張金平 謝記發(fā) 羅許勇 黃若葵

鼓膜是外耳和中耳的分隔，位于外耳道末端，呈凹型。鼓膜穿孔會(huì)引起耳漏及聽力下降。慢性化膿性中耳炎是造成鼓膜穿孔最常見的病因，部分患者鼓膜穿孔為外傷性所致。鼓膜成形術(shù)目的在于使用組織移植技術(shù)修復(fù)鼓膜穿孔，盡量保持鼓膜的正常形態(tài)，重建鼓膜與聽骨鏈的傳導(dǎo)功能，盡可能恢復(fù)正常聽力。鼓膜成形術(shù)是耳外科最常見的手術(shù)之一，該手術(shù)的傳統(tǒng)方式是在顯微鏡下操作，一般在省級(jí)醫(yī)院才有開展，技術(shù)成熟，效果明確，但在大多數(shù)基層醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)及手術(shù)的限制，發(fā)展緩慢。為了更好的診治中耳炎患者，許多基層醫(yī)院在鼻內(nèi)鏡及顯示系統(tǒng)的幫助下，逐步開展耳內(nèi)鏡檢查及簡(jiǎn)單手術(shù)。而隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)理論、技術(shù)的發(fā)展及器械設(shè)備的完善，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐步顯示方便微創(chuàng)、直視、易于學(xué)習(xí)等諸多優(yōu)點(diǎn)，因而耳內(nèi)鏡手術(shù)在耳科手術(shù)中占有的比例越來越多。對(duì)于初學(xué)者來說，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)是進(jìn)行中耳手術(shù)的第一步。近年來筆者共完成該類手術(shù)63例，獲得滿意的臨床療效，并總結(jié)了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年9月在我科住院治療的63例鼓膜穿孔患者，年齡20～64歲，平均43.8歲，男性19例，女性44例。慢性化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔56例，術(shù)耳中右耳35例，左耳28例，外傷性鼓膜穿孔未愈合7例（一般觀察3個(gè)月仍未愈合）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

①所有病例均為鼓膜緊張部穿孔，其中大穿孔47例，中穿孔14例，小穿孔2例。鼓室黏膜未見明顯充血、水腫。②慢性化膿性中耳炎患者干耳至少1個(gè)月，外傷性鼓膜穿孔觀察3個(gè)月未愈合，耳內(nèi)鏡檢查提示鼓膜穿孔。咽鼓管功能良好，無上呼吸道感染發(fā)作。術(shù)前全身常規(guī)檢查未見異常。③術(shù)前聽力：術(shù)前純音測(cè)聽（500、1000、2000Hz），氣導(dǎo)聽閾為20～57dBHL，平均聽閾38.7dB，氣骨導(dǎo)差為5～38 dBHL，平均為21.6dB。④顳骨高分辨CT平掃結(jié)果提示中耳乳突無軟組織影。

1.3 主要設(shè)備

使用國產(chǎn)沈大的0度、2.7mm耳內(nèi)鏡，德國stroz的0度、3mm耳內(nèi)鏡，wolf內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)，sike、storz的耳顯微器械（主要為45°鉤針、45°黏膜刀、P形黏膜刀、麥粒鉗）。

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在局麻下完成，均行外耳道-鼓膜瓣進(jìn)入鼓室?；颊叱恃雠P位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，取浸有腎上腺素+1%地卡因棉片填塞外耳道行表面麻醉。取1%利多卡因20ml+1‰腎上腺素20滴在耳后、外耳道后壁行局部浸潤麻醉，取7號(hào)針頭將尖端稍彎曲，于外耳道黏膜稍外側(cè)皮膚處上、后、下壁注入局麻藥物，至黏膜發(fā)白。取出外耳道、鼓室內(nèi)填塞的地卡因棉片，內(nèi)鏡下再次觀察鼓膜及鼓室情況。在內(nèi)鏡下用鉤針刮除殘余鼓膜中鱗狀上皮及鈣化斑。黏膜刀搔刮穿孔緣內(nèi)側(cè)面，使殘余鼓膜穿孔緣內(nèi)側(cè)面形成新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面作為移植床，邊緣鈣化斑予以分離取出，創(chuàng)造健康的鼓膜邊緣。取浸有腎上腺素的地卡因棉片放于鼓室。30°黏膜刀距離鼓環(huán)外側(cè)6mm左右切開，沿鼓膜前上方向上、向后、向下做一270°弧形切口。黏膜刀緊貼骨面分離皮瓣，挑起鼓環(huán)進(jìn)入鼓室腔，注意保護(hù)鼓索神經(jīng)。將鼓室腔棉粒取出，觀察鼓室腔結(jié)構(gòu)，探查聽骨鏈活動(dòng)，鼓室內(nèi)放置地卡因棉片，徹底止血。取利多卡因于耳屏內(nèi)側(cè)行局部浸潤麻醉，沿突出耳屏邊緣內(nèi)側(cè)2mm左右縱行切開至耳屏軟骨膜，在軟骨膜表面向上、下、后方分離，在切口處切開軟骨至對(duì)側(cè)軟骨膜深面，予以分離，剪刀剪除耳屏軟骨-軟骨膜，一般需1.0cm×1.2cm。觀察傷口有無活動(dòng)性出血，將皮膚復(fù)位，無需縫合切口。將朝外的耳屏軟骨膜從軟骨表面剝離，黏膜刀切除邊緣約1mm耳屏軟骨，修剪成一橢圓形的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，前上方處取出一楔形軟骨，展平放置。內(nèi)鏡下取出鼓室內(nèi)填塞的棉粒，檢查皮瓣及鼓室腔，無活動(dòng)性出血，鼓室腔填入適量的明膠海綿粒以支持植入物，若伴鼓室黏膜水腫，可予以加用地塞米松浸泡，將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體放于鼓室腔，復(fù)位外耳道-鼓膜瓣，檢查穿孔完全覆蓋，鼓膜表面及外耳道填塞明膠海綿粒，耳甲腔放置一棉球壓迫耳屏切口。

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后每日予以氧氟沙星滴耳液2滴滴耳，每日2次，予以抗炎、抗過敏、黏液促排劑治療，避免上呼吸道感染。術(shù)后2周第1次返院復(fù)查，清除術(shù)腔內(nèi)殘余的明膠海綿，觀察外耳道皮瓣及鼓膜生長情況。囑患者捏鼻鼓氣，每天3次。術(shù)后4周復(fù)查第2次，觀察鼓膜生長情況，囑繼續(xù)捏鼻鼓氣。術(shù)后3月復(fù)查純音聽閾，了解聽力恢復(fù)情況。術(shù)后6月再次隨訪，檢查鼓膜及聽力情況。

結(jié)果

1 鼓膜愈合情況

63例患者中鼓膜穿孔愈合59例（愈合率93.65%），4例術(shù)后2周清除明膠海綿后伴患耳流水、流膿，予以抗炎、滴耳、耳內(nèi)鏡下清理治療，炎癥控制，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜前下方裂隙樣穿孔，患者無主觀癥狀，不同意繼續(xù)處理，后患者一直未再出現(xiàn)流膿。所有患者無面癱、反復(fù)眩暈、新發(fā)耳鳴等并發(fā)癥。隨訪半年以上，患者無再發(fā)鼓膜穿孔。

2 聽力改善情況

術(shù)后3個(gè)月完善純音聽閾測(cè)定檢查，患者平均氣導(dǎo)聽閾為22.7dB HL，聽閾較術(shù)前下降16dB HL，平均氣骨導(dǎo)差14.3dB HL，較術(shù)前縮小7.3dB HL。術(shù)后半年再次復(fù)查純音聽閾測(cè)定，患者平均氣導(dǎo)聽閾為23.6dB HL，平均氣骨導(dǎo)差15.2dB HL，較前無明顯改變。

討論

耳內(nèi)鏡作為一種耳科檢查和手術(shù)的工具，至今已有數(shù)十年發(fā)展歷史。Thomassin等[1]將電視攝錄系統(tǒng)與耳內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，開啟耳內(nèi)鏡外科時(shí)代。半個(gè)世紀(jì)以來，耳內(nèi)鏡逐漸從單純檢查工具和輔助隨訪工具，發(fā)展為集診斷、治療和手術(shù)于一體的工具。與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)在于視野清、角度全，并可以近距離直接觀察病變，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。靈活運(yùn)用0度鏡和角度鏡，可以在“不去骨”或“少去骨”的情況下，觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)和一些顯微鏡看不到的“盲區(qū)”，如鼓膜張肌腱、砧鐙關(guān)節(jié)、面神經(jīng)水平段以及Prussak間隙的通氣路徑等[2]。同時(shí)，耳內(nèi)鏡光感明亮、圖像清晰，使用方便，對(duì)周圍組織損傷小，易于圖像采集，便于臨床資料的保存，便于教學(xué)和科研應(yīng)用。耳內(nèi)鏡可應(yīng)用于外耳道良性病變、鼓膜成形術(shù)、各種類型的鼓室成形術(shù)、上鼓室、鼓竇病變清除、乳突切除及部分內(nèi)耳、側(cè)顱底手術(shù)[3]。

鼓膜成形術(shù)是治療鼓膜穿孔的唯一方法，其目的為修復(fù)穿孔的鼓膜，重塑鼓膜的正常形態(tài)，恢復(fù)聽力的傳導(dǎo)。手術(shù)方法有外植法、內(nèi)植法、夾層法，其中內(nèi)植法應(yīng)用最廣泛。修補(bǔ)材料包括顳肌筋膜、乳突骨膜、軟骨膜、脂肪、耳屏軟骨-軟骨膜、人工材料等。耳屏軟骨-軟骨膜是近些年被推廣應(yīng)用的鼓膜修補(bǔ)材料，取材方便，切口隱蔽，不影響美觀，可提供良好的支架作用，同時(shí)代謝緩慢，具有良好的抗感染和抗負(fù)壓能力[4]，減少再穿孔和鼓室粘連的發(fā)生可能。有研究表明，為了實(shí)現(xiàn)最佳的聽力恢復(fù)效果，鼓膜移植物最佳厚度為0.5mm[5]，而人類耳屏軟骨的厚度平均為1.016mm[6]。但Aarnisalo等[7]研究顯示，不管多少厚度的軟骨，不管軟骨是否觸及鼓環(huán)，都不會(huì)影響聽力。國內(nèi)外多家醫(yī)院報(bào)道該移植物術(shù)后效果滿意，耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體是目前在國內(nèi)開展的耳內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，是相對(duì)最佳的選擇[8]。

關(guān)于耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)的臨床療效多家醫(yī)院均有報(bào)道。宋紀(jì)軍等[9]報(bào)道96例使用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物行鼓膜修補(bǔ)術(shù)鼓膜愈合的長期有效率為97.9%，平均氣骨導(dǎo)差提高18dB左右。周毅波等[10]報(bào)道了64例使用島狀耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜成行術(shù)，鼓膜穿孔愈合率為98.4%，骨氣導(dǎo)差平均縮小12.2dB。張瑾等[8]統(tǒng)計(jì)了8家國內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院523例病例，鼓膜穿孔總愈合率為92.5%，平均氣骨導(dǎo)差縮小13.3dB。

鼓膜成形術(shù)是耳科醫(yī)師進(jìn)行耳科手術(shù)的第一步，也是開展其他中耳手術(shù)的基礎(chǔ)。如何做好鼓膜成形術(shù)，尤其是初學(xué)者，需要在熟悉中耳解剖的基礎(chǔ)上掌握一定手術(shù)技巧，方能獲得滿意的手術(shù)效果。作為基層醫(yī)院，我科耳外科起步較晚，筆者從2018年開始實(shí)施該手術(shù)，總結(jié)了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧，希望對(duì)耳科同道尤其是初學(xué)者有所幫助。

1 病例的選擇

術(shù)前完善顳骨CT、純音聽閾、耳內(nèi)鏡檢查、音叉試驗(yàn)。初學(xué)者先選擇靜止期的中耳炎，輕度-中度的傳導(dǎo)性聾或重度感音神經(jīng)性聾，聽骨鏈無異常，該類患者一般容易溝通，醫(yī)患關(guān)系比較和諧。

2 麻醉方式的選擇

由于醫(yī)保費(fèi)用、手術(shù)設(shè)備及患者的經(jīng)濟(jì)能力，全麻手術(shù)存在一定困難。筆者認(rèn)為耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)完全可以在局麻下進(jìn)行，無一例因患者疼痛、眩暈停止手術(shù)的，5例術(shù)中一過性眩暈，休息片刻可繼續(xù)手術(shù)。2例術(shù)中無眩暈，術(shù)后準(zhǔn)備起床時(shí)出現(xiàn)眩暈、嘔吐，予以苯海拉明注射液治療，2小時(shí)后癥狀自行消失。因此需做好表麻+局麻準(zhǔn)備工作。先行外耳道深部及鼓室內(nèi)的表面麻醉，予以2ml 1%地卡因+1.5ml腎上腺素棉片填塞外耳道內(nèi)。再取加入20滴腎上腺素的20ml 1%利多卡因行乳突區(qū)皮膚、肌骨膜瓣的麻醉處理，后再行耳道內(nèi)局部浸潤麻醉。正常情況下外耳道后上壁較厚，一般選7號(hào)針頭，尖部稍彎曲，在外耳道皮膚與黏膜交界處稍外側(cè)入針不會(huì)刺破黏膜或形成血腫。外耳道底壁黏膜較薄，容易刺穿黏膜，后壁進(jìn)針處在外耳道皮膚注射至骨面，可讓外耳道黏膜全部發(fā)白，達(dá)到麻醉效果及減少外耳道皮瓣出血。大多數(shù)基層醫(yī)院不具備分子共振刀、CO2激光做切口[3]，且局麻下手術(shù)可減少出血的機(jī)率，在基層醫(yī)院硬件設(shè)備不足的情況下可首選局麻。

3 切口的選擇

對(duì)初學(xué)者來講，建議不論鼓膜穿孔大小、位置，均行耳道內(nèi)切口，沿外耳道前上至下壁約270度，可做筒形皮瓣或門形皮瓣。掀起外耳道黏膜-鼓膜瓣進(jìn)入鼓室，可清楚的觀察鼓室內(nèi)各個(gè)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為下一步做更復(fù)雜的中耳手術(shù)打下基礎(chǔ)，畢竟多數(shù)基層耳科醫(yī)師可能沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)的顳骨尸頭解剖訓(xùn)練。同時(shí)行耳道內(nèi)切口可增加移植物的血供，尤其是鼓膜大穿孔患者，提高手術(shù)的成功率。筆者所完成的42例手術(shù)均行耳道內(nèi)切口，切口一般距離鼓環(huán)5～6mm，不需要探查上鼓室、鼓竇，切口無需太靠外，否則皮瓣較長，會(huì)影響操作空間。切口太靠內(nèi)側(cè)，皮瓣太短，復(fù)位皮瓣可能會(huì)難以覆蓋移植物。

4 外耳道黏膜-鼓膜瓣的制作及止血的技巧

在進(jìn)行有效的局部浸潤麻醉后，在距鼓膜5～6mm處做一弧形切口，黏膜刀需垂直于外耳道黏膜及骨面，因鼓膜向前下方傾斜，皮瓣不是一樣長度，一般切口與鼓環(huán)平行。在翻起耳道鼓膜皮瓣時(shí)，切口處會(huì)有出血，尤其是外耳道后上壁，軟組織較厚，應(yīng)先分離到骨面并在骨面分離一些距離，用腎上腺素小棉球置于皮瓣下吸血，有助于剝離皮瓣。分離皮瓣時(shí)沿切口均勻推進(jìn)，切忌在某個(gè)位置打“隧道”，導(dǎo)致皮瓣撕脫，復(fù)位皮瓣時(shí)可減少上皮的卷入及膽脂瘤的復(fù)發(fā)。

5 分離鼓環(huán)

進(jìn)入鼓室及保護(hù)鼓索神經(jīng)的要點(diǎn)：分離皮瓣至鼓環(huán)處，一般選擇在后鼓棘與外耳道后壁的夾角，該部分外耳道后壁幾乎是垂直的，在其下方使用黏膜刀或鉤針由纖維鼓環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)入鼓室腔，正常情況下不會(huì)損傷鼓索神經(jīng)。進(jìn)入鼓室腔后，部分血液會(huì)流至鼓室內(nèi)，其它術(shù)野會(huì)清晰許多。挑起鼓環(huán)后一定注意要離斷鼓室內(nèi)黏膜，否則會(huì)將鼓室黏膜掀起。沿著鼓環(huán)內(nèi)側(cè)分離骨性鼓環(huán)及纖維鼓環(huán)，分離前上方及后上方鼓環(huán)時(shí)可使用側(cè)切黏膜刀，利用手腕的力量旋轉(zhuǎn)，沿骨面分離。耳內(nèi)鏡需近距離暴露鼓溝，尤其是伴有胡亥氏孔，外耳道前下壁突出，有可能誤將外耳道黏膜當(dāng)成鼓環(huán)分離，導(dǎo)致黏膜撕裂。

6 分離錘骨的要點(diǎn)

將鼓膜黏膜層從錘骨完整剝離需要一定的技巧，主要一點(diǎn)外耳道皮瓣要做到270度，將外耳道黏鼓膜瓣分離至前鼓棘，找到錘骨表面黏膜層，鉤針先劃開錘骨后方黏膜，向前上方將其從錘骨短突分離，再轉(zhuǎn)至前下用側(cè)切黏膜刀將其完整從錘骨剝離，類似“脫襪”動(dòng)作。若該技巧不足，會(huì)導(dǎo)致錘骨柄前方鼓膜破裂，或上皮殘留，導(dǎo)致醫(yī)源性膽脂瘤的形成。剝離錘骨柄表面上皮時(shí)，注意操作輕柔，避免損傷聽骨鏈。

7 耳屏軟骨-軟骨膜的制備要點(diǎn)

皮膚切口位于耳屏內(nèi)側(cè)2mm由耳屏間切跡至外耳道口下壁，切口不要太靠外側(cè)，防止術(shù)后影響美觀。分離耳屏軟骨及兩側(cè)軟骨膜，盡量完整取出，若大小不夠，則向外耳道口下壁盡量分離。初學(xué)者建議不論鼓膜穿孔大小，均取夠移植物，防止出現(xiàn)移植物大小不夠。保留靠近外耳道一側(cè)的耳屏軟骨膜，將背面用剝離子將其從軟骨面分離，放平備用。為了更好的保持鼓膜形態(tài)，鋪于錘骨柄處的移植物可做一楔形切口，可稍大，減少調(diào)整的時(shí)間。

8 放置耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的技巧

放置移植物前，一定要先用較大的明膠海綿填塞，以免軟骨過度前推封閉咽鼓管。下鼓室可以適當(dāng)多填一點(diǎn)明膠海綿，以免軟骨在重力作用下移位。放置移植物時(shí)，應(yīng)沿耳屏軟骨-軟骨膜的長軸順著外耳道放入鼓室，進(jìn)入鼓室后再調(diào)整方向，不要讓移植物過多的摩擦外耳道壁，防止將上皮帶入鼓室內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)源性膽脂瘤的發(fā)生。

9 復(fù)位耳道鼓膜皮瓣的要點(diǎn)

需要將纖維鼓環(huán)復(fù)位到鼓溝中，并使用明膠海綿顆粒填塞，避免術(shù)后鼓膜前下角變?yōu)殁g角；若皮瓣過短，外耳道骨質(zhì)有裸露，則可將之前剝離的耳屏軟骨膜覆蓋骨質(zhì)表面，促進(jìn)黏膜愈合。

10 術(shù)后觀察及處理的重點(diǎn)

術(shù)后耳甲腔處放置棉球，施加一定壓力壓迫耳屏切口，術(shù)后3天每天更換棉球，觀察耳屏切口有無血腫，切口對(duì)合情況。外耳道內(nèi)滴氧氟沙星滴耳液，每次2滴，每天2次，減少感染，促進(jìn)明膠海綿的吸收。術(shù)后2周可以在耳內(nèi)鏡下清理殘余的明膠海綿，觀察皮瓣及鼓膜愈合情況。建議術(shù)后2周即可做捏鼻鼓氣動(dòng)作，促進(jìn)咽鼓管開放，減輕術(shù)后耳悶脹感及耳鳴的癥狀。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)是一個(gè)有效、簡(jiǎn)便可行的技術(shù)，該手術(shù)可充分暴露鼓膜穿孔及鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，可以處理不同位置、不同大小的穿孔，手術(shù)效果明確，是作為耳科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)之一。耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)只需掌握一定的手術(shù)技巧就可以成功的完成，可縮短手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間，并可為其他中耳手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。