文淑娟 姚芬芬 程玉芹 黃好華 曹琴琴

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000)

全球疾病負(fù)擔(dān)研究2016報(bào)告[1]指出，心血管病是2016年引發(fā)患者死亡最多的疾病，同時(shí)也是我國最主要的疾病負(fù)擔(dān)。國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2018》指出[2]，我國心血管患病人數(shù)已達(dá)2.9億，且今后10年內(nèi)患病人數(shù)仍將快速增長，防治心血管病刻不容緩。冠心病作為最常見的心血管病之一，嚴(yán)重威脅人們的健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI) 是治療冠心病的重要手段，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用[3]。PCI作為一種治療技術(shù)，不能從根本上阻止冠心病的發(fā)生和發(fā)展，如忽視潛在的危險(xiǎn)因素，將導(dǎo)致冠心病患者不良心臟事件的發(fā)生，故對(duì)PCI患者術(shù)后的護(hù)理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文就PCI后不良心臟事件的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和防范措施的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)PCI后不良心臟事件的防范。

1 PCI的發(fā)展及PCI后不良心臟事件的發(fā)生情況

1977年9月，德國醫(yī)師Gruentzig在瑞士成功完成了世界上第1 例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，開啟了冠心病介入治療的新時(shí)代[4]。歷經(jīng)40年的發(fā)展，PCI經(jīng)歷了球囊擴(kuò)張(Plainold ballon angio planty,POBA)時(shí)代、金屬裸支架(Bare mental stent,BMS)時(shí)代、藥物洗脫支架(DES)時(shí)代和生物可降解支架(Bioresorbable rascular scaffolds,BVS)時(shí)代[5]，已形成了成熟的PCI技術(shù)。PCI技術(shù)在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，每年完成例數(shù)成指數(shù)增長。2018年全國共計(jì)達(dá)到91.5萬例PCI手術(shù)，較2017年增加了7.65%。

藥物治療、PCI、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(Coronary artery bypass graft surgery,CABG)是治療冠心病的“三駕馬車”，其中以PCI發(fā)展最為迅速，成為治療冠心病的最有效手段[6]。然而，PCI只能改善病變血管的血運(yùn)情況，由于各種致病危險(xiǎn)因素的存在，患者很可能會(huì)再次發(fā)生不良心臟事件。PCI后不良心臟事件[7-8]主要包括支架內(nèi)狹窄和血栓、復(fù)發(fā)性心絞痛、復(fù)發(fā)性心肌梗死、靶向血運(yùn)重建(PCI或CABG)、充血性心力衰竭和心源性死亡等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9-10]，PCI患者術(shù)后6個(gè)月不良心臟事件的發(fā)生率為19%，術(shù)后1年不良心臟事件的發(fā)生率為13.5%，術(shù)后2年不良心臟事件的發(fā)生率為20.7%。

2 PCI后再發(fā)心臟事件的危險(xiǎn)因素

2.1患者因素

2.1.1年齡 年齡是PCI后發(fā)生不良心臟事件的主要不可控因素，隨著年齡的增長，患者常常患有多種并發(fā)癥，并因此更脆弱，更容易發(fā)生不良心臟事件。Sigur等[11]報(bào)道稱，老年患者(>70歲)術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生率為42%，是年輕患者的2～4倍。曲哲[12]對(duì)148例PCI患者隨訪6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)<45歲者不良心臟事件的發(fā)生率為5.00%，<60歲者為27.27%，≥60歲為60.71%。

2.1.2家族史 家族史作為PCI后不良心臟事件的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在PCI患者中占有很高的比例。Nolan等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家族史是PCI后最常見的危險(xiǎn)因素。馬荻等[14]建立了PCI后2年不良心臟事件發(fā)生概率預(yù)測(cè)模型，顯示有心肌梗死家族史的患者發(fā)生不良心臟事件的概率明顯高于沒有家族史的患者，并且在整個(gè)預(yù)測(cè)模型中所起的作用最大。

2.2并發(fā)疾病

2.2.1高血壓、高血脂和糖尿病 據(jù)國際研究[10]報(bào)告，在PCI患者中42%～48%并發(fā)有高血壓，49%～58%并發(fā)有高血脂，17%～30%并發(fā)有糖尿病，血壓、血糖和血脂和PCI后不良心臟事件有關(guān)，已經(jīng)得到國內(nèi)外一致認(rèn)可。然而，作為可以預(yù)防和控制的危險(xiǎn)因素，在管理過程中的效果并不理想，如Khattab等[15]對(duì)179例PCI患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，56.3%為高血壓、26.6%為糖尿病，68.5%的總血清膽固醇水平>4.5 mmol/L。

2.2.2貧血 研究[16]發(fā)現(xiàn)，貧血作為心肌梗死患者發(fā)生炎癥反應(yīng)的結(jié)果，與PCI患者術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生相關(guān)。閆振嫻等[17]對(duì)908例PCI患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)貧血組患者PCI 術(shù)后1年不良心臟事件的發(fā)生率明顯高于非貧血組。Wang等[18]對(duì)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院的8 825例PCI患者隨訪3年，確定了貧血是PCI后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。貧血作為PCI后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素研究較晚，其影響PCI預(yù)后的機(jī)制尚不明確，但糾正貧血可以改善PCI預(yù)后已經(jīng)得到證實(shí)[19]。

2.3行為模式

2.3.1吸煙 近年來，有關(guān)吸煙與PCI患者不良心臟事件關(guān)聯(lián)的報(bào)道頗有爭(zhēng)議。一般來說，吸煙和冠心病患者的死亡率顯著相關(guān)[20]，但有研究[21]發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者PCI后顯示出更好的臨床結(jié)局，這種現(xiàn)象被定義為“Smoker's paradox”。Zhao等[22]通過對(duì)19個(gè)研究進(jìn)行Meta分析得出了支持“Smoker's paradox”的結(jié)論；然而Zhang等[23]通過一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n=1 800)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者PCI不良心臟事件的發(fā)生率明顯高于非吸煙者；Steele等[24]通過對(duì)1 796例PCI患者的研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙者表現(xiàn)為更差的臨床結(jié)局。目前有關(guān)“Smoker's paradox”的說法仍有分歧，機(jī)制尚不明確。

2.3.2肥胖 大量研究[15]發(fā)現(xiàn)，脂肪組織不只是脂肪的儲(chǔ)存地，而是可以分泌脂肪因子的內(nèi)分泌器官，導(dǎo)致肥胖患者血脂水平異常增高，是PCI后患者不良事件的重要危險(xiǎn)因素。Khattab[15]發(fā)現(xiàn)肥胖患者PCI術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)不良心臟事件的發(fā)生率明顯高于體質(zhì)量指數(shù)正常的患者。

2.4心理因素 近幾年，PCI患者的心理健康受到廣泛關(guān)注。有研究[25]表明，抑郁癥和焦慮通過影響血清素能的調(diào)節(jié)途徑、血小板水平，以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能等影響著PCI患者的結(jié)局。Park等[10]發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮使PCI后1年發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了4～6倍。Van等[26]通過對(duì)1 112例PCI患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮使PCI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了77%和50%。

2.5支架因素 支架類型、支架數(shù)量、支架長度均與PCI后不良心臟事件的發(fā)生有關(guān)。BMS時(shí)代支架內(nèi)再狹窄率為30%～50%，BVS和DES時(shí)代支架內(nèi)再狹窄率分別為10%～30%和5%～15%[27]。另有研究[28]顯示，PCI術(shù)中植入支架的數(shù)目越多，支架長度越長，發(fā)生不良心臟事件的可能性越高。

2.6其他危險(xiǎn)因素 國外有研究[29-30]報(bào)道，PCI患者的認(rèn)知水平、高敏C反應(yīng)蛋白的血清水平、腎小球?yàn)V過率、D型人格和心理壓力等與PCI后不良心臟事件的發(fā)生也有一定的關(guān)聯(lián)。

3 防范措施

3.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) 提高護(hù)理人員的?？浦R(shí)和管理能力是防范PCI后不良心臟事件危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵[31]。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：冠心病的知識(shí)和危險(xiǎn)因素引起不良事件的機(jī)制，護(hù)患溝通的技巧，高?；颊叩淖R(shí)別，健康方案和管理計(jì)劃的制定，不斷更新PCI患者護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化程序以及PCI后不良心臟事件危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)化管理等。危險(xiǎn)因素的管理是一個(gè)長期的過程，應(yīng)注意培養(yǎng)護(hù)理人員的耐心和責(zé)任心。

3.2術(shù)前完善篩查和評(píng)估 輔助工具的應(yīng)用可以有效識(shí)別發(fā)生不良心臟事件的高?；颊?，提高護(hù)理人員的警惕。由歐洲公布的SYNTAX評(píng)分[32]對(duì)PCI后的高?；颊呔哂休^好的識(shí)別作用。Tarasov等[33]將此量表應(yīng)用于PCI后識(shí)別高危患者，取得了很好的效果。除一般資料和身體疾病的篩查外，患者的心理健康也應(yīng)受到護(hù)理人員的重視，如醫(yī)院焦慮和抑郁量表已被推薦用于PCI患者心理健康的評(píng)估[10]。

3.3術(shù)后采取多元方式進(jìn)行教育和引導(dǎo) 科學(xué)的健康宣教和引導(dǎo)可以改善患者的生活方式和心理狀態(tài)，有效控制或消除PCI后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。Nolan等[13]指出，PCI后標(biāo)準(zhǔn)的健康教育包括危險(xiǎn)因素一對(duì)一訪談和持續(xù)30～45 min的群體教育；Tsai I等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病友教育對(duì)PCI患者意義重大；Tsai S等[34]研究發(fā)現(xiàn)，書面教材和多媒體教育對(duì)PCI患者均具有很好的效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化方案教育，如：貧血患者應(yīng)盡快糾正；高血壓患者每日食鹽量不超過2 g；每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)大于30 min，每周大于5 d；將每天的健康情況記錄在案等。播放危險(xiǎn)因素的宣傳視頻和發(fā)放健康教育手冊(cè)，定期開展危險(xiǎn)因素的專題講座和討論會(huì)，鼓勵(lì)病友之間進(jìn)行交流等。采取多元化的教育方案加快患者健康觀念和行為方式的轉(zhuǎn)變，積極預(yù)防和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，以降低不良心臟事件的發(fā)生率。

3.4成立延續(xù)性護(hù)理小組 延續(xù)性護(hù)理小組通過制定護(hù)理計(jì)劃，可以更好地滿足PCI患者對(duì)冠心病知識(shí)的需求和對(duì)危險(xiǎn)因素長期控制的需要[29]，降低不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。管理人員可以參照延續(xù)護(hù)理[35]的4個(gè)領(lǐng)域(Primary care, Mental health, Nursing, Disease management)、3種類型(Information, Management, Relationship)成立一個(gè)全面協(xié)調(diào)的延續(xù)性護(hù)理小組。小組成員應(yīng)包括?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師等，小組可以通過資料收集、建立病友通訊錄、發(fā)放護(hù)理名片等確保關(guān)系的連續(xù)性；通過定期電話追蹤、網(wǎng)絡(luò)交流(如微信、QQ、論壇)、家庭訪視、社區(qū)訪談等維持信息和管理的連續(xù)性；小組對(duì)患者健康動(dòng)態(tài)的評(píng)估，及時(shí)處理可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能改善患者的臨床結(jié)局。另外，延續(xù)性護(hù)理小組的存在能夠在潛意識(shí)里對(duì)患者的自我管理起到督促作用。

4 小結(jié)

隨著PCI技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，PCI后不良心臟事件日益增加，使臨床醫(yī)護(hù)人員面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。通過對(duì)PCI術(shù)后不良心臟事件危險(xiǎn)因素和防范措施的研究，可為醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高?；颊咭约皩?duì)高?；颊卟扇∮行У姆婪洞胧┨峁┮罁?jù)，降低不良事件發(fā)生的可能。目前，我國針對(duì)PCI后不良心臟事件的研究多集中在發(fā)生率和相關(guān)疾病方面，對(duì)不良事件危險(xiǎn)因素和防范措施的研究不夠深入，尤其是防范措施的研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。