潘小玉，張?jiān)賯?/p>

微血管性心絞痛又稱心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)，是指一組具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適癥狀，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或心電圖(ECG)提示心肌缺血，而冠狀動(dòng)脈造影(CAG)示冠狀動(dòng)脈正?；驘o阻塞性病變且麥角新堿激發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性的一組臨床綜合征，Kemp在1973年正式命名其為心臟X綜合征[1]，1988年Cannon發(fā)現(xiàn)這種心絞痛是由于直徑<500 μm的微小冠狀動(dòng)脈功能障礙而引起的，故建議將其稱為微血管性心絞痛[2]。微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能不全、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、雌激素分泌不足及冠狀動(dòng)脈痙攣等有關(guān)。近年來，有研究表明，在微血管性心絞痛病人的隨訪中，5%～20%的病人心絞痛癥狀在隨訪期間逐漸惡化，變得更長和更頻繁，甚至變得對藥物不敏感[3]。所以微血管性心絞痛的診斷和治療應(yīng)得到重視，現(xiàn)就微血管性心絞痛的診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 微血管性心絞痛的診斷

微血管性心絞痛在臨床上極易被誤診或被忽略，如不能明確地診斷和采取相應(yīng)的治療措施，會增加病人的不良事件發(fā)生率和死亡率。目前，微血管性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①具有典型的勞力性心絞痛癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為典型的不穩(wěn)定性心絞痛；②心電圖或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)提示心肌缺血；③CAG提示冠狀動(dòng)脈正?；驘o明顯狹窄性病變；④麥角新堿激發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性，從而排除由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異性心絞痛；⑤排除其他因素所引起的非心源性胸痛及體內(nèi)高代謝癥狀所引起的心肌缺血；⑥影像學(xué)或血液學(xué)檢查提示微循環(huán)病變。目前微血管性心絞痛的診斷方法主要有以下幾種。

1.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 微血管性心絞痛病人CAG常常顯示為冠狀動(dòng)脈無明顯阻塞病變，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)為目前臨床上診斷CAG陰性的心肌缺血的最常用檢查，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜性壓低≥0.1 mV(J點(diǎn)后0.08 s)，且持續(xù)時(shí)間≥2 min；②ST段突面向上抬高≥0.1 mV(J點(diǎn)后0.08 s)，且持續(xù)時(shí)間≥2 min[4]。

1.2 微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR) 微血管性心絞痛主要是由于心臟微血管病變、冠狀動(dòng)脈血流儲備下降而引起的一系列類似于冠心病心絞痛的臨床綜合征，檢測微循環(huán)阻力，可間接地反映微循環(huán)的功能狀態(tài)。IMR是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)兩端的壓力階差與血流流速的比值，是一種新型的評估微循環(huán)阻力的方法。有研究表明，心臟X綜合征組IMR值明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且與冠狀動(dòng)脈血流儲備(CFR)呈明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P<0.01)[5]。

1.3 超聲檢查技術(shù) 微血管性心絞痛主要由于<500 μm的微血管病變所致，微小血管病變便可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲備的變化，從而引起心肌缺血。臨床上使用超聲技術(shù)測量冠狀動(dòng)脈血流儲備可間接反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度，為微血管性心絞痛的診斷提供依據(jù)。超聲檢查冠狀動(dòng)脈微血管病變技術(shù)主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒技術(shù)(ICD)、經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖法(TEE)、經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTDE)、心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖(MCE)[6]。

1.4 缺血修飾白蛋白(IMA) 在有典型心絞痛癥狀病人中有10%～30%病人CAG示無明顯狹窄，這部分病人病變部位主要在微血管，而微血管病變時(shí)亦會導(dǎo)致心肌損傷，因此，測量心肌損傷標(biāo)志物可辨別微血管性心絞痛與非心源性胸痛。心肌缺血時(shí)部分血清白蛋白N末端與金屬離子的結(jié)合能力下降，將這部分血清白蛋白稱為IMA。有研究發(fā)現(xiàn)微血管性心絞痛組與非心源性胸痛組、正常對照組比較，微血管性心絞痛組27例中25例IMA升高，占92.6%，而非心源性胸痛組與正常對照組均在正常范圍內(nèi)，各組肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白Ⅰ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明IMA能夠反映早期心肌損傷，從而在微血管性心絞痛的鑒別診斷中發(fā)揮重要價(jià)值[7]。

1.5 CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PETCT)心肌灌注顯像 目前，CAG檢查在臨床上廣泛應(yīng)用，但其只能觀察直徑>500 μm血管的血流狀態(tài)及管壁情況，而對于直徑<500 μm的微小血管狹窄的診斷便受到了極大的限制。核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)目前在臨床上廣泛地被用來檢測微血管病變。有研究對36例心肌缺血病人行MPI檢查，結(jié)果36例病人均為可逆性心肌缺血，共計(jì)70段血管，多壁受累的病人占83.3%，而42例無癥狀對照組計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影(CTCA)、MPI均為陰性[8]。說明CTCA、MPI在冠狀動(dòng)脈微血管病變的診斷中具有重要價(jià)值，兩者均陰性的病人可基本排除冠狀動(dòng)脈病變。

1.6 其他診斷指標(biāo) 研究表明微血管性心絞痛的發(fā)病可能與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(EndoCAN)是與內(nèi)皮激活和功能障礙相關(guān)的免疫炎癥標(biāo)記物。有學(xué)者研究了阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、微血管心絞痛(微血管性心絞痛)和內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1血漿水平之間的關(guān)系。其中包括53名健康個(gè)體作為對照、40例微血管性心絞痛病人和120例患有梗阻性CAD的病人。結(jié)果表明，梗阻性CAD和微血管性心絞痛組中內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1的水平相似，但兩者均顯著高于對照組(P<0.001，P=0.002)[9]。杜書朋等[10]研究了血清脂聯(lián)素(ANP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與微血管性心絞痛的關(guān)系，研究表明CSX組血清ANP水平較對照組降低(t=15.82，P<0.01)，血清TNF-α水平明顯高于對照組(t=38.95，P<0.01)，血清ANP與TNF-α呈負(fù)相關(guān)(r=-0.728，P<0.01)。內(nèi)皮素-1(ET-1)水平的升高及一氧化氮(NO)水平的降低對微血管性心絞痛病人的診治及預(yù)后均有重要的臨床價(jià)值。

2 微血管性心絞痛的治療

微血管性心絞痛目前在臨床上還未形成一套系統(tǒng)的治療方案，主要的治療措施為：①門診定期隨訪；②常規(guī)服用治療心絞痛的藥物[抗血小板類、鈣離子通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等]；③加用改善自主神經(jīng)及緩解病人焦慮的藥物(黛力新、復(fù)方地西泮、谷維素等)。

2.1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng) 微血管性心絞痛發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，最常發(fā)生于絕經(jīng)與圍絕經(jīng)期女性，大部分病人可通過服用藥物控制癥狀，但尚有一部分病人不能緩解，而且緊張、焦慮、抑郁會加重胸痛癥狀。研究表明，心臟康復(fù)訓(xùn)練可以減輕病人焦慮和緊張的情緒，減少病人對心臟的關(guān)注程度，以改善不良情緒對軀體的影響。心臟康復(fù)訓(xùn)練主要包括慢跑、健身操、太極等各種有氧運(yùn)動(dòng)。研究表明，經(jīng)過24周康復(fù)訓(xùn)練的試驗(yàn)組與對照組在6 min步行試驗(yàn)距離(t=2.48，P=0.02)，每搏輸出量(t=2.44，P=0.02)、左室射血分?jǐn)?shù)(t=3.51，P=0.000 8)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

2.2 曲美他嗪(trimetazidine，TMZ) 曲美他嗪主要用于心絞痛、心肌缺血的輔助治療，可明顯優(yōu)化心肌能量代謝，即在心肌處于缺氧的情況下利用有限的氧產(chǎn)生更多的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)，使心肌代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟茄趸瑥亩鴾p少了乳酸等酸性物質(zhì)對心肌細(xì)胞的損傷，起到改善心絞痛病人預(yù)后的作用。李錦爽等[12]研究了曲美他嗪對微血管性心絞痛病人預(yù)后的影響，通過比較40例使用曲美他嗪的微血管性心絞痛病人與40例未使用曲美他嗪微血管性心絞痛病人的心功能及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，曲美他嗪組的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及ST段壓低1 mm的時(shí)間均較對照組明顯延長(P<0.05)；曲美他嗪組左室射血分?jǐn)?shù)及搏出量均顯著大于對照組(P<0.01)。故曲美他嗪能夠顯著改善病人的預(yù)后。還有研究表明，舒血寧注射液聯(lián)合曲美他嗪能夠明顯減少心絞痛發(fā)作，改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量[13]。

2.3 左卡尼汀 左卡尼汀(左旋肉毒堿)是人體內(nèi)能量代謝所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，在人體內(nèi)主要存在于心肌、骨骼肌中，其能夠優(yōu)化心肌能量代謝，在心肌缺氧狀態(tài)下提高ATP水平，從而改善病人癥狀，還能改善脂質(zhì)代謝，通過降低總膽固醇(TC)提高高密度脂蛋白(HDL)的水平而起到保護(hù)血管的作用[14]。Li等[15]研究了48例微血管性心絞痛病人，試驗(yàn)組給予左卡尼汀，對照組給予單硝酸異山梨醇，療程均為12周，12周后試驗(yàn)組及對照組病人的心絞痛發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間均下降；運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)時(shí)間均延長，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組TC、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)明顯下降，而對照組無明顯變化，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。左卡尼汀可增加心肌對缺血、缺氧的耐受，而且不影響冠狀動(dòng)脈血流，不具有硝酸類藥物的不良反應(yīng)，可以用于對單硝酸類藥物不耐受病人的治療。

2.4 改善血管內(nèi)皮功能藥物 微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，最新研究表明可能與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，而內(nèi)皮功能障礙會影響血管的舒張與收縮功能，血管舒縮功能主要依賴于收縮因子與舒張因子間的平衡，NO為體內(nèi)重要的血管舒張因子，而ET-1為體內(nèi)重要的血管收縮因子，故血清NO與ET-1水平能反映微循環(huán)狀況。有研究表明，前列地爾、尼可地爾可以提高NO水平，顯著降低ET-1水平。故前列地爾、尼可地爾均可以改善微血管性心絞痛病人的癥狀，促使內(nèi)皮功能恢復(fù)[16-17]。

2.5 他汀類 近年來，多項(xiàng)研究表明，微血管性心絞痛是由于小冠狀動(dòng)脈功能障礙所致，最主要的原因?yàn)檠軆?nèi)皮功能障礙及炎性因子，血管內(nèi)皮功能障礙與NO及ET-1有關(guān)。C反應(yīng)蛋白(CRP)為慢性炎癥的指標(biāo)也是心血管疾病的預(yù)測指標(biāo)，能夠抑制NO的生成和血管內(nèi)皮再生，從而影響血管功能。有研究表明服用辛伐他汀組與對照組相比，NO、ET-1、CRP明顯改善，心絞痛發(fā)生率、再住院率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明辛伐他汀可以減少心血管事件發(fā)生率，改善病人長期預(yù)后[18]。

2.6 體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP) 體外反搏是一種體外無創(chuàng)安全的治療缺血性疾病的技術(shù)，主要是通過在心舒張期促使肢體動(dòng)脈的血液返回至胸腹主動(dòng)脈，從而使舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)；在心收縮期使主動(dòng)脈壓力下降，降低心臟后負(fù)荷，也使冠狀動(dòng)脈血流增加。趙佳佳等[19]研究表明，反搏組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)比對照組及治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；反搏組經(jīng)治療后運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm的時(shí)間較對照組及治療前延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明EECP是治療微血管性心絞痛的有效方法，可以改善病人缺血癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少心血管事件發(fā)生率。

2.7 中醫(yī)藥治療 微血管性心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，主要是由于正氣的虧虛，痰濁、淤血、寒凝痹阻心脈所致，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛。《素問·藏氣法時(shí)論》記載：“心病者，胸中痛，協(xié)支滿，肋下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。治療目的為使心脈氣血流通，通則不痛。目前，中醫(yī)藥治療療法主要有3種，中藥處方包括學(xué)府逐瘀湯、逍遙散、桃紅四物湯、青靈湯等；中成藥包括丹紅注射液、麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、血府逐瘀膠囊、參紅化濁通絡(luò)顆粒等；中西醫(yī)結(jié)合包括復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合尼可地爾、麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾等。上述治療方法均可以改善微血管性心絞痛病人的心肌缺血，提高病人的生存率，減少心血管事件的發(fā)生率。

2.8 其他治療措施 微血管性心絞痛發(fā)生率最高的人群為絕經(jīng)期與圍絕經(jīng)期的女性，而這部分病人常伴有焦慮情緒，對這部分病人進(jìn)行抗焦慮治療，也是一種較好的輔助治療方法。有研究表明，部分微血管性心絞痛病人存在睡眠障礙，而提高睡眠質(zhì)量有助于病情改善。也有研究表明，中醫(yī)針灸療法可以活血化瘀，從而有助于改善病人的癥狀。

3 結(jié) 語

目前臨床上有典型心絞痛癥狀的病人中10%～30%的病人CAG示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄病變，這部分病人大多數(shù)均可診斷為微血管性心絞痛，但目前微血管性心絞痛診斷率較低，即使診斷明確也不能很好地改善癥狀，從而極大地影響病人的治療與預(yù)后，增加了心血管事件的發(fā)生率及再住院率，因此，提高微血管性心絞痛的診斷率以及合理的運(yùn)用藥物尤為重要。本綜述總結(jié)了目前較為公認(rèn)的診斷與治療方法，為臨床診療提供參考，但仍需要更多的研究驗(yàn)證。