張冰洲，李 保

動(dòng)脈粥樣硬化作為臨床常見的慢性炎癥性疾病之一，與肥胖、吸煙、高血壓以及血脂異常等因素密切相關(guān)?，F(xiàn)階段動(dòng)脈粥樣硬化已成為臨床中的一種多發(fā)病和常見病，會(huì)對(duì)人類的生命健康造成嚴(yán)重威脅。炎癥反應(yīng)學(xué)說雖然能全面和客觀地解釋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過程，然而現(xiàn)階段有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制還并不清楚[1]。隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多的研究顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過程中，炎癥細(xì)胞程序性壞死的作用非常重要[2]。程序性壞死與多種炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，受細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子的調(diào)控[3-6]。有研究顯示，通過對(duì)程序性壞死的信號(hào)通路和已知靶點(diǎn)進(jìn)行調(diào)控，對(duì)于炎癥性腸病、胰腺炎等炎癥性疾病的防治較為有效，另外在晚期動(dòng)脈粥樣硬化中也證實(shí)存在程序性壞死，所以通過對(duì)細(xì)胞程序性壞死進(jìn)行調(diào)控，能有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[7]。本研究主要分析了晚期動(dòng)脈粥樣硬化與程序性壞死的相互關(guān)系，希望能為防治動(dòng)脈粥樣硬化提供新的途徑。

1 程序性壞死的作用機(jī)制

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，存在一系列的細(xì)胞死亡形式，如壞死、凋亡以及自噬等[4]。自噬是指細(xì)胞內(nèi)部分損壞的細(xì)胞器或者蛋白被自噬小泡所包裹，同時(shí)送入到溶酶體中更新和降解。凋亡是指經(jīng)胞內(nèi)基因及其相應(yīng)產(chǎn)物的調(diào)控激活Caspase家族而發(fā)生主動(dòng)死亡，胞膜出泡而形成凋亡小體、核固縮、斷裂而形成大小不同的片段、細(xì)胞皺縮等則為凋亡形態(tài)學(xué)的典型特征，吞噬細(xì)胞在降解和吞噬凋亡細(xì)胞時(shí)，細(xì)胞膜完整性不會(huì)發(fā)生變化，不會(huì)將細(xì)胞內(nèi)容物釋放到胞外，不會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。有研究顯示，壞死作為細(xì)胞被動(dòng)死亡的過程之一，基因調(diào)控不會(huì)對(duì)其造成影響，細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)炎癥耗竭、細(xì)胞腫脹、細(xì)胞膜通透性增加則為壞死的形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)一步發(fā)生細(xì)胞溶解，導(dǎo)致顯著的炎癥反應(yīng)[4]。而近年來的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，程序性壞死作為一種細(xì)胞死亡方式，不同于壞死與凋亡，程序性壞死不存在凋亡的典型形態(tài)學(xué)特征，而是存在與壞死相似的形態(tài)學(xué)特征，如細(xì)胞膜通透性增高、線粒體功能障礙、細(xì)胞腫脹等，但是能調(diào)控該過程，而且近期臨床研究結(jié)果顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化中也存在程序性壞死[8]。

通過對(duì)炎癥性疾病程序性壞死進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，其途徑主要是通過腫瘤壞死因子誘導(dǎo)，并和細(xì)胞表面的腫瘤壞死因子受體1(TNFR1)結(jié)合，受體相互作用蛋白激酶1(RIPK1)的C末端死亡結(jié)構(gòu)域被激活，和TNFR1的胞內(nèi)死亡域(death domain，DD)部分直接結(jié)合，或者經(jīng)腫瘤壞死因子受體相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白(TRADD)，和TNFR1間接結(jié)合，TRADD經(jīng)腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子2(TRAF2)，募集細(xì)胞凋亡抑制蛋白1和細(xì)胞凋亡抑制蛋白2(cIAP1/2)，與RIPK1形成復(fù)合體Ⅰ，從而參與各種促炎基因表達(dá)途徑，如核因子κB(NF-κB)、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)、c-Jun氨基末端激酶(JNK)等[9]。當(dāng)抑制復(fù)合體Ⅰ激活時(shí)，復(fù)合體Ⅰ、TRADD、RIPK1的其他組分則會(huì)轉(zhuǎn)移到胞漿內(nèi)，進(jìn)而形成復(fù)合體Ⅱ-Fas相關(guān)死亡域蛋白(FADD)、Caspase-8、RIPK1、受體相互作用蛋白激酶3(RIPK3),并在各種條件下發(fā)生程序性壞死或者凋亡。FADD經(jīng)C末端DD結(jié)構(gòu)募集到復(fù)合體Ⅱ，N末端死亡效應(yīng)結(jié)構(gòu)域(DED)與procaspase-8的DED或(和)其無活性同系物轉(zhuǎn)換酶抑制蛋白(cFLIP)結(jié)合，cFLIP能和FADD-RIPK1-Caspase-8復(fù)合物相結(jié)合，進(jìn)而來對(duì)Caspase-8途徑凋亡進(jìn)行抑制，混合連接激酶結(jié)構(gòu)域樣蛋白(MLKL)和細(xì)胞表達(dá)RIPK3則會(huì)出現(xiàn)程序性壞死。如果RIPK1、cFLIP被抑制或者缺乏，則會(huì)導(dǎo)致Caspase-8同源二聚化，引起細(xì)胞凋亡[10]。

2 程序性壞死在晚期動(dòng)脈粥樣硬化中的作用

已有臨床研究顯示，在晚期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，程序性壞死的作用非常重要[7]，Ⅳ～Ⅵ型則為晚期動(dòng)脈粥樣硬化，而Ⅳ型則主要為脂質(zhì)核心，其臨床改變主要為動(dòng)脈壁變形、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞、脂質(zhì)聚集，Ⅴ型的臨床改變主要為形成纖維帽，存在纖維結(jié)締組織，斑塊進(jìn)入到管腔而導(dǎo)致管腔狹窄[11]。Ⅵ型時(shí)在Ⅳ型和Ⅴ型的前提下，發(fā)生血栓形成、出血等改變，為一種復(fù)合病變，常常因管壁破裂出血或管腔閉塞而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果，如腦卒中、心肌梗死等。現(xiàn)階段有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制還并不明確。隨著臨床研究的深入發(fā)現(xiàn)，在晚期動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥細(xì)胞程序性壞死的作用非常重要。選擇電鏡對(duì)晚期動(dòng)脈粥樣硬化處進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示存在程序性壞死的典型形態(tài)學(xué)特征，和其他部位相比較，伴壞死核心的斑塊中RIPK1/RIPK3表達(dá)量更高，結(jié)果表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為發(fā)生程序性壞死的主要區(qū)域，同時(shí)和壞死核心形成的關(guān)系較為密切[2]。有臨床研究結(jié)果顯示，基因表達(dá)分析結(jié)果表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的MLKL、RIPK3表達(dá)顯著增加，和無癥狀病人相比較，短暫性腦缺血發(fā)作病人的MLKL、RIPK3基因表達(dá)顯著增高；免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈晚期斑塊中的磷酸化MLKL(pMLKL)表達(dá)量顯著增加，同時(shí)和斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，結(jié)果顯示不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中存在程序性壞死通路激活[12]。需要注意的是，在研究程序性壞死時(shí)應(yīng)對(duì)程序性壞死的誘導(dǎo)條件和細(xì)胞系遺傳變異性加以關(guān)注和重視。

3 程序性壞死的特異性抑制劑

3.1 RIPK1特異性抑制劑 Necrosome的組成部位包括RIPK1和RIPK3，而在程序性壞死啟動(dòng)程序中，RIPK1和RIPK3的作用非常關(guān)鍵，由此可見，通過對(duì)RIPK進(jìn)行抑制能對(duì)程序性壞死進(jìn)行有效抑制[13]。RIPK1抑制劑能讓RIPK1無活性結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定，進(jìn)而來對(duì)程序性壞死進(jìn)行抑制。按照化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異可以將RIPK1抑制劑分成necrostatin-1(Nec-1)、necrostatin-3(Nec-3)等，均屬于RIPK1變構(gòu)抑制劑。構(gòu)效關(guān)系分析結(jié)果顯示，Nec-1不會(huì)影響自噬和凋亡，能對(duì)程序性壞死進(jìn)行特異性抑制；此外，Nec-1不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞的周期分布、細(xì)胞膜完整性、線粒體膜電位、細(xì)胞增殖等生理學(xué)功能造成影響。但是因?yàn)镹ec-1的活躍度較高，而特異性較低，所以Nec-1還處于臨床前階段，其作用主要是對(duì)細(xì)胞是否為程序性壞死進(jìn)行確定。另外RIPK1也會(huì)參與NF-κB和ERK的通路激活，并不局限于程序性壞死通路，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用RIPK1抑制劑。體外實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果均表明，necrostantin-1s(Nec-1s)的穩(wěn)定性和活性更加理想，能對(duì)RIPK1進(jìn)行特異性抑制，進(jìn)而來對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行阻止。

3.2 RIPK3抑制劑 近年來，小分子RIPK3活性抑制劑開始受到更多人的關(guān)注和重視。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，GSK′872、GSK′843、GSK′40能對(duì)RIPK3所依賴的程序性壞死進(jìn)行有效抑制，和RIPK3相互作用，讓Caspase-8被激活，不但能對(duì)程序性壞死進(jìn)行抑制，而且還能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。當(dāng)處于高濃度時(shí)，GSK′872、GSK′843能對(duì)腫瘤壞死因子(TNF)所誘導(dǎo)的程序性壞死進(jìn)行抑制，促進(jìn)Caspase-8活化，讓TNF所誘導(dǎo)的RIPK1活性依賴凋亡。然而在處于高濃度時(shí)，GSK′40卻無法導(dǎo)致RIPK1活性依賴凋亡，也無法對(duì)鼠源RIPK3進(jìn)行抑制，進(jìn)而對(duì)其臨床應(yīng)用造成限制[14]。

3.3 MLKL不可逆抑制劑 首先被報(bào)道的人MLKL抑制劑為Necrosulfonamide(NSA)[1]。NSA結(jié)合人MLKL的Cys86，進(jìn)而形成共價(jià)鍵，對(duì)RIPK1-RIPK3-MLKL形成進(jìn)行抑制，其下游不會(huì)形成程序性壞死效應(yīng)物，然而因?yàn)樾∈驧LKL86電位并不是人類的半胱氨酸，而是色氨酸，所以NSA對(duì)小鼠無效果?，F(xiàn)階段NSA的作用主要是確定MLKL為RIPK3的下游，在疾病程序性壞死中的作用非常關(guān)鍵，并未用于治療動(dòng)脈硬化模型。

4 小 結(jié)

晚期動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥細(xì)胞程序性壞死密切相關(guān)。對(duì)程序性壞死進(jìn)行抑制，能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行阻止，同時(shí)也得到了臨床研究證實(shí)，所以對(duì)程序性壞死的作用機(jī)制進(jìn)行了解和明確，同時(shí)讓調(diào)控方式的特異性提高，不僅能更好解釋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，而且也能為動(dòng)脈粥樣硬化的臨床治療和新型藥物的研制提供指導(dǎo)。