突內(nèi)有炎癥，提示砧骨附近引流不佳，第二閥門狹窄。咽鼓管只是中耳通氣系統(tǒng)中的一部分，是中耳通氣的總閥門，或稱第一閥門。

鼓膜穿刺、激光打孔、置管等均是目前分泌性中耳炎的常規(guī)治療方法。較新的治療方法是咽鼓管球囊擴張?！豆哪ぶ霉芘c穿刺對鼻咽癌放療后分泌性中耳炎療效Meta分析》[3]一文指出：鼓膜穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鼓膜置管。結(jié)論：對于鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者選擇治療方法時應(yīng)采用循序漸進的方法，因鼓膜穿刺并發(fā)癥更小可優(yōu)先選用?！禖O2激光鼓膜造孔術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的臨床療效觀察》[4]發(fā)現(xiàn)CO2激光鼓膜造孔術(shù)安全、有效，但未能代替鼓膜置管術(shù)，需根據(jù)患兒是否伴發(fā)合并癥情況及鼓室積液類型選擇合適的手術(shù)方法，鼓室積液粘稠、同時合并有腺樣體肥大、慢性鼻-鼻竇炎或過敏性鼻炎等合并癥患者，鼓膜置管術(shù)仍為最有效的手術(shù)方式。

需要提請注意的是：1、研究發(fā)現(xiàn)在鼓膜緊張部存在雪旺氏細胞和軸索，被認為是壓力感受器，即咽鼓管功能的力學感受器。咽鼓管功能下降的部分原因并非咽鼓管本身，而是因為這種壓力感受器的功能下降所致。這種壓力感受器只見于鼓膜緊張部，對調(diào)整咽鼓管的功能有重要作用。鼓膜這種復雜的微結(jié)構(gòu)，特別是中部，損傷后不能完全修復。組織學研究發(fā)現(xiàn)，自愈性鼓膜，纖維結(jié)構(gòu)的排列也不能恢復正常。缺乏正常固有層的結(jié)構(gòu)和彈性，就會在氣壓波動時失去聲學的傳送特性和穩(wěn)定性。提示要臨床上要盡量減少鼓膜的有創(chuàng)治療，如反復切開、置管，以減少鼓膜壓力感受器的損傷。2、鼓膜穿刺和置管，都是對癥處理方法，而非病因治療。鼓膜置管時間一般不超過3個月，不宜過長，否則遺留鼓膜穿孔的概率會增加。Wullstein說：凡是鼓膜穿刺一次就有效的，90%可以自愈，不需進行鼓膜穿刺。穿刺和切開都是為了爭取時間，找到并處理病因。因此纖維鼻咽鏡、喉鏡的檢查非常重要，可幫助確定有無鼻咽部占位性病變（如鼻咽癌）、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體增生（殘留）、變應(yīng)性鼻炎、胃酸反流等情況，對于指導圍手術(shù)期治療（包括用藥）非常重要。3、鼓膜切開、置管及球囊擴張解決的都是鼓室通氣的問題，不能解決上鼓室和乳突通氣的問題?！额B固性分泌性中耳炎及相關(guān)后遺癥的手術(shù)治療效果分析》[5]一文也提出，經(jīng)過各種方法治療無效的慢性分泌性中耳炎，應(yīng)考慮到有長期分泌性中耳炎導致的不可逆并發(fā)癥的可能性，積極采取中耳乳突手術(shù)治療。鼓膜張肌對上鼓室的引流往往是不利因素。如果檢查發(fā)現(xiàn)錘骨柄內(nèi)收，貼近鼓岬，上鼓室內(nèi)陷（或已有膽脂瘤形成）者，術(shù)中需要切斷鼓膜張肌，開放上鼓室前隱窩。而砧骨附近引流不佳，常引起乳突內(nèi)出現(xiàn)膽固醇肉芽腫。術(shù)中在乳突內(nèi)注射生理鹽水，觀察鼓室內(nèi)鹽水出現(xiàn)的速度，可輔助判斷鼓竇乳突的通氣引流情況。如果乳突內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的病變，應(yīng)考慮手術(shù)治療。除了繼續(xù)改善咽鼓管的功能，還需要切除砧骨及錘骨頭，切斷鼓膜張肌，改善乳突及上鼓室的通氣情況。然后用人工聽骨進行聽力重建。粘連性中耳炎，鼓膜老化，失去壓力感受器，不能在壓力變化時對咽鼓管的正常開放進行調(diào)節(jié)，是其重要原因之一。此時建議切除老化粘連的鼓膜，用軟骨-軟骨膜重建鼓膜，加強重建鼓膜的抗張能力。

總之，雖然我們正在取得進步，但是還未完全掌握中耳通氣系統(tǒng)的客觀功能檢查方法，還需要結(jié)合其他臨床檢查方法綜合判斷。還需要各位同道繼續(xù)努力研究，提高對分泌性中耳炎的診治能力。