朱 磊，盛嘉雋，楊 鵬，周志斌，陸嘉佳，陳愛民

歷次戰(zhàn)爭中四肢傷的發(fā)生率都在60%以上，四肢傷雖然致死率相對較低，但是致殘率高[1]。隨著大量高爆高燃和有精確制導(dǎo)的高技術(shù)武器的廣泛應(yīng)用，嚴(yán)重四肢傷的發(fā)生率進(jìn)一步增高。加之海戰(zhàn)中艦船被重創(chuàng)沉沒或搶灘登陸時，傷員集中，傷類、傷情復(fù)雜，海水浸泡傷、燒傷、爆震傷、吸入性損傷等復(fù)合傷增多,海上救治難度大大增加[2]。為使海上傷員的早期救治更加科學(xué)合理，降低傷員四肢的傷殘率和死亡率，損傷控制策略可以使傷員早期得到合理及時的救治，是降低致死率和致殘率的重要措施[3]。

1 損傷控制手術(shù)理念的進(jìn)展

損傷控制手術(shù)(damage control surgery, DCS)概念最早由Stone于1983年提出，1993年Rotondo首次將DCS應(yīng)用于臨床，2004年Gawande首次描述了DCS在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用[4]。DCS的核心理念是將手術(shù)作為整個救治過程中的一部分，而不是作為治療的終點。DCS最先被用于腹部創(chuàng)傷的治療，而在戰(zhàn)傷中四肢長骨、骨盆骨折，肢體大出血常見，同樣衍生出了損傷控制骨科(damage control orthopedics, DCO)的概念，與DCS相似，一是止血、減少污染，二是維持一定的骨折固定以保證后期復(fù)蘇。四肢的損傷控制手術(shù)方法包括止血清創(chuàng)、筋膜切開減壓、骨折外固定、血管修補(bǔ)或分流、傷口的臨時封閉等。

2 海上嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷的病理生理

嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起患者低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒。損傷控制強(qiáng)調(diào)早期救治以保證患者生命為首要，積極恢復(fù)患者生理狀態(tài)，同時避免傷后初期不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療而加重病情。待患者血流動力學(xué)等內(nèi)環(huán)境紊亂恢復(fù)平穩(wěn)后再施行確定性治療。

凝血障礙是多因素造成的嚴(yán)重凝血功能紊亂，創(chuàng)傷后引起的過度應(yīng)激和大量失血使得凝血因子耗竭，進(jìn)而導(dǎo)致凝血障礙。Brohi等[5]提出了急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)的概念。ATC是一種由于組織損傷與灌注不足驅(qū)動的早期內(nèi)源性凝血功能障礙，發(fā)生率約為三分之一，且在創(chuàng)傷后30 min即可出現(xiàn)。低體溫、酸中毒都會加重凝血功能障礙，使其病理生理過程更趨復(fù)雜[6]。

低體溫尤其海水浸泡傷在海戰(zhàn)傷中患者尤為常見。通常體溫降至35 ℃才被診斷為低體溫，但是在創(chuàng)傷患者，體溫低于36 ℃就會出現(xiàn)一系列病理生理改變。凝血因子水平相同的情況下，體溫33 ℃患者其凝血功能相比體溫37 ℃的患者下降了50%[7]。原因是低體溫抑制了凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白溶解，改變血小板表面分子表達(dá)，減少血小板聚集，降低血小板數(shù)量與功能。

低血容量和組織低灌注是酸中毒的主要原因。合并有胸部外傷和肺挫傷的患者，因CO2潴留也會導(dǎo)致酸中毒。酸中毒降低心肌的收縮力，進(jìn)而減少心輸出量。同時，酸性環(huán)境能夠改變凝血因子活性、影響凝血酶的生成，還能通過減少血小板數(shù)量、修飾鈣離子結(jié)合位點改變血小板活性。盡快恢復(fù)組織灌注治療代謝酸中毒的主要方法。如24 h內(nèi)得不到糾正，傷員的成活率僅為14%[8]。

Pape等[9]比較了一期骨科手術(shù)與損傷控制后二期骨科手術(shù)在炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)釋放的不同，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用損傷控制后的患者，其炎癥介質(zhì)釋放減少，SIRS評分降低。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，損傷控制手術(shù)可以防止因創(chuàng)傷或手術(shù)影響導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)。然而評估炎癥反應(yīng)對臨床決策沒有意義[10]，對于嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷來說，應(yīng)根據(jù)外傷史、畸形、反?；顒印⒐遣烈舻裙钦厶赜畜w征等判斷是否存在骨折；根據(jù)肢體有無脈搏減弱、感覺麻木、無力、皮膚蒼白、疼痛等癥狀判斷是否存在血管損傷；根據(jù)肢體腫脹程度、張力增高、活動障礙、末梢血運等判斷是否存在骨筋膜室綜合征；根據(jù)有無皮下瘀斑、呼吸困難等判斷是否存在脂肪栓塞綜合征。

3 美軍海上四肢創(chuàng)傷的損傷控制策略

3.1 四肢傷止血 嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷均會導(dǎo)致肢體的持續(xù)性出血。DCS的首要任務(wù)就是止血。對于加壓包扎無效的出血需使用止血帶止血[11]。美軍廣泛配備旋壓止血帶用于四肢傷后的出血控制，而戰(zhàn)創(chuàng)傷紗布可用于交接區(qū)的出血控制，氨甲環(huán)酸是目前唯一推薦的止血劑，其在戰(zhàn)場上的止血效果已被證實[12]。盡管在止血機(jī)制上還有爭議，但是傷后3 h內(nèi)還應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸止血。

3.2 四肢筋膜切開減壓 骨筋膜室綜合征由于骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高而引發(fā)肌肉的進(jìn)行性缺血等一系列癥候群，早期徹底切開筋膜減壓是減緩疾病進(jìn)程的唯一有效方法。通常認(rèn)為筋膜間室壓力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是診斷骨筋膜室綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。但是在海上，這種測量是遲滯且沒有意義的。按照美軍DCS的原則，一旦發(fā)現(xiàn)患肢環(huán)形腫脹、末梢血管搏動不明顯就應(yīng)該及早進(jìn)行筋膜切開減壓，并且切開的長度需足夠，這樣減壓才徹底有效[13]。

3.3 骨折的固定 四肢長骨骨折由于骨折端的不穩(wěn)定會加重周圍軟組織的損傷，易合并血管神經(jīng)損傷，此外嚴(yán)重的四肢創(chuàng)傷、組織灌注不足、創(chuàng)面污染會導(dǎo)致SIRS的發(fā)生，并繼發(fā)ARDS和MODS的發(fā)生，同時嚴(yán)重的多發(fā)骨折還易并發(fā)脂肪栓塞綜合征，又進(jìn)一步增加了ARDS的發(fā)生[14]。因此，對于骨折患者來說，及時采取固定措施是非常必要的。骨折的固定可以減少出血、減輕組織損傷及疼痛[15]。因此，海上救治傷員時應(yīng)盡可能進(jìn)行有效固定后再轉(zhuǎn)運后送。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，骨折內(nèi)固定術(shù)的感染風(fēng)險大，且在海上救護(hù)中內(nèi)固定手術(shù)開展難度極大，外固定支架則因其易于攜帶、操作簡便等優(yōu)點，在四肢多發(fā)骨折的一線救治中具有不可替代的作用，目前是美軍海上處理四肢嚴(yán)重骨折的首選[16]。在功能恢復(fù)方面，使用外固定支架便于二期對軟組織損傷進(jìn)行修復(fù)，且能夠滿足關(guān)節(jié)功能鍛煉的需要。遵循DCS原則，在抗休克的同時早期使用外固定支架可提高搶救成功率、減少并發(fā)癥，降低殘疾率[17]。

3.4 臨時血管轉(zhuǎn)流 通常認(rèn)為肢體缺血4～6 h是缺血安全期，在6 h內(nèi)糾正缺血肢體存活率達(dá)90%，缺血超過12 h則截肢率增高50%[18]。根據(jù)患者損傷部位、肢體缺血情況、活動性出血來決定是否行緊急手術(shù)。但是在海上或是創(chuàng)傷后無法即刻進(jìn)行血管修復(fù)重建手術(shù)，故美軍使用臨時血管轉(zhuǎn)流(temporary intravascular shunts, TIVS)技術(shù)挽救肢體、控制損傷。TIVS技術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，還可用胃管、靜脈穿刺針尾端連接管等自制成轉(zhuǎn)流管[19]，讓患肢重獲血液灌注，為二期血管重建修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會。駐伊美軍先后為30例傷員應(yīng)用了TIVS技術(shù)，且其中大部分傷員在救治現(xiàn)場就完成血管的臨時再通[20]。TIVS置入時間可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十小時不等，置入超過9 h可能發(fā)生血栓，但并不需要全身抗凝，只需對TIVS管預(yù)先浸泡肝素即可，操作時注意保護(hù)血管內(nèi)膜[21]。

3.5 截肢的評判 對于嚴(yán)重肢體毀損，估計保肢后會有嚴(yán)重感染和功能障礙的，應(yīng)按照保命第一的原則行截肢術(shù)，果斷截除壞死或失去活力的肢體。目前對截肢的主要評分系統(tǒng)有毀損肢體嚴(yán)重評分(mangled extremity severity, MESS)、毀損肢體綜合征指數(shù)(mangled extremity syndrome index, MESI)。雖然這些評分系統(tǒng)在學(xué)術(shù)上得到廣泛認(rèn)可，但是在美軍伊拉克及阿富汗戰(zhàn)爭中并不能幫助術(shù)者快速做出截肢決定[22]，美軍認(rèn)為肢體嚴(yán)重污染、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、粉碎性骨折、肢體遠(yuǎn)端無感覺、無血供都是截肢術(shù)的重要指征。在及時正確評估的基礎(chǔ)上，早期截肢有利于挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命。

3.6 感染的預(yù)防 預(yù)防感染是一個復(fù)雜的問題。因為四肢創(chuàng)傷患者往往繼發(fā)免疫障礙，且受傷方式非常多樣，所以難以形成規(guī)范化、指導(dǎo)性的治療方案[23]。感染的發(fā)生取決于傷情的嚴(yán)重程度，所以目前對于抗生素的選擇、使用時機(jī)、使用時長上還有爭議。目前公認(rèn)的是，不論受傷嚴(yán)重程度如何，存在開放傷的患者都應(yīng)盡早使用抗生素，且最好選擇在傷后3 h內(nèi)使用[24]。無菌操作、嚴(yán)格的傷口管理都是預(yù)防感染的重要措施。

3.7 傷口的臨時封閉 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)在臨床上已廣泛應(yīng)用于開放性創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后的臨時封閉，其可以引流創(chuàng)面分泌物，減輕水腫，改善局部血運，促進(jìn)肉芽生長[25]。DCS術(shù)后傷口的封閉必須考慮二次手術(shù)以及最終修復(fù)的需要，同時還要考慮肢體周圍軟組織的損傷，這一點上使用負(fù)壓封閉傷口很有必要[26]。軟組織缺損嚴(yán)重的傷員使用VSD可有助于創(chuàng)面的保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長，縮小后期重建修復(fù)時創(chuàng)面的大小[27]。筋膜切開減壓后的創(chuàng)面無法直接縫合，創(chuàng)面需要長時間換藥，后期修復(fù)還需通過游離植皮，不僅創(chuàng)面易感染，且治療時間久。VSD用于筋膜切開減壓后可持續(xù)引流滲液，加速組織消腫，增加局部血液循環(huán)[28]。戰(zhàn)創(chuàng)傷截肢術(shù)后殘端為免于感染及組織壞死，不建議截肢殘端一期縫合，因此使用VSD封閉截肢殘端能有效引流壞死、改善組織血運[29]。VSD使用方便，一次使用后可3～5 d后再行更換，尤其在海上傷員留置時間長，使用VSD能夠有效保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，減少醫(yī)療人員的工作量。此外，VSD還有便攜式設(shè)備，可以隨身攜帶方便傷員轉(zhuǎn)運，適合海上傷病員的治療及后送。

4 啟示與展望

隨著新時代我海軍任務(wù)、職能的拓展，維護(hù)海洋權(quán)益和海上戰(zhàn)略通道、應(yīng)對日益嚴(yán)峻的海上安全威脅，對我海上衛(wèi)勤保障能力提出了新的要求。損傷控制理念的應(yīng)用對提升海上嚴(yán)重四肢傷的救治水平、降低殘疾率意義重大。美軍的損傷控制理念已較為成熟，對我軍海上外科手術(shù)隊建設(shè)的啟示如下。

4.1 推進(jìn)海上外科手術(shù)隊人員抽組改革 目前我國的海上外科手術(shù)隊人員是從各醫(yī)院臨時抽調(diào)組成，只有在任務(wù)需要時才駐艦。這種方式的優(yōu)點在于手術(shù)隊成員的醫(yī)療技術(shù)水平有保障，但也存在對艦艇環(huán)境不適應(yīng)、整體團(tuán)隊協(xié)作差的問題。雖然理想化地認(rèn)為通過定期訓(xùn)練可以解決上述問題，但實際情況是，由于醫(yī)務(wù)人員編制在醫(yī)院內(nèi)，很難頻繁離開崗位，且無法保證戰(zhàn)備拉動下及時配駐艦艇[30]。而應(yīng)學(xué)習(xí)美軍由艦隊直屬多支海上外科手術(shù)隊，輪換跟隨保障艦艇執(zhí)行任務(wù)，無任務(wù)配屬的手術(shù)隊則進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修[31]。還應(yīng)加強(qiáng)艦船醫(yī)療衛(wèi)生平臺建設(shè)，使現(xiàn)有衛(wèi)生裝備適應(yīng)艦船環(huán)境，提高在海上使用的可靠性，拓展監(jiān)護(hù)室、影像檢查、血庫的建設(shè)，為艦船開展損傷控制性手術(shù)創(chuàng)造必要條件。

4.2 強(qiáng)化單艦軍醫(yī)的技能訓(xùn)練 海上外科手術(shù)隊即使再前沿配置也屬于二級救治體系，而一線傷員往往發(fā)生在單艦上，因此單艦衛(wèi)生技術(shù)人員的知識和技能水平是傷員緊急救治的基本保障。目前針對海戰(zhàn)傷尤其是合并海水浸泡傷的傷員尚無成熟的救治經(jīng)驗，明確各級艦艇軍醫(yī)的救治范圍，加強(qiáng)單艦軍醫(yī)對危重傷員的損傷控制能力培訓(xùn)，提高手術(shù)隊單艦軍醫(yī)一專多能的手術(shù)能力，對于海上傷員的早期救治具有重要意義，同時也為艦艇軍醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提供了依據(jù)。特別是在傷員無法及時后送的情況下，提升單艦軍醫(yī)損傷控制手術(shù)技能可以最大程度地避免傷員在留置過程中耽誤治療。

4.3 加強(qiáng)海上傷員的轉(zhuǎn)運后送 未來遠(yuǎn)海作戰(zhàn)缺乏岸基依托，加之海區(qū)氣象復(fù)雜多變，都給傷員的后送帶來了極大的復(fù)雜性。海上作戰(zhàn)不像陸地作戰(zhàn)，傷員的轉(zhuǎn)運無法在戰(zhàn)斗間隙完成，必須等海空情威脅解除后方能開始將傷員轉(zhuǎn)運至配備有損傷控制手術(shù)隊的艦船。往往傷員在傷后2 h也無法有效后送，因此，應(yīng)大力加強(qiáng)海上救護(hù)與后送力量的建設(shè)，提升艦艇編隊間傷員轉(zhuǎn)運換乘的能力，減少傷員留置單艦的時間。