李達偉，田文艷，陳兆基

心腦血管疾病血栓事件的發(fā)生率、死亡率、致殘率及復發(fā)率均高，不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，還對其生理和心理造成一定損害，導致患者的生活質(zhì)量下降。血小板在止血和血栓形成之間維持著微妙的平衡，動脈粥樣硬化斑塊潰瘍破裂后，活化的血小板聚集在其表面，導致血栓形成，從而引起心肌梗死、腦梗死和其他嚴重疾病甚至死亡。阿司匹林通過不可逆地將環(huán)氧合酶(COX)-1的第529位絲氨酸乙?；?，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用，因此被廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性卒中一線治療及二級預防，然而并不是所有服用阿司匹林的患者都能產(chǎn)生足夠的抗血栓療效。據(jù)報道約有5%～45%服用阿司匹林的患者對阿司匹林的敏感性降低，導致血小板聚集不能被有效抑制，再次發(fā)生臨床血栓事件[1]，這種現(xiàn)象被稱為阿司匹林抵抗(AR)。

1 AR的定義

關于AR的定義至今沒有統(tǒng)一的標準，一般可分為兩類，一是實驗室AR：是指在體外通過不同的方法檢測服用阿司匹林后患者血樣中的血小板功能，發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制率不足；二是臨床AR：是指患者長期規(guī)律服用治療劑量的阿司匹林，仍有一部分有血栓事件發(fā)生。

2 AR的機制

AR的發(fā)生機制尚不明確，可能與患者年齡、性別、吸煙、依從性、藥物劑量、炎癥因素、代謝性疾病、基因多態(tài)性、藥物相互作用、藥代動力學等多種因素有關[1-3]，其中基因多態(tài)性的關注度最廣泛。

基因變異會對血小板功能產(chǎn)生影響，導致血小板活性增加，影響阿司匹林治療后的殘存血小板聚集，與阿司匹林相關的血小板反應變異性是高度遺傳的，并且與心肌梗死和缺血性卒中的風險密切相關[4-5]。由于阿司匹林強烈抑制COX-1通路，所以血小板聚集將依賴于其他信號通路，近年來大量研究也集中在非COX-1依賴性途徑,并發(fā)現(xiàn)了一些影響血小板聚集功能的基因,特別是血小板內(nèi)皮聚集受體-1(PEAR1)。

3 PEAR1的作用機制

PEAR1是一種Ⅰ型細胞表面受體，其基因由23個外顯子和22個內(nèi)含子組成，在血小板和內(nèi)皮細胞以及其他細胞類型中高度表達，可以參與并影響血小板的活化和聚集，在血栓的形成中起到重要作用。該受體磷酸化后可促進糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原受體的活化，促使其信號激活放大，導致大量血小板脫顆粒，引起血小板之間不可逆的聚集反應。

4 PEAR1單核苷酸多態(tài)性(SNPs)與AR

不同的 PEAR1基因型可能決定了服用阿司匹林后的血小板聚集和血栓事件的發(fā)生，全基因組關聯(lián)研究(GWAS)在非洲裔美國人和歐洲裔美國人中, 發(fā)現(xiàn)了PEAR1基因中的第一內(nèi)含子與血小板聚集相關的共同變異位點，揭示了PEAR1與血小板聚集的關聯(lián)性。另外一些研究也表明 PEAR1基因SNPs與血小板聚集有顯著的相關性。

4.1 rs2768759與AR rs2768759是最早發(fā)現(xiàn)可能與AR相關的位點，2008年Herrera-Galeano等[6]發(fā)現(xiàn)PEAR1基因變異是阿司匹林治療過程中殘留血小板功能的重要決定因素，其研究表明 PEAR1基因中rs2768759位點的CC基因型與阿司匹林治療后血小板活化功能及殘余血小板聚集有關，但是該研究未發(fā)現(xiàn)PEAR1蛋白表達與rs2768759位點變異有關。一篇薈萃分析也表明服用阿司匹林治療后，rs2768759位點AA野生型患者的血小板聚集率最低，其次是雜合型AC和純合突變型CC[7]。而Würtz等[8]、Faraday等[9]、卜慶樂[10]多個研究均沒有發(fā)現(xiàn)rs2768759基因型與服用阿司匹林后的血小板聚集相關的證據(jù)。所以目前rs2768759的基因分型與AR關聯(lián)性尚不統(tǒng)一。

4.2 rs12566888與AR Johnson等[11]的全基因組關聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了PEAR1中的rs12566888位點與血小板聚集性有關，但是遺憾的是沒有檢測阿司匹林治療后的血小板功能。Eicher等[12]研究認為PEAR1顯著影響血小板反應性，rs12566888與的阿司匹林治療后血小板反應性有關且關聯(lián)性最強，提示其可能是一個有價值的治療靶點。來自我國的一項研究提示，rs1256888基因型與漢族人群缺血性腦卒中患者發(fā)生阿司匹林抵抗有關，TG基因型可增加AR的發(fā)生風險[10]。最新一項基因深度測序研究也顯示rs12566888與血小板聚集表型有關，但與rs12041331相比，影響程度不顯著，且兩者存在一定的關聯(lián)性，后者對血小板聚集的作用相對獨立[13]。

4.3 rs12041331與AR 2011年Faraday等[9]通過對PERA1基因測序和精細定位，確定了一個變異位點rs12041331，并認為這是和血小板功能之間關聯(lián)性最強的位點，占血小板功能表型總變異的15%，等位基因G增加了PEAR1蛋白的表達，在服用阿司匹林治療的患者中，野生基因型GG表達最高，純合子突變體AA表達最低。另外一些研究也顯示rs12041331位點顯著影響非COX-1依賴性血小板聚集途徑，與阿司匹林治療后的血小板聚集關聯(lián)性最強[13-14]。

一些研究者認為攜帶rs12041331等位基因A的患者血小板聚集率相對減低[8,13,15-16]，GG基因型是阿司匹林抵抗的獨立危險因素[10]。在中國接受冠狀動脈支架植入術(shù)的患者中，約有15%為AA突變純合子，這些患者與非AA純合子相比，短期內(nèi)重大心血管不良事件風險增加了3倍[16]。而有些研究則顯示攜帶等位基因A的患者血小板聚集率增高，從而增加了阿司匹林抵抗、缺血性卒中、心血管事件的風險，PEAR1突變純合子AA型對阿司匹林存在嚴重抵抗,進而影響預后[17-18]。

4.4 其他位點與AR 從PEAR1被發(fā)現(xiàn)以來，多個候選基因及全基因組關聯(lián)研究涉及了上百個SNPs，上述3個位點研究及臨床證據(jù)較多，還有一些其他位點可能與AR相關。Nie等[19]的研究顯示中國急性冠脈綜合征患者服用阿司匹林和氯吡格雷后，rs822441及rs822442基因突變與血小板活性顯著相關，rs11264579等位基因T可能是缺血事件的保護因子。另一項研究顯示中國冠心病患者服用阿司匹林和氯吡格雷后，rs11264580、rs2644592、rs3737224、rs41273215、rs57731889也與血小板聚集密切相關[20]。

5 實驗室AR與臨床AR的矛盾

上述多個研究證實了PEAR1基因與實驗室AR的關聯(lián)。其中Lewis等[15]的研究顯示rs12041331突變基因A攜帶者比野生型GG純合子顯著增加了心血管事件、死亡的風險，但是其研究發(fā)現(xiàn)攜帶rs12041331突變基因A的患者血小板聚集率減低，這與臨床不良事件發(fā)生率增加似乎矛盾。也有研究者認為遺傳因素與血栓事件并無相關性，比利時的一項研究納入了1 938名弗蘭德白種人，對PEAR1中的9個SNPs 基因型進行了分析，結(jié)果顯示沒有SNPs與死亡、心肌梗死、缺血性卒中等臨床事件相關[21]。Voora等[22]的研究納入了15 203名心血管疾病患者，規(guī)律服用阿司匹林6個月后進行隨訪，分析包括PEAR1在內(nèi)的11個基因，結(jié)果顯示多個基因SNPs與體外阿司匹林抵抗相關，但是沒有SNPs與死亡、心肌梗死或缺血性卒中事件有顯著關聯(lián)，規(guī)律服用阿司匹林并攜帶實驗室阿司匹林抵抗相關基因的患者不具有更高的死亡、心肌梗死或缺血性卒中風險。因此目前還沒有足夠的證據(jù)表明可以將體外實驗室結(jié)果直接用于推斷臨床情況，體內(nèi)血栓形成是一個極其復雜的過程，使用SNPs指導臨床抗血小板治療的合理性還需進一步證實。

6 展望

阿司匹林治療過程中的抗血小板療效顯示出相當大的個體差異性，在過去的十幾年中，針對阿司匹林抵抗的遺傳因素做了大量的研究，盡管這些研究增加了一定認識，但導致血小板功能改變的基因和機制尚無統(tǒng)一定論，且遺傳因素在多大程度上影響了阿司匹林治療后的血小板聚集仍不明確。包括研究設計、入選人群多樣性、血小板功能檢測方法、其他一些混雜變量以及阿司匹林抵抗的定義方式等多種因素可能導致了研究結(jié)果的差異。最新的研究顯示PEAR1基因變異導致DNA甲基化水平變化，從而影響了PEAR1的表達[23]。所以，可能需要更深入、更廣泛的研究來解釋基因型與表型之間的關聯(lián)，從而將實驗室結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床當中，進一步指導抗血小板藥物的個體化治療。