田曉艷 陸娟 詹靜曄 劉鵬程

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

BMI>30[1]即為重度肥胖，肥胖雖沒(méi)有明顯增加患者ICU病死率，但延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[2]。呼吸機(jī)依賴(lài)(Dysfunctional ventilatory weaning response， DVWR)[3]是指因長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，患者的自主呼吸功能下降，導(dǎo)致在脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)不能對(duì)呼吸進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的問(wèn)題，干擾并延長(zhǎng)脫機(jī)過(guò)程。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)、呼吸功能恢復(fù)時(shí)，機(jī)械通氣患者則面臨著脫機(jī)，如果脫機(jī)處置不當(dāng)，可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴(lài)加重，造成脫機(jī)失敗[4]。我科于2018年5月收治1例重度肥胖伴呼吸機(jī)依賴(lài)的患者，期間經(jīng)氣管插管后氣管切開(kāi)，該患者重度肥胖，頸部較寬短，贅肉較多，容易對(duì)氣道及切口產(chǎn)生擠壓，在實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)易忽視這一點(diǎn)而導(dǎo)致在氣管切開(kāi)后仍無(wú)法獲得足夠的通氣度，患者因病情反復(fù)波動(dòng)，因此對(duì)氣道管理、合理的脫機(jī)計(jì)劃存在難點(diǎn)。通過(guò)醫(yī)護(hù)共同努力及多方面護(hù)理干預(yù)，經(jīng)呼吸機(jī)治療35d后實(shí)現(xiàn)成功脫機(jī)，現(xiàn)將脫機(jī)護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，女，53歲，體質(zhì)量101 kg，身高160 cm，BMI=39.5，因“車(chē)禍致全身多發(fā)傷7小時(shí)”于2018年5月6日入ICU。CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)液氣胸、多發(fā)胸椎骨折，建議轉(zhuǎn)至我院急診，入院時(shí)患者神志模糊，呼之能應(yīng)，查血常規(guī)：血紅蛋白80 g/L、血小板81×109/L，查血?dú)夥治觯簆H7.38；P(CO2)43 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；PO250 mmHg；乳酸>15 mmol/L，立即予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。入科診斷：車(chē)禍傷、呼吸衰竭、右側(cè)創(chuàng)傷性液氣胸。

1.2治療方法 患者入ICU時(shí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入院查體：體溫36.1℃、心率117次/min、呼吸頻率25次/min、血壓109/64 mmHg，雙下肺呼吸音弱，以右側(cè)為主，心音低鈍，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，潮氣量(VT)520mL，呼吸頻率20次/min，壓力支持(PS)22cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)10cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)在75%的情況下血氧飽和度(SpO2)維持在92%～96%，氧分壓在70～80 mmHg，氣道內(nèi)吸出大量黃色黏痰，予抗感染、合理鎮(zhèn)靜、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持治療后肺順應(yīng)性、氣道阻力有所好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本穩(wěn)定。在入科第4天予計(jì)劃性脫機(jī)，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴(lài)，要求持續(xù)帶機(jī)，拒絕脫機(jī)咳痰。入科第9天行床旁氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)耐受良好。入科第12天通氣模式調(diào)至持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，VT 650 mL；PS 18 cmH2O；PEEP 5cmH2O；FIO240%，并根據(jù)氧合指標(biāo)逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。入科第15天患者病情平穩(wěn)，考慮到特殊體質(zhì)量，在醫(yī)護(hù)合作下協(xié)助患者應(yīng)用吊式電動(dòng)移位稱(chēng)重機(jī)下床進(jìn)行脫機(jī)，并采用新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的高流量濕化氧療系統(tǒng)(AIRVO2)進(jìn)行序貫治療。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，間歇停用呼吸機(jī)，最后在治療期間逐步脫機(jī)，恢復(fù)呼吸功能，治療35 d后成功脫機(jī)，脫機(jī)后患者自主呼吸良好，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，生命體征平穩(wěn)，于2018年6月22日病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1氣道管理 氣道管理是保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染最主要的措施，是護(hù)理的中心工作。本例患者運(yùn)用滅菌注射用水50 mL+0.9%生理鹽水50 mL配置成0.45%生理鹽水濕化液加強(qiáng)氣道濕化?；颊咧囟确逝?，沒(méi)有合適型號(hào)的背心式排痰機(jī)輔助排痰，入科第2天，護(hù)理人員更換成有排痰模塊的ICU護(hù)理床機(jī)械輔助排痰3次/d，吸痰前通過(guò)背部叩擊、霧化吸入、體位引流等胸部物理治療促使痰液松動(dòng)，排出肺部分泌物，患者的血氧飽和度、氧分壓指標(biāo)于入科第5天，經(jīng)上述處理后，排痰前患者SpO2基本維持在91%～92%，氧分壓維持在70～75 mmHg，排痰后血氧飽和度和氧分壓有明顯改善，SpO2可維持在95%～98%，氧分壓維持在85～90 mmHg。入科第9天病情穩(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)法拔除氣管插管，便于氣道管理，予氣管切開(kāi)術(shù)，置入普通型8號(hào)氣管套管。在術(shù)后第3天患者呼吸急促，此時(shí)仍能經(jīng)套管吸痰，當(dāng)班護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)生。考慮本例肥胖患者竇道長(zhǎng)，周邊軟組織多，竇道因術(shù)后局部水腫而顯得過(guò)長(zhǎng)，因套管長(zhǎng)度相對(duì)不夠，此時(shí)置入加強(qiáng)型氣管切開(kāi)套管，將其護(hù)翼直接縫于皮下組織。加強(qiáng)型氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)含有加強(qiáng)螺旋型導(dǎo)絲，可支撐氣管壁，不易導(dǎo)致氣管壁塌陷，主要是通過(guò)調(diào)節(jié)固定翼與氣囊的距離保證導(dǎo)管不易脫出?；颊咭蝾i部較短，我們將一條固定帶均勻圈于3條直徑約2.5～3 cm無(wú)菌紗布卷中，然后圍繞脖子一圈，松緊以固定帶和皮膚之間恰能伸進(jìn)一指為宜。同時(shí)頭下墊嬰兒枕，既保證舒適又可避免氣切處受壓，以便更好的觀(guān)察氣切傷口。為減少管道牽拉，護(hù)士用橡膠手套吹氣形成一個(gè)手狀，墊于患者頜下與呼吸機(jī)延長(zhǎng)管之間。

入科第25天患者血氧飽和度下降至88%，表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率35次/min，動(dòng)脈血氧分壓55 mmHg，匯報(bào)醫(yī)生后恢復(fù)機(jī)械通氣，在纖支鏡引導(dǎo)下配合醫(yī)生更換為8號(hào)氣管插管型導(dǎo)管。考慮患者長(zhǎng)期氣管切開(kāi)，無(wú)法脫離呼吸機(jī)，再加上肥胖，氣道內(nèi)新生組織生長(zhǎng)壓迫氣切套管，致氣管壁塌陷引起呼吸困難。此導(dǎo)管的弧度較氣管切開(kāi)套管的弧度小，不能較好的加強(qiáng)固定，容易滑脫。當(dāng)班護(hù)士準(zhǔn)確標(biāo)記出導(dǎo)管置入深度的刻度線(xiàn)，每班交接，每2 h加強(qiáng)巡視；并囑咐患者勿頻繁轉(zhuǎn)頭，防止氣管被導(dǎo)管尖段刺激而發(fā)生嗆咳；翻身拍背、劇烈咳嗽時(shí)，當(dāng)班護(hù)士保護(hù)好氣管導(dǎo)管型套管以免發(fā)生脫管和移位，在護(hù)理人員的細(xì)心護(hù)理下，后期未發(fā)生套管移位。

2.2循序漸進(jìn)的脫機(jī)計(jì)劃 肥胖患者的脫機(jī)時(shí)機(jī)不能按照傳統(tǒng)患者的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自主呼吸試驗(yàn)(SBT)具有一定的假陰性，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣及肥胖患者[5]。余曉龍[6]研究表明，老年肥胖患者均采用SIMV過(guò)渡到正壓通氣模式(Continuous positive airway pressure，CPAP)或自主呼吸模式(SPONT)，PS由10～16 cmH2O逐步調(diào)至6～8 cmH2O，吸氧濃度30%～50%，潮氣量維持6～8 mL/kg。當(dāng)患者符合脫機(jī)條件后，開(kāi)始進(jìn)行篩查試驗(yàn)，SBT3 min評(píng)估，對(duì)通過(guò)試驗(yàn)的患者繼續(xù)自主呼吸30～120 min，若能夠耐受則可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功[7]。

本例患者屢次脫機(jī)失敗，應(yīng)合理選擇脫機(jī)時(shí)機(jī)，脫機(jī)過(guò)程中責(zé)任護(hù)士專(zhuān)人床旁看護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)向患者解釋各項(xiàng)指標(biāo)，循序漸進(jìn)制定脫機(jī)計(jì)劃。平時(shí)選擇在白天間歇脫機(jī)，夜間讓患者充分休息。脫機(jī)前為患者吸盡氣管內(nèi)分泌物，采取半坐臥位，頭稍向后仰，以有效開(kāi)放氣道。入科第4天停用鎮(zhèn)靜劑后，患者神志清楚，有自主呼吸的能力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予計(jì)劃性脫機(jī)訓(xùn)練，于9∶00脫機(jī)觀(guān)察，脫機(jī)約10 min，患者血壓升高至165/99 mmHg、心率128次/min、呼吸頻率35次/min、潮氣量為350 mL、動(dòng)脈血氧分壓小于60 mmHg，立即恢復(fù)機(jī)械通氣，自主呼吸試驗(yàn)失敗?？紤]患者入科后持續(xù)機(jī)械通氣，呼吸肌做功減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌失用性萎縮。入科第6天脫機(jī)后30 min后患者主訴胸悶，再次予機(jī)械通氣治療。入科第12天根據(jù)氧合指標(biāo)逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)iO2由75%至40%，PEEP由10 cmH2O降至5 cmH2O，PS由22 cmH2O降至18 cmH2O。入科第13天進(jìn)行間斷脫機(jī)訓(xùn)練，脫機(jī)時(shí)間由0.5h可增加到1h，后床位醫(yī)生制定脫機(jī)計(jì)劃，開(kāi)始每日停用呼吸機(jī)2次、1h/次，床位護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑選擇上午8∶00-10∶00脫機(jī)，下午3∶00-6∶00脫機(jī)，患者配合良好。之后根據(jù)每天狀況延長(zhǎng)單次脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)頻次，直至兩個(gè)白天脫機(jī)成功后可考慮夜間脫機(jī)。為確?；颊呙摍C(jī)后氣道濕化和通氣效果，間斷采用呼吸濕化治療儀行高流量吸氧，此導(dǎo)管能產(chǎn)生較好的氣道壓力，并維持相對(duì)穩(wěn)定的呼氣末正壓，保證肺泡開(kāi)放，防止肺不張，從而達(dá)到有效通氣的目的[8]。責(zé)任護(hù)士設(shè)置最佳的濕度為37℃、氧氣流量40 L/min、吸氧濃度45%，期間重點(diǎn)關(guān)注患者的舒適度和濕化效果，及時(shí)記錄痰液的黏稠度。高流量使用4 d后患者感到舒適度增加，并能將痰液咳出到氣切套管外，不需要深部吸痰。入科第20天行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，近幾天反復(fù)發(fā)熱，未考慮計(jì)劃性脫機(jī)。入科第26天調(diào)整呼吸機(jī)為SIMV+PSV模式，每日逐步降低PS和PC(壓力控制)1～2 cmH2O，設(shè)置呼吸頻率及監(jiān)測(cè)潮氣量。入科第35天患者完全成功脫機(jī)，本例患者脫機(jī)成功后繼續(xù)用高流量吸氧進(jìn)行序貫治療，氣道濕化取得較好的效果，復(fù)查血?dú)鈩?dòng)脈正常，擺脫呼吸機(jī)依賴(lài)。

2.3早期功能鍛煉 采用四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法可提高患者的肌力，減少I(mǎi)CU獲得性衰弱(ICUAW)的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[9]?；颊呷肟坪蟮?天呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)法配合指令活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士每2 h給予翻身拍背1次和每日2次床上四肢被動(dòng)活動(dòng)，患者雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，責(zé)任護(hù)士采用床上踏車(chē)訓(xùn)練儀進(jìn)行上肢及下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每次30 min；5月15日，指導(dǎo)患者深吸慢呼，16～18次/min，每次20 min，2次/d；5月17日，患者能配合指令活動(dòng)，協(xié)助患者每日床上坐位，3次/d，每次20 min；5月19日，患者可對(duì)抗重力舉起臂膀，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在床旁呈坐位，雙腿懸空坐于床邊，每日上下午各1次，每次30 min；5月20日，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，精神狀態(tài)好，考慮患者重度肥胖，下床操作難度加大，遂應(yīng)用科室吊式電動(dòng)移位稱(chēng)重機(jī)協(xié)助患者離床至床旁椅，每日1h。操作過(guò)程：在早上九點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員體力充足的情況下，5名護(hù)士和1名主治醫(yī)生到位，由醫(yī)生指揮，下床前1 h暫停鼻飼，雙下肢穿戴好彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。1名護(hù)士站至床頭扶住氣切套管，其余4名護(hù)士分別站至左右床緣，然后將吊式電動(dòng)移位稱(chēng)重機(jī)的吊兜均勻鋪墊于患者身下，緩慢升高吊兜至懸離床面，讀取體質(zhì)量數(shù)值記錄于白板上，并將患者移至床的一側(cè)邊緣，密切觀(guān)察生命體征，按下按鈕協(xié)助患者離床轉(zhuǎn)坐于床旁座椅脫機(jī)鍛煉。安置患者，分別用軟枕墊于兩肩部及頭部，背部支撐倚靠在輪椅上，胸前放置高度適宜的小桌板，雙腳垂下，在腳下墊高度適宜的軟枕，避免壓力相關(guān)損傷的發(fā)生。再次檢查氣切套管是否在正中位、靜脈管道保證在位并留有足夠的空間。該患者在下床期間各管道未發(fā)生移位、脫落。

2.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)是患者呼吸機(jī)疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本例患者BMI=39.5，但生化提示血清白蛋白小于30g/L，屬于低蛋白血癥。入院時(shí)采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表給患者篩查總評(píng)分5分，需要營(yíng)養(yǎng)支持。患者入院24h留置泰爾茂鼻胃管，雙人確定位置以高舉平臺(tái)法妥善固定。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，入科第2天開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本例患者熱量供給標(biāo)準(zhǔn)參照《中華危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)為重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)2018》推薦11～14 kcal /(kg·d-1)，攝入量選擇14 kcal /(kg·d-1)，本例患者需要1 414 kcal /(kg·d-1)目標(biāo)喂養(yǎng)量，在考慮疾病消耗的基礎(chǔ)上，早期遵醫(yī)囑用含有膳食纖維的整蛋白制劑(能全力)1 000 mL/d(1 500 kcal)，后期根據(jù)患者每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量及配方由臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制訂，并由臨床營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士統(tǒng)一配制，改用治療膳食整蛋白流食、乳清蛋白粉鼻飼。營(yíng)養(yǎng)液在室溫下保存，不稀釋?zhuān)慌c其他藥物混合使用，打開(kāi)前先搖勻，用消毒液消毒瓶口。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼與間歇管飼法比較，具有更好的腸胃耐受性，可顯著改善營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[10]。本例患者采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。期間嚴(yán)格抬高床頭30°～45°，每4 h檢查有無(wú)胃儲(chǔ)留、腹脹、反流，營(yíng)養(yǎng)液輸注前后每4 h用溫開(kāi)水20 mL脈沖式?jīng)_洗管道。后期指導(dǎo)家屬制作魚(yú)湯和果蔬泥添加輔食。本例患者胃腸道耐受情況良好，后期無(wú)惡心、嘔吐、誤吸、腹脹等并發(fā)癥，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

2.5脫機(jī)前的健康教育 有研究[11]報(bào)道，加強(qiáng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)前的心理健康教育可糾正疾病治療后期的脫機(jī)困難，利于患者疾病恢復(fù)?；颊呱裰厩逍眩驓夤芮虚_(kāi)無(wú)法發(fā)音，加上ICU實(shí)行封閉式管理，情緒易恐懼、焦慮，而負(fù)性情緒和依賴(lài)情緒都會(huì)影響患者脫機(jī)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致脫機(jī)困難[12]。當(dāng)班護(hù)士在準(zhǔn)備脫機(jī)前，有目的地主動(dòng)接近患者，取得信任后，向患者說(shuō)明撤離呼吸機(jī)標(biāo)志著疾病已明顯好轉(zhuǎn)，告知其脫機(jī)的重要性。健康教育時(shí)選擇口頭傳授的方式，由床位護(hù)士用語(yǔ)言表達(dá)，倘若患者覺(jué)得適應(yīng)自己的需求時(shí)，就點(diǎn)頭示意，反之就搖頭，若有其他需求時(shí)，就提供筆和紙，讓患者用文字或圖畫(huà)表示。我科專(zhuān)為患者制定了需求卡片，解決了患者因不能表達(dá)需求產(chǎn)生的焦慮，及時(shí)消除了患者緊張、恐懼及對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)心理，本例患者脫機(jī)效果滿(mǎn)意。

3 小結(jié)

顯而可見(jiàn)，本例重度肥胖患者氣管切開(kāi)術(shù)后第3天，因套管長(zhǎng)度相對(duì)不夠而脫出于皮下氣管外，考慮患者頸部粗短，氣管位置比較深，導(dǎo)管相對(duì)過(guò)短。因此為重度肥胖患者選擇更合適的氣管切開(kāi)套管極其重要，醫(yī)護(hù)人員考慮其頸部解剖結(jié)構(gòu)不周全，評(píng)估患者不到位，護(hù)士準(zhǔn)備物資不充分，應(yīng)選擇加強(qiáng)型氣切套管而不是以常規(guī)的氣切套管代替。其次，氣切后1～2 d內(nèi)未將氣管切開(kāi)包備在床旁，以備緊急時(shí)備用。針對(duì)ICU患者病情的特殊性，往往患者身上的管道及監(jiān)測(cè)設(shè)備比較多，今后我們會(huì)把早期活動(dòng)策略落實(shí)到護(hù)理常規(guī)中，制定標(biāo)準(zhǔn)化的活動(dòng)方案，并建立ICU專(zhuān)業(yè)科室團(tuán)隊(duì)。