金德斌，楊長東，吳佳龍，楊 艷，張 瑜

Miccoli手術(shù)由意大利學(xué)者M(jìn)iccoli率先提出的頸部小切口，內(nèi)鏡輔助下甲狀腺腺葉切除手術(shù)方式[1]，后經(jīng)我國高力教授改良為改良Miccoli手術(shù)，可應(yīng)用于甲狀腺及頸部手術(shù)中，降低手術(shù)難度。河北秦皇島市第一醫(yī)院自2015年開展此項技術(shù)，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北秦皇島市第一醫(yī)院2015年7月至2017年12月收治的52例甲狀腺腫瘤腺葉切除患者，其中男性18人，女性34人，平均年齡45歲。甲狀腺腫瘤直徑1～4 cm，單發(fā)腺體腫瘤。(1)術(shù)前評估：術(shù)前超聲評估，精準(zhǔn)測量腺體大小以及結(jié)節(jié)大小，行甲狀腺功能檢測，排除甲狀腺功能異常。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)良性結(jié)節(jié)<4 cm，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級3級，微小乳頭狀癌(TRADS 4級)，術(shù)前超聲及頸部增強(qiáng)CT評估無頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)>4 cm，雙側(cè)甲狀腺多發(fā)病灶患者，術(shù)前超聲評估可疑頸側(cè)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，頸部后仰受限暴露不佳。

1.2 手術(shù)器械 WSM-1型建腔器建腔；德國STORZ成像系統(tǒng)；30°頭頸內(nèi)鏡(直徑5 mm，長30 cm)；吸引功能剝離子，長約21 cm，傳統(tǒng)甲狀腺器械；強(qiáng)生超聲刀直徑5 mm ；雙極電凝；單極電刀。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻插管后頸部墊高后仰暴露頸部，取頸部第2或第3皮紋切口，長2～3 cm，充分游離皮下達(dá)常規(guī)手術(shù)范圍，切開頸白線，暴露兩側(cè)帶狀肌，解剖目標(biāo)兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，切除部分胸骨甲狀肌，暴露腺體，明視下斷開甲狀腺部峽部。若為頸部第2皮紋切口，在明視下行甲狀腺上極“脫帽”處理，明視下斷扎中靜脈，置入WSM-1型建腔器建腔，一助置入30°內(nèi)鏡，二助用大拉鉤向外牽拉帶狀肌，將甲狀腺向上內(nèi)牽拉腺體，暴露下極，內(nèi)鏡引導(dǎo)下緊貼甲狀腺；用超聲刀凝閉下極的血管及組織，此時甲狀腺的峽部、上極、下極、側(cè)方的中靜脈已斷開，將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，側(cè)方可充分暴露，內(nèi)鏡下一般稍加解剖后可見甲狀旁腺，保護(hù)甲狀旁腺血供，小心從甲狀腺上分離開，于氣管食管溝解剖出喉返神經(jīng)，然后轉(zhuǎn)換成明視下手術(shù)，切除甲狀腺腺葉。如果切口位于頸部第3皮紋，則在明視下先緊貼甲狀腺包膜處理甲狀腺下極及中靜脈，置入WSM-1型建腔器建腔，一助置入30°內(nèi)鏡，二助用大拉鉤向外牽拉帶狀肌，將甲狀腺向下內(nèi)牽拉腺體暴露上極，內(nèi)鏡引導(dǎo)下甲狀腺上極脫帽，此時甲狀腺的峽部、上極、下極、側(cè)方的中靜脈已斷開，將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，側(cè)方可充分暴露，以下處理同上。

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間為60～90 min，均為單側(cè)腺體切除，未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理：19例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，9例為甲狀腺腺瘤，24例為微小乳頭狀癌。術(shù)后放置引流管48 h，平均住院時間5～7 d，術(shù)后隨訪3個月，無并發(fā)癥。頸部切口小，隱蔽，瘢痕小。1例出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹，3個月后恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

3 討論

甲狀腺傳統(tǒng)開放手術(shù)中，頸部切口較長，手術(shù)對周圍組織損傷也較大，尋找喉返神經(jīng)和保護(hù)甲狀旁腺也比較困難。 Miccoli手術(shù)在小切口的基礎(chǔ)上，用特制的器械建立術(shù)腔，利用顯視器放大組織的作用，實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，但朱江帆[2]認(rèn)為經(jīng)典 Miccoli單一小切口(2 cm)入路的腔太小且不穩(wěn)定，操作難度較大。為此浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院高力教授提出改良Miccoli手術(shù)，根據(jù)情況酌情延長切口2～3 cm，基于WSM-1型建腔器建腔，采用內(nèi)鏡視野與內(nèi)鏡-直視的混合視野，采用超聲刀的外科基本操作[3]。改良Miccoli手術(shù)降低經(jīng)典手術(shù)的難度，腔大而穩(wěn)定，受到更多臨床醫(yī)生的關(guān)注。本研究采用盡量直視下操作和內(nèi)鏡相結(jié)合，在暴露甲狀腺之前和在喉返神經(jīng)及旁腺顯露保護(hù)后，一般為直視下操作，中間在處理上極或下極和顯露喉返神經(jīng)及旁腺時在腔鏡下操作。

3.1 如何獲得最佳視野 改良Miccoli手術(shù)切口較經(jīng)典手術(shù)的切口延長，故部分操作在可以在直視下進(jìn)行，在關(guān)鍵部位仍需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行，充分建腔至關(guān)重要。WSM-1建腔器根據(jù)術(shù)中所需調(diào)節(jié)腔隙大小與深度，且建腔穩(wěn)定，為獲得最佳視野提供前提，本研究采用專業(yè)頭頸窺鏡，30°內(nèi)鏡可多個角度顯示腔隙，窺鏡放大4～6倍[4]。助手需要根據(jù)不同位置變換鏡體，在狹小的空間內(nèi)，變換窺鏡角度能夠最大程度呈現(xiàn)視野；處理上極時鏡體旋轉(zhuǎn)180°，鏡頭坡面向上，能更清楚地顯示纖細(xì)的喉上神經(jīng)以及甲狀旁腺區(qū)域；處理下極或側(cè)方時將鏡體坡面向下，可充分暴露下極，從而獲得最佳視野，為內(nèi)鏡手術(shù)提供極大方便。

3.2 重要組織的保護(hù) 喉返神經(jīng)與甲狀旁腺保護(hù)為甲狀腺手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，手術(shù)中辨認(rèn)和保護(hù)喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺是關(guān)鍵[5]，內(nèi)鏡為識別甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)提供了幫助，喉返神經(jīng)走行氣管食管溝內(nèi)，左右走行稍有差異，右側(cè)靠外，左側(cè)靠內(nèi)，一般變異不大。醫(yī)生們習(xí)慣在氣管食管溝附近，用ZK結(jié)節(jié)、甲狀腺下動脈、上甲狀旁腺等標(biāo)志，偶遇或?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)。上甲狀旁腺一般位置較為固定，位于甲狀軟骨下角水平，其余位于甲狀腺上極后上緣，喉返神經(jīng)入喉處上方；下甲狀旁腺變異較大，一般位于甲狀腺背側(cè)下1/3處[6]。一般在放入內(nèi)鏡時首先會看到一脂肪囊包裹有血管供給的暗黃色上甲狀旁腺或下甲狀旁腺，分離甲狀旁腺需要耐心，務(wù)必保護(hù)甲狀旁腺責(zé)任血管，實現(xiàn)甲狀旁腺的原位保留。對于甲狀旁腺與甲狀腺結(jié)合緊密型，推薦使用雙極分離甲狀旁腺，減少對甲狀旁腺的熱損傷。在分離甲狀旁腺后，繼續(xù)沿腺體真被膜分離，或在分離甲狀旁腺同時可偶遇喉返神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)的走向，在暴露喉返神經(jīng)之前，對可疑條索狀組織一律保護(hù)，喉返神經(jīng)在腔鏡下呈銀白色光澤，反光度較強(qiáng)，有時可以看到神經(jīng)纖維束，結(jié)合神經(jīng)走向較易和其他組織鑒別[7]；在臨近神經(jīng)或甲狀旁腺區(qū)域一般使用帶吸引器的剝離子分離，由于這種剝離子吸引口位于側(cè)面，可最大程度保護(hù)重要組織，本組中有1例發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷，3個月后恢復(fù)，發(fā)生率為2.0%，與Maeda等[8]報道喉返神經(jīng)暫時性麻痹發(fā)生率為2.2%～3.6%相符。由此可見，內(nèi)鏡下手術(shù)不增加喉返神經(jīng)損傷概率。在暴露和處理了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺后，此時的腺體標(biāo)本峽部、上極、下極、側(cè)方的中靜脈已斷開，將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，標(biāo)本拉出體外，明視下切除甲狀腺。

3.3 適應(yīng)證的選擇 由于改良Miccoli手術(shù)切口3～4 cm，空間相對狹小，由于空間限制，過大的結(jié)節(jié)或腺體肥厚以及合并橋本甲狀腺炎增加手術(shù)難度，增加出血量而影響操作，不適宜腔鏡手術(shù)。劉嘉等[9]報道腫瘤直徑小于3 cm，位于峽部以及腺體內(nèi)側(cè)，位置較淺者手術(shù)難度較??；腫瘤大于3 cm，位于腺體上下極，且位置較深者手術(shù)難度較大。由此可見，結(jié)節(jié)大小與位置是手術(shù)難易的關(guān)鍵，腫瘤大小在2～3 cm最為適宜，如為囊性結(jié)節(jié)也可抽出囊液，體積縮小后再切除。甲狀腺微小癌，不伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也是很好的適應(yīng)證。另外，患者主觀愿望也很重要。

3.4 術(shù)中出血的處理 甲狀腺血供豐富，由于空間狹窄，術(shù)中出血影響術(shù)者的操作，也可能在止血中誤傷重要組織，因此控制出血對手術(shù)尤為重要。本研究中離斷峽部后即處理上極，超聲刀凝閉甲狀腺上動脈前后支，大大減少腺體內(nèi)血流。然后處理甲狀腺側(cè)方與下極，凝閉甲狀腺下動脈三級血管，這樣可顯著降低出血量，關(guān)于超聲刀使用技巧，高力教授推薦順序式游離-凝閉-切斷法，止血安全可靠[3]。在切除甲狀腺后，在鄰近喉返神經(jīng)入喉處常有滲血，為減少對喉返神經(jīng)的損傷，推薦局部壓迫止血。如無效，可分離喉返神經(jīng)，使其遠(yuǎn)離滲血部位，并予以妥善保護(hù)。推薦雙極低功率(一般輸出功率10～15 W)電凝精準(zhǔn)止血，最大程度降低喉返神經(jīng)的損傷[10]，本組手術(shù)中出血量約10～15 ml。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)由于切口小，大部分明視下操作，難度較低，大多數(shù)外科醫(yī)生能夠接受；術(shù)中鏡下視野清晰，對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)能清楚地識別，重要組織得到保護(hù)；對于術(shù)中遇到的特殊情況，窺鏡下難以完成的，可方便地中轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)，操作簡單，值得臨床推廣。