倪 璐，張聞東

中風(fēng)病以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率而嚴(yán)重危害著人類健康，已成為當(dāng)前三大疾病死亡原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病在基礎(chǔ)研究方面取得了較大的進(jìn)展，但臨床療效仍不滿意，尚缺乏特效的治療藥物和方法。我省江淮名醫(yī)張聞東教授在數(shù)十年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出中風(fēng)病的核心病機(jī)是元?dú)馓撍ィ?、痰、風(fēng)、火是其主要病理因素，氣機(jī)逆亂是其發(fā)病關(guān)鍵，創(chuàng)立了“通調(diào)針刺法”治療中風(fēng)病即通督脈調(diào)元神以醒腦開竅、通三焦調(diào)臟腑以培元泄?jié)?、通氣街調(diào)經(jīng)絡(luò)以舒筋通絡(luò)，經(jīng)過長期臨床應(yīng)用療效顯著，是一種比較成熟的針灸理論及針刺技術(shù)。本項(xiàng)研究已被列為“十二五”“十三五”國家臨床重點(diǎn)專科中醫(yī)特色診療技術(shù)，先后獲得安徽省中醫(yī)藥學(xué)會及安徽省政府科技進(jìn)步獎[1]。現(xiàn)將張聞東教授運(yùn)用通調(diào)針刺法治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 中風(fēng)病病因病機(jī)的再認(rèn)識

中風(fēng)病是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥的病證。中風(fēng)病病因病機(jī)復(fù)雜，癥見多端，張聞東教授認(rèn)為元?dú)馓撍ィ?、瘀、風(fēng)、火四毒內(nèi)侵，氣機(jī)逆亂是中風(fēng)病的主要病機(jī)。

1.1 元?dú)馓撍ナ侵酗L(fēng)病的核心病機(jī) “虛”是中風(fēng)病的主要病機(jī)，而瘀、痰、風(fēng)、火等都是因虛而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，故中風(fēng)病病人的臨床表現(xiàn)為以虛為主[2]。早期的神昏、肢體無力、視物昏花等都是氣血虧虛，不能濡養(yǎng)機(jī)體所致。中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的肌膚不仁、手足麻木、口眼歪斜、言語不利、口角流涎等，皆由于正氣不足、氣血虛衰、脈絡(luò)空虛、衛(wèi)外不固而致；而肝腎陰虛引起的肝陽上亢、心腎不交則可見耳鳴目眩、少寐多夢等癥狀。中臟腑的臨床表現(xiàn)是虛極而發(fā)，由于肝腎陰虛甚極而致肝陽暴張，風(fēng)陽內(nèi)動，氣血上逆，挾痰上蒙清竅而出現(xiàn)突然昏倒、不省人事、口眼歪斜、四肢厥冷或汗出不止。元?dú)馓澨?，甚則陰陽相失，精氣不交，陽氣暴脫，可見汗出、遺尿、口開不合、口角流涎、四肢癱瘓。中風(fēng)病后遺癥的肢體偏廢、言語不清等，更是由于久病虛衰，氣血虧耗，胸中大氣虛損，不能助血上升而腦中虧虛，腦髓失養(yǎng)，功能失職而致。顯而易見，“虛”指元?dú)馓摀p，是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)。張聞東教授認(rèn)為中風(fēng)病病人由于平素養(yǎng)生失攝，或七情內(nèi)傷，或酒色過度而五臟之陰受損，致病人元?dú)馓澨摱l(fā)病。由此可見，中風(fēng)病的發(fā)生主要是和肝腎與脾胃的先天、后天之氣不足有關(guān)。

1.2 瘀、痰、風(fēng)、火是中風(fēng)病的主要病理因素 中風(fēng)之病理因素，歷代立論不一，多責(zé)之于痰、瘀、風(fēng)、火，痰濁瘀血貫穿于中風(fēng)發(fā)病的全過程，是中風(fēng)的主要病理因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)是臟腑陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂的結(jié)果，由于臟腑功能的盛衰和氣血失調(diào)，痰濁瘀血相繼形成，適逢內(nèi)風(fēng)旋動，成為主要的致病因素。

中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)大多與痰、瘀、風(fēng)、火有關(guān)，無論是邪中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑，閉證還是脫證，都是痰瘀風(fēng)火阻滯在不同部位的表現(xiàn)。如血瘀氣逆或風(fēng)痰上擾，蒙閉清竅而見突然昏仆，不省人事，言語謇澀或頭暈，目眩耳鳴，肢體活動不遂等癥。痰熱內(nèi)閉、腑氣不通、火邪上逆、清竅被蒙，癥見神昏、面赤、氣粗、便閉、苔膩等。痰瘀阻塞腦竅，氣血不行，陰陽之氣不相順接而致陰陽欲脫，癥見昏蒙不省人事、肢冷、汗多、二便失禁、脈微欲絕等。痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、脈道不通、氣血不榮而癥見肢體腫脹麻木不仁、口眼歪斜或舌強(qiáng)不語等。不難看出中風(fēng)病無論急性期、恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)，都與痰、瘀、風(fēng)、火四毒內(nèi)侵有關(guān)。

1.3 氣機(jī)逆亂是中風(fēng)病的發(fā)病關(guān)鍵 張聞東教授認(rèn)為，氣機(jī)失和，氣血運(yùn)行偏頗，痰瘀內(nèi)結(jié)，為中風(fēng)病觸發(fā)因素。若卒然情志相激，煩勞所傷，以致氣機(jī)逆亂，升降失司，引觸內(nèi)伏之痰、瘀、風(fēng)、火，則氣機(jī)升降逆亂，而上壅清竅，閉阻經(jīng)脈，故昏仆不知人，發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)病主要是因?yàn)闄C(jī)體氣機(jī)逆亂，上升太過和下降不及而發(fā)病。肝主疏泄，主升發(fā)；但情志內(nèi)傷，五志過極可以引起肝陽妄動，素體陰虛，復(fù)傷情志可以引起風(fēng)陽暴張，故見突然昏仆，不省人事，肢體強(qiáng)痙，甚則角弓反張；年老體衰，調(diào)攝失宜，精氣不充，水不含木，陰虛陽亢，虛風(fēng)內(nèi)旋，氣血上逆，瘀阻腦竅而發(fā)為本??；嗜酒肥甘，饑飽失常以致脾虛生痰，或素體肝旺，橫克脾土，脾濕為痰，或陽熱偏盛，灼津成痰，痰郁化熱，痰火內(nèi)生，火動痰升，內(nèi)竄經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，另外痰濁內(nèi)停，化熱動風(fēng)，均可以使氣血上逆，直沖犯腦，此為升發(fā)太過。正氣不足，外邪入侵，或中風(fēng)病的后期，氣血痹阻，痰濕內(nèi)竄，阻閉經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)之氣不行，而使肌肉經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，可見肢體痿軟無力，縱緩不收，偏身無汗，或見肢體麻

木，肌膚不仁等，此均為氣機(jī)的下降或輸布不及。

縱觀古今對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識，既有外邪侵襲引發(fā)之外因，亦有無外邪而發(fā)病之內(nèi)因，并以內(nèi)因居多。虛為發(fā)病基礎(chǔ)，痰、瘀、風(fēng)、火反映臨床表現(xiàn)，然臨床縱有痰、瘀、風(fēng)、火等病理狀態(tài)存在，若無氣機(jī)升降逆亂的始動因素，中風(fēng)病亦不會發(fā)生，故張聞東教授認(rèn)為氣機(jī)升降逆亂才是中風(fēng)病觸發(fā)的關(guān)鍵。元?dú)馓撍?、氣機(jī)失和、痰瘀內(nèi)結(jié)、風(fēng)火相煽為中風(fēng)病之內(nèi)在發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。

2 通調(diào)針刺法的核心內(nèi)涵

張聞東教授在傳承古人精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，確立了中風(fēng)病以“元?dú)馓摀p”為病因，“風(fēng)、火、痰、瘀”四毒內(nèi)侵為病理，氣機(jī)逆亂為觸發(fā)因素，獨(dú)創(chuàng)“通調(diào)針刺法”治療中風(fēng)病。

2.1 通督脈調(diào)元神以醒腦開竅 督脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中溝通內(nèi)外，協(xié)調(diào)表里，敷布精微，平衡陰陽的重要通路。督脈下起丹田，為元?dú)馑l(fā)，絡(luò)屬于腦，與五臟六腑均有聯(lián)系，故可將腎之精、心之神以及其他臟腑之精微上輸于腦以充實(shí)腦髓、奉養(yǎng)元神。腦髓依賴臟腑精氣充養(yǎng)，方能虧而復(fù)盈，而腦與臟腑的聯(lián)系，更多地依賴督脈經(jīng)氣之轉(zhuǎn)輸與灌注。

通調(diào)督脈可以輸精微以養(yǎng)髓海、升清陽以醒腦竅、行氣血以化痰瘀，使腦與五臟六腑之間相通相連的道路通暢，神氣通行無阻，重新發(fā)揮頭腦“精明之府”的作用。根據(jù)《素問·氣府論》記載督脈共有28個腧穴，由于“經(jīng)脈所過，主治所及”，督脈的絕大部分腧穴可以治療與神志相關(guān)的疾病，特別是頭部從大椎到齦交的14個腧穴，根據(jù)“部位所在，主治所在”的規(guī)律，均可以治療元神病變，特別是人中、百會、神庭、大椎、命門更是醒神開竅，調(diào)理元神的主穴。

2.2 通三焦調(diào)臟腑以培元泄?jié)?三焦是元?dú)獾母?，陰陽表里的通路，氣血生化的中轉(zhuǎn)，津液水氣的通路，貫穿于人體生長化收藏等生命活動的始終。故通調(diào)三焦，上通津液之布散，中以調(diào)水谷之運(yùn)化，下理水液之代謝，助元?dú)庵赊D(zhuǎn)輸，治三焦之決瀆，在內(nèi)助氣血生化之源，在外則通經(jīng)脈氣血之布。

中風(fēng)病，病位在腦，與上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎等多個臟(腑)氣化功能異常相關(guān)，三焦氣化失常，氣血津液升降出入不暢，導(dǎo)致清陽不升、濁陰不降，使痰濕、瘀濁阻滯腦竅發(fā)為中風(fēng)。通調(diào)三焦立足于中醫(yī)整體觀理論，以益氣調(diào)血，扶本培元和調(diào)暢氣機(jī)為手段進(jìn)行治療。益氣可調(diào)臟腑氣化異常，調(diào)血可祛除痰濁血瘀，扶本培元使氣血生化無窮，針刺膻中、中脘、氣?？杉ぐl(fā)三焦之氣，維持上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆狀態(tài)；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾為一切生痰之源，針刺中脘、足三里、血?？山∑B(yǎng)胃，生發(fā)氣血，祛痰除濕，兩者相得益彰，清除諸邪，養(yǎng)腦清竅。

2.3 通氣街調(diào)經(jīng)絡(luò)以舒筋通絡(luò) 氣街是指經(jīng)氣縱橫匯通的共同道路，有頭、胸、腹、脛四氣街。關(guān)于氣街的治療作用，《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“知六府之氣街者，能知解結(jié)契紹于門戶。”“解結(jié)”即是祛除經(jīng)脈中的瘀滯。氣街理論為治療經(jīng)氣瘀滯、氣機(jī)逆亂之癥開辟了一個思路，即可以在“氣街”處施治，使氣血運(yùn)行通暢而病可愈。

氣街還有很重要的作用是在十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行于四肢末端時(shí)，因逢風(fēng)寒之邪或七情太過而受阻，經(jīng)氣則可沿著四街這個通路復(fù)還原經(jīng)脈而始之循環(huán)，可見氣街的通暢對人體尤其是偏癱肢體末端的恢復(fù)有著重要的作用。氣街是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要內(nèi)容，頭氣之街在腦，中風(fēng)偏癱病人四街尤其是頭街的恢復(fù)是很重要的。井穴多在四肢末端或爪甲之側(cè)，而腦中風(fēng)病人多有經(jīng)絡(luò)不通，指之末端氣機(jī)更難通達(dá)，點(diǎn)刺井穴，恰如鑿地取水，使水得以出，可使脈氣通達(dá)四末則肢體能動。正如《靈樞·動輸》所言：“夫四末陰陽之會，此氣之大絡(luò)也；四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣相合，相輸如環(huán)”。

中風(fēng)病為陰陽失調(diào)，病及臟腑陰陽，病機(jī)為氣血逆亂，病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)之證。中風(fēng)病不僅與心、肝、脾、肺、腎等五臟有關(guān)，而且與奇恒之腑的腦、髓、骨、脈、膽直接相關(guān)，若僅求之于與一臟一腑，或是僅從十二經(jīng)脈辨證的角度去考慮治療中風(fēng)病的方法，難免會有所偏頗甚或以偏概全，未必能抓住中風(fēng)病的實(shí)質(zhì)來解決根本問題，而需要根據(jù)中風(fēng)病的病因病機(jī)特點(diǎn)和涉及范圍來找出對應(yīng)的有效措施。張聞東教授認(rèn)為治宜通督脈調(diào)元神為主，來調(diào)節(jié)一身之陰陽，還要調(diào)補(bǔ)先后天之虛，祛除風(fēng)、火、痰、瘀之實(shí)。如此則辨證時(shí)表里、內(nèi)外、虛實(shí)、陰陽皆有兼顧，論治時(shí)又能提綱挈領(lǐng)，主次分明。辨證論治的思路清晰，才有助于不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和治療水平的提高。

3 通調(diào)針刺法的具體應(yīng)用

通調(diào)針刺法的核心內(nèi)涵是通督調(diào)神、培元泄?jié)?、舒筋通絡(luò)，針刺方法如下。

3.1 取穴 神庭、百會、風(fēng)府、頭維(雙側(cè))、率谷(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、膻中、中脘、氣海、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、外關(guān)(雙側(cè))、氣沖(雙側(cè))、髀關(guān)(患側(cè))、昆侖(患側(cè))、十二井穴(患側(cè)少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少沖、少澤、隱白、厲兌、涌泉、至陰、足竅陰、大敦)。

3.2 刺法 病人取健側(cè)臥位接受治療，神庭、百會平刺0.5～1.0寸，風(fēng)府向上斜刺0.5～1.0寸；頭維向后平刺0.5～1.0寸，率谷平刺0.5～0.8寸，風(fēng)池針尖向鼻尖方向直刺1.0～1.5寸；膻中平刺0.3～0.5寸，中脘、氣海、血海均直刺1.0～1.5寸，足三里直刺1.5～2.0寸，外關(guān)直刺0.5～1.0寸；氣沖直刺1.0～1.5寸，髀關(guān)直刺1.5～2.0寸，昆侖直刺0.5～1.0寸。以上穴位針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，期間行針2次，每穴1 min。點(diǎn)刺井穴法：常規(guī)消毒后，選用0.5寸毫針，醫(yī)者一手持針，一手扶住病人手指(足趾)，以毫針依次點(diǎn)刺，每穴進(jìn)針約0.1寸，進(jìn)針后馬上出針可微見出血，以消毒棉簽按針口。治療前先讓病人活動患側(cè)手指(足趾)，在治療結(jié)束再囑其活動患側(cè)手指(足趾)。每天點(diǎn)刺治療1次，每次手足各取2～3井穴，依次選取。連續(xù)治療6次為1個療程，休息1 d繼續(xù)下1個療程。

3.3 穴位方解 神庭穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，屬督脈，為督脈、足太陽、陽明之會。神者，天部之氣也；庭者，庭院也，聚散之所也。針刺神庭可寧神醒腦、降逆平?jīng)_。百會，督脈穴，位居顛頂，其深處即為腦之所在；且百會為督脈經(jīng)穴，督脈又歸屬于腦。頭為諸陽之會，百脈之宗，而百會穴則為各經(jīng)脈氣會聚之處。針刺百會可起到通絡(luò)止痛，調(diào)養(yǎng)腦神的效果。風(fēng)府穴為足太陽經(jīng)、陽維脈、督脈之會穴，為十三鬼穴之一，名鬼枕，有清熱散風(fēng)、化痰開竅之功，針刺風(fēng)府穴有祛風(fēng)邪、利機(jī)關(guān)、清神志的作用。針刺膻中、中脘、氣?？杉ぐl(fā)三焦之氣，維持上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆狀態(tài)；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾為一切生痰之源，針刺中脘、足三里、血海配以外關(guān)通調(diào)三焦，可健脾養(yǎng)胃，生發(fā)氣血，除痰化瘀，養(yǎng)腦清竅。在頭氣街處選取頭維、率谷、風(fēng)池穴可調(diào)元神、利氣機(jī)、散風(fēng)邪、清神志，并且可以通調(diào)人體十二經(jīng)脈氣血、補(bǔ)益腦髓。氣沖、髀關(guān)、昆侖為脛氣街之要穴，針刺以上穴位可疏調(diào)下肢經(jīng)氣，治療下肢瘓痹。中風(fēng)病病人多有經(jīng)絡(luò)不通，四肢末端氣機(jī)更難通達(dá)，手足三陽經(jīng)均循行上至頭部，因而點(diǎn)刺井穴配合氣街有關(guān)穴位可使脈氣通達(dá)四末，從而疏調(diào)氣血，理氣通經(jīng)則手足能動。諸穴合用，共奏通督調(diào)神、培元泄?jié)?、舒筋通絡(luò)之功。

4 驗(yàn)案舉隅

病例[1] 病人，女，52歲，2017年6月3日初診。頭痛如裂，煩躁不安2 h入院。病人于5年前患高血壓病，平素經(jīng)常頭痛、心煩易怒、胸悶氣短、善太息、面赤而青、飲食正常、二便尚調(diào)。于當(dāng)天晨起如廁時(shí)，突覺頭暈?zāi)垦?，隨即撲倒，瞬間頭痛如裂并伴左側(cè)肢體強(qiáng)直不可屈伸，言語謇澀，口眼歪斜。查體：神志欠清，項(xiàng)強(qiáng)，躁動不安，顏面潮紅，無法站立行走，小便失禁，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔厚膩，脈沉弦滑而緊。測血壓220/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右側(cè)肢體肌力3級，右巴氏征(+)，頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊出血，出血量約30 mL。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，中臟腑(肝陽暴亢、挾痰上擾證)；西醫(yī)診斷：急性腦出血、高血壓病(3級，極高危)。治法：通督調(diào)神、培元泄?jié)?、舒筋通絡(luò)輔以平肝降逆。在降顱壓、調(diào)整血壓、預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，選取主穴：神庭、百會、風(fēng)府、風(fēng)池、頭維、率谷、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)、十二井穴，配穴：合谷、太沖、豐隆、太溪。刺法：百會、十二井穴點(diǎn)刺放血，太溪施用補(bǔ)法，其余諸穴施以瀉法。留針30 min，每日治療1次。3 d后病人神志漸清，已無項(xiàng)強(qiáng)，頭痛減輕，時(shí)有頭暈?zāi)X脹，不能自行翻身及轉(zhuǎn)側(cè)，取穴加刺氣沖、髀關(guān)、昆侖疏調(diào)下肢經(jīng)氣。2周時(shí)病人右側(cè)肢體活動好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，血壓正常。繼以通調(diào)針刺法治療1月余，病人恢復(fù)良好，可拄拐步行，生活在輔助下基本自理，好轉(zhuǎn)出院。

病例[2] 病人，男，65歲，2017年7月20日初診。病人述3 d前晨起在無明顯誘因下出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木略無力，當(dāng)時(shí)未予重視，未經(jīng)治療。入院前2 d，癥狀逐漸加重。入院癥見：神清，精神差，頭暈昏沉，言語欠清，右側(cè)肢體麻木無力，平素納可，近日納食欠佳，夜寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，舌苔白厚膩，脈弦細(xì)滑。血壓160/90 mmHg；血脂：總膽固醇7.2 mmol/L，三酰甘油2.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.52 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.9 mmol/L；血流變：高黏血癥，纖維蛋白原3.97 g/L；顱腦CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。病人平素嗜食肥甘厚味，形體較胖，結(jié)合其臨床證候，四診合參，中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)(本虛標(biāo)實(shí) 痰瘀阻絡(luò)證)；西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗死、高血壓病、高脂血癥。治法：通督調(diào)神、培元泄?jié)?、舒筋通絡(luò)。取穴：神庭、百會、風(fēng)池、風(fēng)府、頭維、率谷、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、合谷、外關(guān)、氣沖、髀關(guān)、昆侖。刺法：其中血海、足三里施以補(bǔ)法，氣海施以灸法，其余穴位施以瀉法，留針30 min，每日治療1次。1周后病人言語不利、右側(cè)肢體麻木無力有明顯好轉(zhuǎn)，仍覺頭暈，血壓145/90 mmHg。繼續(xù)予以通調(diào)針刺法，加刺12井穴，3周后頭暈基本消失，肢體活動恢復(fù)正常。

5 小 結(jié)

張聞東教授認(rèn)為，中風(fēng)的產(chǎn)生，不論出血或是梗死，雖然病因及機(jī)制各有不同，但究其根源，元?dú)馓撍?，痰、瘀、風(fēng)、火四毒內(nèi)侵，氣機(jī)逆亂是其根本病機(jī)所在。治療法則強(qiáng)調(diào)運(yùn)用通調(diào)針刺法，以通督調(diào)神、培元泄?jié)?、舒筋通絡(luò)為大法。通督脈以寧神醒腦，調(diào)三焦以培元泄?jié)?，通氣街以舒筋通絡(luò)，以令陰陽調(diào)和，氣機(jī)復(fù)常，經(jīng)脈通暢，從而達(dá)到治療中風(fēng)疾病的目的。