高國一

作者單位：200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 上海市顱腦創(chuàng)傷研究所，Email：gao3@sina.com

【Abstract】 In 2019, after Delphi consultation and on-site discussion, the international expert team formed an international consensus on the management algorithm of traumatic brain injury (TBI) patients with intracranial pressure (ICP) monitoring. The consensus aims to guide the implementation of reasonable tiered clinical treatment for patients with TBI who only underwent ICP monitoring. In this paper, the consensus involved in the tiered management process of intracranial hypertension monitoring and the judgment process of withdrawing ICP monitoring and sedation holiday were interpreted, in order to introduce the progress in the field of TBI to the readers.

【Key words】 Brain injuries, traumatic； Intracranial pressure； Guidelines； Review

2016 年，美國腦外傷基金會(huì)（BTF）發(fā)布第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［1］。該指南在結(jié)論的形成過程中，采用了嚴(yán)格的方法學(xué)路徑，并排除了大量低質(zhì)量的臨床研究，將1996-2006 年自第一版至第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》中近70%的建議剔除或降級(jí)。這種指南制定方法雖提高了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)，但限制了指南的臨床實(shí)踐相關(guān)程度，尤其是對工作流程的省略，限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值。2018-2019 年，由著名顱腦創(chuàng)傷專家Randall M Chesnut 等發(fā)起，全球42 名顱腦創(chuàng)傷領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c完成的“A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring：the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference”（以下簡稱“共識(shí)”），發(fā)表于2019 年的Intensive Care Med［2］。最新“共識(shí)”的形成基于Delphi 方法，包括8 次反復(fù)調(diào)查和1 次現(xiàn)場討論，總結(jié)出“三階梯顱內(nèi)壓管理流程”共18項(xiàng)顱腦創(chuàng)傷相關(guān)顱內(nèi)高壓的基本干預(yù)措施。筆者有幸受邀參與了“共識(shí)”編撰的全過程。

一、主要內(nèi)容

“共識(shí)”首先提出了專家一致認(rèn)定的、不宜納入顱內(nèi)壓管理流程中的治療措施，包括非快速連續(xù)靜脈團(tuán)注甘露醇；定時(shí)（每4 ～6 小時(shí)）高滲治療；腰椎穿刺腦脊液引流術(shù)；應(yīng)用呋塞米（速尿）；常規(guī)應(yīng)用激素；常規(guī)應(yīng)用＜35 ℃的低溫治療；大劑量丙泊酚達(dá)暴發(fā)抑制；常規(guī)將二氧化碳分壓（PaCO2）降至＜30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；將 PaCO2降至 ＜ 30 mm Hg 且無相關(guān)監(jiān)測；常規(guī)將腦灌注壓（CPP）升至＞90 mm Hg。由于上述10 項(xiàng)治療措施并無有效的證據(jù)支持，故“共識(shí)”將其排除在顱內(nèi)壓管理流程之外。

“共識(shí)”將顱內(nèi)壓管理流程分為 0 ～ 3 級(jí)。（1）“零級(jí)管理”：“共識(shí)”提出的“零級(jí)管理”應(yīng)采取的措施，包括收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房；氣管插管和機(jī)械通氣；連續(xù)評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征以及瞳孔對光反射；床頭抬高30°～45°；有疼痛跡象者采取不以降低顱內(nèi)壓為目的的鎮(zhèn)痛治療；施行不以降低顱內(nèi)壓為目的的預(yù)防煩躁、人機(jī)對抗等鎮(zhèn)靜治療；控制體溫防止發(fā)熱；測量核心體溫，核心體溫＞38 ℃者需予治療；無合并癥的患者輸血閾值為血紅蛋白70 g/L；默認(rèn)的腦灌注壓最低目標(biāo)為60 mm Hg；預(yù)防性抗癲治療療程僅1 周；預(yù)防低鈉血癥；優(yōu)化頭部靜脈回流，保持頭部正中位、頸圍寬松；連續(xù)有創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）94%～100%。推薦措施包括，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測；中心靜脈置管。（2）“一級(jí)管理”：“共識(shí)”建議的“一級(jí)管理”措施，包括維持PaCO2于正常參考值下限（35 ～ 38 mm Hg）；維持腦灌注壓于60 ～ 70 mm Hg；間歇性靜脈團(tuán)注高滲溶液，包括靜脈滴注甘露醇（0.25 ～1.00 g/kg）或高滲鹽水；增加鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥以降低顱內(nèi)壓；若已經(jīng)施行側(cè)腦室穿刺置管，則引流腦脊液，若未行腦室外引流術(shù)者，則考慮留置腦室外引流管以引流腦脊液；考慮腦電監(jiān)測。（3）“二級(jí)管理”：“共識(shí)”建議的“二級(jí)管理”措施，包括對確定需要行鎮(zhèn)靜治療的患者靜脈滴注肌肉松弛劑；輕度低碳酸血癥（維持PaCO2于32 ～35 mm Hg）；通過平均動(dòng)脈壓（MAP）激發(fā)試驗(yàn)評估腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（CA）能力并指導(dǎo)平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓的個(gè)體化設(shè)定，若腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力良好，可通過擴(kuò)容、縮血管藥和（或）阿托品提高腦灌注壓，從而降低顱內(nèi)壓。（4）“三級(jí)管理”：“共識(shí)”建議的“三級(jí)管理”措施，包括靜脈滴注苯巴比妥或硫噴妥鈉以控制顱內(nèi)壓；再次行去骨瓣減壓術(shù)；進(jìn)行積極地降溫措施以維持亞低溫（35 ～36 ℃）狀態(tài)。

二、顱內(nèi)壓管理流程各級(jí)措施的應(yīng)用原則

“共識(shí)”對分級(jí)治療之間的處理方案給出了原則性的指導(dǎo)意見，即對于采取分級(jí)治療措施的患者，以及病情惡化需接受高級(jí)別治療措施的患者，在實(shí)施具體干預(yù)措施之前需進(jìn)行以下處理：首先，行頭部CT 檢查以評估手術(shù)指征；其次，評估導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的顱外因素，同時(shí)由于不同醫(yī)療體系下的工作流程不同，建議積極征求神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)重癥科醫(yī)師的治療意見和建議后，再采取高級(jí)別治療措施。

“共識(shí)”對病情惡化給出了客觀評定標(biāo)準(zhǔn)，即與前次查體相比，Glasgow 昏迷量表（GCS）評分自發(fā)性下降≥1 分，出現(xiàn)新發(fā)瞳孔對光反射減弱；出現(xiàn)新發(fā)雙側(cè)瞳孔不對稱或雙側(cè)瞳孔散大；出現(xiàn)新發(fā)局部運(yùn)動(dòng)障礙；出現(xiàn)腦疝癥狀或Cushing 三聯(lián)征。引起病情惡化的原因有顱內(nèi)病灶擴(kuò)大、腦水腫形成、顱內(nèi)壓增高，并發(fā)腦卒中事件，電解質(zhì)或其他代謝紊亂，以及出現(xiàn)其他并發(fā)癥、藥物不良作用、肝腎功能障礙、低血壓、癲發(fā)作、低氧血癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、全身感染或膿毒血癥，藥物戒斷反應(yīng)，脫水，發(fā)熱或低體溫，一旦出現(xiàn)病情惡化，需認(rèn)真評估原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。病情惡化時(shí)，若懷疑腦疝形成，應(yīng)盡快行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、過度通氣、靜脈團(tuán)注高滲溶液，并緊急進(jìn)行影像學(xué)檢查，迅速提高治療強(qiáng)度。

“共識(shí)”對分級(jí)治療原則也進(jìn)行了總結(jié)，即盡可能采取低級(jí)別治療措施；同級(jí)別治療不分先后次序；升級(jí)治療無需完成該級(jí)別中的所有治療措施；可越級(jí)別治療?！肮沧R(shí)”廓清了既往對“階梯治療”的一些理解誤區(qū)，更符合臨床實(shí)踐要求。

三、鎮(zhèn)靜治療與顱內(nèi)壓監(jiān)測的停撤

在“共識(shí)”的編撰過程中，專家團(tuán)還對接受二級(jí)或三級(jí)顱內(nèi)壓管理患者鎮(zhèn)靜治療和顱內(nèi)壓監(jiān)測的停撤時(shí)機(jī)進(jìn)行了討論，并在“共識(shí)”中通過熱圖展示了專家團(tuán)的咨詢結(jié)果?！肮沧R(shí)”指出：關(guān)于每日喚醒時(shí)機(jī)，可根據(jù)顱內(nèi)壓穩(wěn)定時(shí)間、影像學(xué)提示的顱內(nèi)病變程度和GCS 量表之運(yùn)動(dòng)評分等項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷；關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測的停止時(shí)機(jī)，亦可根據(jù)顱內(nèi)壓穩(wěn)定時(shí)間、影像學(xué)提示的顱內(nèi)病變程度和GCS量表之運(yùn)動(dòng)評分等項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。

四、共識(shí)的優(yōu)勢、局限性和應(yīng)用價(jià)值

顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦灌注壓降低，是顱腦創(chuàng)傷引起繼發(fā)性腦損傷的重要原因，顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測和管理成為顱腦創(chuàng)傷臨床管理的基石。美國腦外傷基金會(huì)公布的《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》一直被認(rèn)為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但第四版指南并未延續(xù)這一特質(zhì)，從而激發(fā)了全球范圍內(nèi)對重型顱腦創(chuàng)傷機(jī)制體系進(jìn)行評估和推薦的熱情?！肮沧R(shí)”正是基于這一背景應(yīng)運(yùn)而生。

“共識(shí)”強(qiáng)調(diào)了不應(yīng)采納的治療措施，是其獨(dú)特之處。如前所述，共有10 項(xiàng)治療措施被歸于“不應(yīng)采納”條目。對于臨床治療危險(xiǎn)性高且獲益不明顯的措施，予以摒棄是明智的，這一舉措比簡單采納臨床可用治療措施要重要得多?！肮沧R(shí)”還同時(shí)強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情加重或惡化的重要性，以及應(yīng)根據(jù)臨床癥狀與體征提高治療強(qiáng)度，從而澄清了既往“階梯治療”概念可能帶來的誤導(dǎo)；尤其是強(qiáng)調(diào)了各級(jí)別內(nèi)治療措施的權(quán)重是相同的，同時(shí)指出無需完成本級(jí)別內(nèi)所有治療措施再提升治療級(jí)別。這些有利于實(shí)踐操作的特征賦予了“共識(shí)”更強(qiáng)大的臨床指導(dǎo)價(jià)值［3］。

值得注意的是，“共識(shí)”推薦的治療措施均是目前重型顱腦創(chuàng)傷的常規(guī)治療手段，并未提出新的治療措施或方法；“共識(shí)”也未提及治療措施的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床醫(yī)師在采取高級(jí)別治療措施的同時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測和控制治療相關(guān)并發(fā)癥，例如評估腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力時(shí)，升高平均動(dòng)脈壓可能導(dǎo)致出血性并發(fā)癥或影響循環(huán)功能，因此應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員對結(jié)果進(jìn)行解讀；“共識(shí)”給出的建議僅基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)背景，而推薦意見則不要求全體專家團(tuán)同意，亦有部分治療方法因得不到足夠的專家推薦而未納入其中。

我國顱腦創(chuàng)傷病例數(shù)較多，重型顱腦創(chuàng)傷病例的構(gòu)成仍以中青壯年居多，因此，積極救治重型顱腦創(chuàng)傷患者具有重要臨床意義，合理解讀并實(shí)施“共識(shí)”提出的“三階梯顱內(nèi)壓管理流程”，對規(guī)范和完善我國現(xiàn)有的顱腦創(chuàng)傷救治流程具有極大的幫助。但是，我們也必須認(rèn)識(shí)到，國內(nèi)各醫(yī)療中心的救治流程、設(shè)備配置、人員級(jí)別和經(jīng)驗(yàn)存在一定差異，因此不能生搬硬套“共識(shí)”內(nèi)容，在重型顱腦創(chuàng)傷救治和顱內(nèi)壓管理中做到“揚(yáng)長避短、趨利避害”至關(guān)重要。目前需鼓勵(lì)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極嘗試實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過客觀數(shù)據(jù)的分析有助于判斷病情、調(diào)整治療方案，從而改善患者預(yù)后［4］。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測和管理需發(fā)揮技術(shù)措施的優(yōu)勢且應(yīng)避免產(chǎn)生各種治療相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)逐步探索符合我國國情的重型顱腦創(chuàng)傷救治，以及顱內(nèi)壓監(jiān)測和管理的技術(shù)規(guī)范和適宜方案［5］。

利益沖突無