孫毓奇，萬大海，楊遠(yuǎn)達(dá)，段虎斌

神經(jīng)外科重癥病人多數(shù)會直接轉(zhuǎn)入或在手術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(neurosurgical intensive care unit，NSICU)進(jìn)行管理及治療。而醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是神經(jīng)外科重癥病人治療后最常見的并發(fā)癥之一[1-3]。嚴(yán)重的肺部感染直接影響病人的預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡。不同于呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的是神經(jīng)外科重癥病人多數(shù)存在咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致分泌物無法有效排出，使肺部感染難以得到有效的控制。同時(shí)，因神經(jīng)外科重癥病人住院時(shí)間較長，如采用不當(dāng)?shù)目股刂委煼桨福诓〕毯笃诳赡艹霈F(xiàn)多耐藥甚至全耐藥的情況，往往無藥可用，這對住院病人的預(yù)后可能帶來負(fù)面影響。因此，亟須找到一個(gè)合理的抗生素治療方案，用以指導(dǎo)臨床治療。本研究綜述國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，探討神經(jīng)外科重癥病人患肺部感染的高危因素及抗生素治療方案。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 原發(fā)病影響 神經(jīng)外科重癥病人多數(shù)起病較急，病程初期或在病情加重時(shí)可能伴隨著顱內(nèi)壓力的變化出現(xiàn)意識障礙且合并嘔吐、誤吸的情況，使病人在入院時(shí)就增加了肺部感染的概率。此外，急性腦損傷病人出現(xiàn)的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，影響丘腦功能和自主神經(jīng)功能障礙，通過降低機(jī)體抵抗力誘導(dǎo)肺部感染，而高血壓和肺毛細(xì)血管充血也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

而隨著治療和病情變化，一部分病人因中樞或外周的原因需進(jìn)行氣管插管建立人工氣道及使用呼吸機(jī)輔助呼吸，這也是NSICU病人肺部感染的主要原因之一。機(jī)械通氣模擬生理呼吸，確保氧氣供應(yīng)并滿足機(jī)體需求。然而，機(jī)械通氣不同于生理通氣模型，其可以導(dǎo)致機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生。臨床上，在使用機(jī)械通氣期間，即使先前的肺功能正常，也可能因局部炎癥反應(yīng)，造成一定程度的肺損傷，甚至是急性肺損傷[4-6]。VAP是最嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)病率為15%～60%，死亡率為25%～76%[7-9]，是NSICU病人的主要危險(xiǎn)因素，因此也是重癥顱腦損傷病人肺部感染的主要因素。

另外，因顱內(nèi)損傷可能導(dǎo)致咳嗽反射減弱或者消失以及吞咽功能障礙，大量分泌物聚集在口腔、呼吸道之中，如吸痰不及時(shí)，這些含有細(xì)菌的分泌物可能會因誤吸而引起肺炎的發(fā)生。在這些病人中，出現(xiàn)吸入性肺炎的概率較咳嗽反射及吞咽功能正常的病人高出11倍[10]。在吞咽過程中，聲門關(guān)閉，喉部向前上方移動(dòng)，會厭向下傾斜關(guān)閉上呼吸道，以防止誤吸發(fā)生。X線吞咽造影檢查顯示，由于吞咽反射的時(shí)間延遲，高達(dá)70%的病人在吞咽液體時(shí)會有一部分液體進(jìn)入喉前庭[11]。然而，這種保護(hù)性反射失敗并且出現(xiàn)誤吸時(shí)，咳嗽反射會從氣道中排出這些物質(zhì)并降低出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。如果這兩種反應(yīng)均失敗時(shí)，則會發(fā)生無聲吸氣(無咳嗽的吸氣)，這是一種很危險(xiǎn)的事件，因?yàn)榕R床上較難發(fā)現(xiàn)，且會造成嚴(yán)重的肺損傷。此外，氣管插管的時(shí)間與吞咽困難的發(fā)生率及嚴(yán)重程度也呈正相關(guān)[12]，這可能是由于局灶性炎癥會損傷聲帶并導(dǎo)致肉芽組織和斑痕增生，同時(shí)氣囊長期壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹造成的。

最后，一些病情較重的病人，由于長期的意識障礙、臥床，并處在院內(nèi)感染最集中的重癥監(jiān)護(hù)室中[13-14]，可能會出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染情況。尤其在病程的中后期，由于病人長期臥床，導(dǎo)致肺底部長期處于局部性水腫、充血造成局灶性炎性改變。同時(shí)，痰液等分泌物也長期淤積在肺底部細(xì)支氣管中，這為細(xì)菌繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，最終形成了墜積性肺炎，也是由于吸痰管或纖支鏡無法有效到達(dá)這些細(xì)支氣管中，造成了治療的困難及病情的反復(fù)。

1.2 年齡、吸煙及肺部基礎(chǔ)疾病 除去神經(jīng)外科原發(fā)病的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有的很多研究都確定了HAP的各種危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及吸煙史等一些既往病史[15]。首先，年齡及吸煙史是這些危險(xiǎn)因素中必須重視的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，老年人的呼吸生理功能下降，呼吸肌的肌肉逐漸萎縮，肺組織的彈性逐漸下降，咳嗽和咳痰運(yùn)動(dòng)明顯減少[16-18]。同時(shí)，老年腦出血病人的氣道黏膜萎縮和黏液腺功能缺失，局部防御功能下降，容易導(dǎo)致HAP的發(fā)生。吸煙會破壞呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸道纖毛縮短、不規(guī)則和纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，降低呼吸道的局部防御能力，這也是發(fā)生HAP的重要危險(xiǎn)因素。同樣，一些肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、冠心病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓而引起的肺心病，都會對呼吸系統(tǒng)造成一定程度的損害，導(dǎo)致這些長期臥床的重癥病人出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染。

2 抗生素治療方案

2.1 抗生素的降階梯治療 多耐藥病原體的出現(xiàn)是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，與過量使用抗生素直接相關(guān)[19]。因此，控制它們的使用是目前抗感染治療的主要目標(biāo)。但在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室中，HAP、VAP的發(fā)生率及死亡率都居高不下，而早期和充分應(yīng)用抗生素則能有效改善其存活率。因此，必須憑經(jīng)驗(yàn)開始諸如廣譜抗生素或抗生素組合的治療。指南建議醫(yī)生首先應(yīng)用廣譜抗生素，然后通過細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告立即重新評估治療，以最終減少抗生素的使用種類并降低抗生素的級別[20]。這種稱為降階梯的治療策略在嚴(yán)重感染的情況下尤為適用[21-22]，它的可行性在各中心之間變化很大，為10%～90%[23]。而且，這些研究的絕大多數(shù)僅限于VAP的病人，且入組標(biāo)準(zhǔn)均剔除神經(jīng)外科重癥病人。

正確且及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室藥敏培養(yǎng)結(jié)果是階梯治療中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，而正確的采樣方法則是決定結(jié)果的關(guān)鍵。首先，血液樣本的留取一般為使用全身抗生素前，體溫升高至38.5 ℃或以上時(shí)抽取2～4組標(biāo)本。而痰液樣本則以清晨第2口痰為佳，在使用抗生素前的采集價(jià)值更高。但不可避免的是由于痰標(biāo)本常受到口咽部定殖細(xì)菌的污染，分離得到的細(xì)菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，其陽性率及準(zhǔn)確率都有待考究，必要時(shí)需要反復(fù)多次的培養(yǎng)。

廣譜抗生素絕不應(yīng)長期使用，應(yīng)當(dāng)在正確的實(shí)驗(yàn)室藥敏培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)下積極調(diào)整為有針對性的窄譜抗生素。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用廣譜抗生素雖然可以有效抑制病原菌，迅速控制病情的變化，但后續(xù)產(chǎn)生的耐藥性、菌群失調(diào)、二次真菌感染都是不可忽視的問題。

值得注意的是，70%沒有微生物記錄的病例顯然是非細(xì)菌性疾病[24]。因此，降低抗生素級別很容易決策。然而，當(dāng)臨床醫(yī)生強(qiáng)烈懷疑細(xì)菌感染而沒有陽性微生物記錄時(shí)，降級就成為很大的問題。作為ICU及呼吸科中經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的一部分，降級可能在大部分病人和感染中是安全可行的，但是仍有超過50%的抗生素治療沒有實(shí)現(xiàn)降級[24]。因此，找到并確定這些影響降級決定的原因，最終可能會使臨床醫(yī)生更愿意推廣這一策略。

2.2 抗生素的升階梯治療 抗生素的升階梯治療是根據(jù)病人的臨床癥狀及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在病程初期給予低級別、窄譜抗生素，根據(jù)治療后癥狀的改善情況調(diào)整抗生素的種類，通過實(shí)驗(yàn)室藥敏培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整方案，即“分別打擊，逐步升級”，隨著優(yōu)勢致病菌的變化或/和耐藥性的改變逐漸提升抗生素的級別。這種傳統(tǒng)的治療理念現(xiàn)已逐漸被目前指南所推薦的降階梯治療方案代替。

對于呼吸科或ICU的病人，肺部感染的控制可能是病情轉(zhuǎn)歸的唯一因素。但是，由于原發(fā)病的關(guān)系，神經(jīng)外科病人并發(fā)肺部感染只是影響病情轉(zhuǎn)歸的因素之一，就算肺部感染痊愈后病人可能仍會由于顱腦損傷、意識障礙等原因長期臥床，而病程中后期又會出現(xiàn)二次感染甚至反復(fù)感染。降階梯治療由于初始采用高級別抗生素，能做到對病原菌的全覆蓋，后期逐漸降級，面對可能出現(xiàn)的反復(fù)感染，仍會對耐藥性產(chǎn)生很大的影響。相對來說，升階梯治療方案在一定程度上可能會推遲多耐藥甚至全耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)而為大腦的自我修復(fù)提供更長的時(shí)間和更多的機(jī)會。

采用升階梯治療方案對醫(yī)生的要求更高，一方面需要對病人的初始癥狀有準(zhǔn)確的分析，另一方面，則需要醫(yī)生更加準(zhǔn)確地了解當(dāng)?shù)鼗蛟撫t(yī)院的流行病學(xué)情況。同樣，這對實(shí)驗(yàn)室的要求也更高，及時(shí)準(zhǔn)確的藥敏培養(yǎng)結(jié)果的回報(bào)，會更大程度地減少因初始抗生素選擇錯(cuò)誤而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小 結(jié)

HAP、VAP現(xiàn)已成為NSICU病人的主要并發(fā)癥之一，而且它對病人的預(yù)后有著重要的影響。所以，對其危險(xiǎn)因素的預(yù)防是需要廣大醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。對于抗生素治療方案的選擇，在一些病情簡單的、肺部感染可能是影響轉(zhuǎn)歸的唯一因素的病人中，降階梯方案是值得推廣的。但對于病情較復(fù)雜的病人，則需要考慮由于較長的病程而可能出現(xiàn)的反復(fù)感染及后期出現(xiàn)的多耐藥、全耐藥的情況。選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煼桨覆粌H會降低死亡率，也會有效地避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[25]。