林 環(huán)，梁愛(ài)瓊，郭娟娟，畢生輝，羅麗娜

主動(dòng)脈科梅內(nèi)爾憩室(Kommerell diverticulum，KD)指胚胎期生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，主動(dòng)脈發(fā)育異常、第四原始背主動(dòng)脈弓退化不完全的殘留形態(tài)，是一種較為罕見(jiàn)的血管畸形[1]。由于絕大部分的KD不會(huì)引起任何癥狀，故臨床較難發(fā)現(xiàn)。 憩室旁動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)存在組織學(xué)異常，易發(fā)生主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈破裂[2]，一旦發(fā)生，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。而目前關(guān)于KD的治療方式主要以外科手術(shù)、介入和雜交技術(shù)三種并存，各有優(yōu)劣，業(yè)界尚無(wú)相關(guān)治療指南，術(shù)后護(hù)理也無(wú)相關(guān)報(bào)道。近期，深圳市第二人民醫(yī)院成功對(duì)一例A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫合并科梅內(nèi)爾憩室患者成功實(shí)施雜交手術(shù)，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)前后護(hù)理體會(huì)具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，61歲，2018年12月23日無(wú)明顯誘因突發(fā)胸背部劇烈疼痛.以左中背部為著，并向頸部放射，測(cè)當(dāng)時(shí)血壓180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予降壓、止痛后癥狀緩解，轉(zhuǎn)入心血管外科治療。入院時(shí)心率、血壓正常，律齊，心臟無(wú)病理性雜音，既往有高血壓病史。入院診斷：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(A型)[3]，科梅內(nèi)爾憩室，迷走右鎖骨下動(dòng)脈[4]，Ⅲ級(jí)高血壓。

1.2 術(shù)前CTA顯示

右鎖骨下動(dòng)脈起始部管壁增厚，主動(dòng)脈弓內(nèi)緣一瘤樣突起，升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈中段管壁增厚，見(jiàn)新月形低密度影包繞，升主動(dòng)脈血腫最大厚度為16 mm。影像：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(A型)，科梅內(nèi)爾憩室，迷走右鎖骨下動(dòng)脈。

1.3 治療過(guò)程

入院后入監(jiān)護(hù)室給予特級(jí)護(hù)理，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)測(cè)，控制血壓于100～120/70～80 mmHg之間，心率控制在55～70次/min。因患者及家屬拒絕行開(kāi)放手術(shù)，遂先行保守治療，給予控制血壓、控制心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、支持等治療，待患者病情平穩(wěn)，血壓心率無(wú)明顯波動(dòng)，無(wú)疼痛等不適后轉(zhuǎn)入普通病房，定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA，嚴(yán)密觀察患者升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部血腫。經(jīng)過(guò)4周保守治療，患者升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部血腫完全吸收，擇期在全麻下行“右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈旁路+科梅內(nèi)爾憩室單分枝支架腔內(nèi)隔絕+右鎖骨下動(dòng)脈栓塞術(shù)”，術(shù)中植入單分枝支架后致左頸總動(dòng)脈部分遮擋，顯影延遲，加行左頸總動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)后造影示雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，科梅內(nèi)爾憩室完全隔絕無(wú)內(nèi)漏，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)后測(cè)量雙上肢血壓無(wú)差異，術(shù)程順利，安返監(jiān)護(hù)室，術(shù)后12 h拔除氣管插管，術(shù)后1周復(fù)查主動(dòng)脈CTA與術(shù)后即時(shí)造影一致，術(shù)后第11天康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 警惕主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫破裂 患者既往有高血壓病史，血壓控制不佳。首先，評(píng)估患者服藥的依從性，發(fā)現(xiàn)該患者入院前由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不知曉高血壓對(duì)疾病的嚴(yán)重影響；入院后，給予患者疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，患者遵醫(yī)行為有明顯改善，能主動(dòng)配合治療。血壓過(guò)高，血流沖擊會(huì)加速動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離，造成主動(dòng)脈夾層、破裂，出現(xiàn)大出血；血壓過(guò)低，可影響重要臟器血液供應(yīng)出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，故血壓理想范圍應(yīng)維持在100～120/60～90 mmHg[5]。入院時(shí)對(duì)比左右上肢血壓無(wú)差異，特護(hù)期間留置右橈動(dòng)脈有創(chuàng)實(shí)時(shí)測(cè)壓，普通病房?jī)?nèi)測(cè)右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，4次/d，收縮壓控制于110～120 mmHg間；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理、社會(huì)因素評(píng)估，避免精神壓力、個(gè)人習(xí)慣、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等因素造成情緒不穩(wěn)定、睡眠不佳而可能引起的血壓波動(dòng)。責(zé)任護(hù)士積極取得家庭成員的支持和幫助，關(guān)心安撫患者，鼓勵(lì)患者積極配合治療；保持病室安靜，減少探視人員，病室燈光設(shè)置柔和；晚上睡眠不佳時(shí)，給予鎮(zhèn)靜安眠藥。疼痛也是引起患者血壓波動(dòng)的主要因素之一，責(zé)任護(hù)士每天采用數(shù)字評(píng)分量表對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛≥3分時(shí)予以止痛藥干預(yù)，動(dòng)態(tài)觀察患者疼痛表現(xiàn)；此外，提供低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜水果及富含粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘，以免排便用力導(dǎo)致血壓波動(dòng)，引起血管撕裂[6]。

2.1.2 提供動(dòng)態(tài)心理支持 根據(jù)患者及家屬心理變化，給予動(dòng)態(tài)心理疏導(dǎo)?；颊呒毙云鸩?，過(guò)往無(wú)住院史，得知此病難免恐懼、緊張，情緒焦慮，且保守治療期較長(zhǎng)，患者及家屬在等待中表現(xiàn)憂心忡忡，一方面害怕隨時(shí)血腫加重破裂出血；另一方面藥物控制后自覺(jué)癥狀緩解，產(chǎn)生似乎醫(yī)生小題大做的想法；故采取個(gè)性化的心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)患三者加強(qiáng)溝通，利用動(dòng)漫講解疼痛與疾病的關(guān)系，打消患者過(guò)度緊張心理；詳細(xì)介紹治療過(guò)程，解釋保守治療的重要性，采取由患者提問(wèn)醫(yī)生解答的方式，針對(duì)患者具體疑慮問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，幫助患者建立積極治療心態(tài)，提高遵醫(yī)行為。

2.1.3 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 包括心臟超聲、CTA、D-二聚體，肝腎功能，抗凝血指標(biāo)，查血型及交叉配血等；禁煙酒，提前2周進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練、交待保護(hù)性約束、留置管道注意事項(xiàng)；術(shù)前1 d備皮、行抗生素皮試等準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.1 警惕術(shù)后血腫再形成 術(shù)后24 h嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視病房，重點(diǎn)觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，血壓監(jiān)測(cè)1次/h，遵醫(yī)囑正確用藥。術(shù)后使用烏拉地爾組液體200 mg持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整泵入流速，維持血壓于100～120/70～80 mmHg間；術(shù)中留置頸部傷口引流管1根，評(píng)估頸部傷口、觀察引流液性狀1次/h，注意觀察頸部引流是否固定通暢，局部皮膚有無(wú)腫脹、淤血。密切關(guān)注患者呼吸變化，警惕傷口血腫導(dǎo)致氣管受壓造成窒息的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后48 h常規(guī)床旁氣管切開(kāi)包應(yīng)急使用[7]。準(zhǔn)確記錄24 h引流的顏色和量，如突然出現(xiàn)大量鮮紅色或引流液>50 ml/h，報(bào)告醫(yī)生緊急處理。該患者術(shù)后血壓控制良好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；頸部傷口引流管于術(shù)后第3天拔除，患者傷口恢復(fù)良好，呼吸順暢，無(wú)主訴不適。

2.2.2 神經(jīng)損傷 早期的研究已證明，主動(dòng)脈弓異?；颊?，其喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)的走行也存在異常[8]?；颊哌M(jìn)行弓上頭臂血管重建時(shí)，右側(cè)頸總動(dòng)脈旁有一開(kāi)放性傷口，頸動(dòng)脈周圍包繞著豐富神經(jīng)，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，護(hù)理上需注意觀察相應(yīng)神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。且術(shù)中游離右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，亦有損傷右側(cè)臂叢神經(jīng)的可能，術(shù)后應(yīng)注意觀察右上肢體的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，每天評(píng)估右上肢肌力，觀察有無(wú)局部水腫、麻木感；觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢皮溫情況，觀察上肢皮膚顏色，有無(wú)肢端冰涼發(fā)紺情形。該患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷的異常表現(xiàn)，僅在術(shù)后1周內(nèi)患者右上肢輕度腫脹，自訴手指活動(dòng)輕度麻木，給予抬高患肢，指導(dǎo)患者作握拳、松拳動(dòng)作，每天3次，每次5～10 min，促進(jìn)靜脈血液回流，腫脹逐漸緩解后無(wú)不適主訴。

2.2.3 缺血癥狀的觀察 涉及頭臂血管重建，主動(dòng)脈弓雜交手術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約占總體并發(fā)癥34%[9]。頸總動(dòng)脈支架成形術(shù)，誘發(fā)血管痙攣使腦血流量暫時(shí)減少，常表現(xiàn)為腦缺血的臨床癥狀[10]。該患者因術(shù)中植入單分枝支架后致左頸總動(dòng)脈部分遮擋，顯影延遲，加行左頸總動(dòng)脈支架成形術(shù)，術(shù)后要密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)缺血表現(xiàn)如：神志、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言表達(dá)、四肢活動(dòng)等。該患者行右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈旁路及腔內(nèi)修復(fù)雜交手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)時(shí)從股動(dòng)脈入路，還應(yīng)注意觀察有無(wú)動(dòng)脈內(nèi)壁損傷形成血栓脫落導(dǎo)致急性下肢動(dòng)脈缺血表現(xiàn)[11]。因此，術(shù)后護(hù)士要密切觀察患者雙下肢皮溫、 感覺(jué)、色澤變化，觸摸足背動(dòng)脈、脛后搏動(dòng)，并詳細(xì)做好記錄。該患者術(shù)后血壓控制良好，上肢血壓120～135/65～88 mmHg之間，術(shù)后神志清楚，對(duì)答切題，四肢活動(dòng)正常，雙下肢皮溫暖，末梢循環(huán)良好，足背、脛后動(dòng)脈可觸及。

2.2.4 造影劑腎病 手術(shù)后24～48 h內(nèi)血清肌酐>25%或升高5 mg/L，即可診斷造影劑腎病[12]?；颊呷朐汉?次行CTA檢查，且介入術(shù)中多次使用造影劑。

術(shù)后24～48 h應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，定期復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮、血鉀等；觀察有無(wú)急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、心律失常、惡心、嘔吐、食欲低下的表現(xiàn)；注意有無(wú)腎性高血壓；遵醫(yī)囑進(jìn)行水化治療，術(shù)前6～12 h開(kāi)始至術(shù)后12～24 h給予液體2 500～3 000 ml/d。根據(jù)心臟功能和尿量調(diào)節(jié)液體流速。拔除氣管插管后鼓勵(lì)多飲水，確保24 h尿量>1 500 ml。通過(guò)水化等預(yù)見(jiàn)性處理，術(shù)后復(fù)查腎功能，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

2.2.5 預(yù)防呼吸道感染 患者老年男性，有吸煙史30余年，術(shù)中氣管插管，及頸部有一開(kāi)放性傷口及引流管1根，術(shù)后指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽、排痰，術(shù)后早期有效排痰有助于降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后患者平臥位，病情平穩(wěn)搖高床頭30°，穿刺側(cè)肢體予以平伸制動(dòng)6～8 h，臥床48 h，這期間給予協(xié)助患者左右側(cè)交替翻身，按醫(yī)囑給予霧化吸入每天2次；拔除氣管插管后先給予少量溫涼開(kāi)水，如無(wú)不適，可給予進(jìn)食流質(zhì)或半流飲食，少量多餐，逐漸過(guò)渡至普食。

2.2.6 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)綜合征 術(shù)后2周內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)低熱、胸骨后不適等癥狀，常見(jiàn)于術(shù)后第2天起，與異物反應(yīng)、瘤腔或假腔內(nèi)血栓形成再吸收、造影劑及X線有相關(guān)性[13]。因此，術(shù)后應(yīng)1～2周內(nèi)每天注意監(jiān)測(cè)體溫，觀察有無(wú)胸部不適癥狀。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)如白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白。注意有無(wú)“三高兩低”癥狀：即體溫高(一般<38 ℃)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，C反應(yīng)蛋白高，血小板計(jì)數(shù)低，血紅蛋白低[14]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征白細(xì)胞總數(shù)與術(shù)前無(wú)明顯變化，而感染性發(fā)熱可出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞顯著升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性，如患者出現(xiàn)持續(xù)高熱不退，需通知醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，并做好預(yù)防感染的護(hù)理。該患者術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防使用抗生素，未出現(xiàn)高熱不退等異常癥狀。

2.2.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 住院患者均有潛在的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是外科手術(shù)患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，普外科手術(shù)患者術(shù)后未經(jīng)抗凝預(yù)防組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為24%[15]。根據(jù)該患者的年齡、臥床、手術(shù)史，采用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(caprini模型)，評(píng)估患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)得分為4分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)患者。護(hù)理上需給予基本預(yù)防，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)5～10 min/次，每天3～4次，穿刺側(cè)肢體在24 h后解除制動(dòng)，醫(yī)生拆除繃帶后，觀察局部無(wú)淤血表現(xiàn)，護(hù)士協(xié)助患者早期下床活動(dòng)；物理預(yù)防選擇壓力一級(jí)的梯度抗血栓彈力襪，患者術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

3 出院指導(dǎo)

(1)積極心態(tài)：保持心情舒暢，注意適量活動(dòng)，避免勞累、防止因情緒激動(dòng)引起血壓升高；(2)飲食指導(dǎo)：選用高蛋白、高纖維素、高維生素、低脂、低鹽飲食，保持大便通暢，防止便秘，禁煙酒；(3)預(yù)防感染：注意保暖，避免感冒咳嗽引起腹腔內(nèi)壓力增加；(4)用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，每日定時(shí)測(cè)血壓，將血壓控制在140/90 mmHg以下；(5)術(shù)后抗血小板治療，指導(dǎo)出血傾向自我觀察，不適隨診，切忌擅自停藥；(6)定期復(fù)查：手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別進(jìn)行CTA復(fù)查，以了解植入物有無(wú)變形、移位、血栓形成及內(nèi)漏情況。

4 討論

A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，病情兇險(xiǎn)，其處理原則同A型主動(dòng)脈夾層，一經(jīng)診斷應(yīng)急診手術(shù)[3-4]。本例患者拒絕開(kāi)放手術(shù)，采用保守治療，保守時(shí)間較長(zhǎng)，患者及家屬心理變化波動(dòng)較大，做好動(dòng)態(tài)心理評(píng)估與心理支持，可有效提高患者的遵醫(yī)行為；經(jīng)個(gè)體化護(hù)理和嚴(yán)密觀察，4周后患者壁內(nèi)血腫完全吸收，并成功實(shí)施雜交手術(shù)。

科梅內(nèi)爾憩室是一種先天畸形，較為罕見(jiàn)，手術(shù)無(wú)過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，難度大，術(shù)后潛在并發(fā)癥較多，做好潛在并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，有針對(duì)性地進(jìn)行病情觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，輔以良好的護(hù)理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。術(shù)前，給予患者做好潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)，保證病情平穩(wěn)；根據(jù)患者心理變化給予動(dòng)態(tài)心理支持，保持情緒穩(wěn)定，提高患者遵醫(yī)行為；完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，使這項(xiàng)手術(shù)順利開(kāi)展。術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)見(jiàn)性觀察病情，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，防止并發(fā)癥發(fā)生。出院前，提供個(gè)性化的出院指導(dǎo)。出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)飲食、活動(dòng)、服藥、血壓自我管理等。目前已對(duì)該患者隨訪超過(guò)半年，患者能遵醫(yī)囑行抗血小板治療，血壓控制理想，并已經(jīng)成功戒煙，6個(gè)月復(fù)查CTA雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，科梅內(nèi)爾憩室隔絕無(wú)內(nèi)漏及支架移位。該案例較為罕見(jiàn)，也是該院實(shí)施難度較大的雜交手術(shù)，通過(guò)醫(yī)護(hù)患密切配合，治療、護(hù)理過(guò)程順利，目前患者康復(fù)良好，對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期效果，將進(jìn)一步隨訪追蹤。