梅俊華 任海濤 雷蘭英 江濤 龔雪 劉倫 陳國華 徐金梅

腦膜癌病（MC）在臨床上較為罕見，常以腦膜轉(zhuǎn)移、腦脊膜播散為主，主要依據(jù)病史、影像學(xué)及腦脊液細胞學(xué)或組織活檢明確診斷。腦膜癌病的臨床癥狀十分多變，當(dāng)患者無明確病史，影像學(xué)檢查不典型時則更增加了診斷的難度，本文對湖北省武漢市第一醫(yī)院2016年2月至2019年1月收治的4例影像學(xué)檢查陰性，主要通過液基薄片法腦脊液細胞學(xué)技術(shù)確診的腦膜癌病患者的相關(guān)資料進行總結(jié)分析，以期為該病的診斷與鑒別診斷提供參考。

臨床資料

一、臨床資料

1. 診斷標準 根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南建議［1］，腦膜癌病的診斷需符合以下條件：（1）腦脊液細胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞。（2）存在惡性腫瘤既往史，同時伴有典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，MRI 增強掃描可見腦膜轉(zhuǎn)移提示性特征。（3）具備（2），同時腦脊液生化檢查顯示葡萄糖水平降低、蛋白定量升高，并排除病原微生物所致的腦膜炎病史。（4）有惡性腫瘤病史，存在進行性加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或與癥狀嚴重程度不相符，排除可能引起此類癥狀的其他疾病，并通過腦膜癌病診斷性治療后癥狀與體征快速緩解。值得注意的是，在癥狀與體征提示軟腦膜病變的前提下，目前首選診斷方法是影像學(xué)檢查（MRI 增強掃描腦膜呈不同程度強化），但MRI 呈陰性者并不能排除腦膜癌病的可能，需進一步行腦脊液細胞學(xué)檢測，此為腦膜癌病最終確診的“金標準”。

2.納入與排除標準 呈進行加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征；腦脊液細胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)異型性細胞；存在惡性腫瘤既往史；腦脊液常規(guī)檢查葡萄糖水平降低、蛋白定量升高；排除病原微生物所致的腦膜炎或引起此類癥狀的其他疾病。本研究經(jīng)湖北省武漢市第一醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，患者及其家屬對所行檢查項目與治療原則知情并簽署知情同意書。

3.一般資料 2016年2月至2019年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且診斷明確的腦膜癌病患者共計 4 例，男性 2 例，女性 2 例；年齡 43 ～ 82 歲，平均為60 歲；呈急性或亞急性病程，發(fā)病至就診時間11 ～51 d，平均為27 d。既往罹患肺癌者2 例、胃癌1 例、乳腺癌1例。臨床主要表現(xiàn)為頭痛（3例）、反應(yīng)遲鈍（2例），以及行走不穩(wěn)、言語及吞咽困難（1例）、復(fù)視（1例）、嘔吐（1例）和納差（1例）。

二、輔助檢查

1.體格檢查 一般檢查無特殊。中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性癥狀與體征為：例1主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、反應(yīng)遲鈍、認知功能明顯下降、定向及計算能力差，鼻唇溝右側(cè)淺、伸舌略右偏，左肢骨折制動，右側(cè)肢體肌力4級、左下肢5-級，共濟檢查不合作；例2雙側(cè)眼球外展不到邊；例3 頸項強直距下頜3 指，Kernig征陽性；例4言語表達欠流利，定向力、計算力、記憶力減退。

2.影像學(xué)檢查 4 例患者入院后均行頭部MRI（包括增強掃描）檢查，平掃及增強掃描未見明顯異常，其中例1 患者進一步行PET-CT 檢查，未見腫瘤性病變。

3.實驗室檢查 （1）血清學(xué)：4 例患者血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、免疫相關(guān)抗原抗體及腫瘤標志物篩查等項檢查僅例1 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為78 IU/L（5 ～ 40 IU/L）、例 4 血紅蛋白 99 g/L（120 ～160 g/L），其余各項均于正常值范圍。（2）腦脊液常規(guī)與生化：腦脊液均呈無色、透明，但顱內(nèi)壓或高于或低于正常參考值（80 ～180 mm H2O，1 mm H2O=9.81× 10-3kPa），例1 偏低（80 mm H2O），其余3 例均升高，分別為280 mm H2O（例2）、290 mm H2O（例3）和230 mm H2O（例4）。白細胞計數(shù)均高于正常參考值［（0 ～ 8）× 106/L］，分別為 51 × 106/L（例 1）、16 ×106/L（例2）、9×106/L（例3）和12×106/L（例4），且以淋巴細胞比例增加為主。葡萄糖僅例1于正常參考值（2.50 ～ 4.50 mmol/L），其余 3 例降低，分別為 ＜1.10 mmol/L（例2）、1.40 mmol/L（例3）和2.10 mmol/L（例4）；氯化物水平均降低（120 ～132 mmol/L），依次為 117 mmol/L（例 1）、114 mmol/L（例2）、114 mmol/L（例3）和116 mmol/L（例4）；4 例患者蛋白定量均高于正常參考值（150 ～450 mg/L），分別為1699 mg/L（例1）、1638 mg/L（例2）、1566 mg/L（例3）、618 mg/L（例4）；抗酸及墨汁染色均呈陰性。（3）液基薄片法腦脊液細胞學(xué)檢查：4 例患者腦脊液中均可見核大、深染、畸形的異形細胞，核分裂象明顯，胞質(zhì)/胞核比例明顯失調(diào)，考慮為異型性腫瘤細胞。

三、治療與預(yù)后

根據(jù)4例患者臨床癥狀與體征、既往史，以及影像學(xué)、實驗室尤其是液基薄片法腦脊液細胞學(xué)檢查確診為腦膜癌病。其中，3 例患者分別采取甘露醇125 ml/12 h脫水降低顱內(nèi)壓治療，余1例（例2）在甘露醇治療基礎(chǔ)上增加維生素B1100 mg/次（3 次/d）、甲鈷胺0.50 mg/次（3 次/d）口服營養(yǎng)神經(jīng)；4 例患者尚同時輔以對癥支持治療，住院時間為7 ～21 d，平均11 d，出院時病情均無明顯改善。所有患者均通過電話進行隨訪，例1 出院后轉(zhuǎn)至外院呼吸科繼續(xù)接受治療，目前仍在進行靶向藥物治療（具體方案不詳），自訴認知功略有改善、生命體征平穩(wěn)；余3例出院后分別轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行對癥支持治療，分別于確診后1 年（例2）、1 個月（例3）和5 個月（例4）死亡。

典型病例

患者 女性，64 歲。主因行走不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、言語困難、吞咽困難 20 余天，于 2018 年 10 月 22 日入院?；颊?018年9月26日無明顯誘因摔倒（面部著地），自行站立后可行走，但感左側(cè)上肢疼痛明顯，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診，X 線顯示左側(cè)肱骨骨折，予局部外固定治療。1 周后（2018 年10 月 3 日）出現(xiàn)行走困難，需攙扶行走且步幅減小，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng) CT 和 MRI 檢查（2018 年 10 月 11 日）考慮缺血性腦血管病，予以改善循環(huán)、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓治療（具體方案不詳），但癥狀未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)進食后嘔吐（5 ～8 次/d），在病情進展過程中逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，近記憶減退明顯，如對剛發(fā)生的事情不能回憶，經(jīng)常答非所問，理解困難，言語表達尚流利，不認識家人；伴大小便失禁、納差、吞咽困難及飲水嗆咳。外院PET-CT 掃描顯示，左側(cè)額葉片狀低密度影，代謝水平明顯降低，腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)鈣化灶；但未見明顯的惡性腫瘤病變或腫瘤轉(zhuǎn)移征象；同時存在腦萎縮、腦白質(zhì)病、右側(cè)丘腦低密度改變、代謝減低，考慮腦梗死可能；雙側(cè)葉甲狀腺可見多發(fā)低密度小結(jié)節(jié)，代謝正常，考慮良性病變可能；雙側(cè)頸部、腋窩、縱隔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)，代謝正常，考慮為非特異性改變；雙側(cè)乳腺多發(fā)小結(jié)節(jié)，代謝正常，考慮良性病變可能；支氣管炎，左肺下葉可見鈣化灶，雙肺下葉少許感染性病變，左側(cè)胸膜增厚、粘連。頭部MRI平掃和增強掃描均未見明顯強化灶（圖1）。入院前2 天（2018 年10 月20 日）出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力明顯減退，可抬離床面但不能下床活動，伴持續(xù)性頭痛、頸痛，未訴頭暈、復(fù)視、意識喪失、肢體抽搐等癥狀；伴咳白色黏痰，未訴發(fā)熱、咳痰、咯血、心慌、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉、呼吸困難等癥狀與體征。為求進一步診斷與治療，遂至我院就診就醫(yī)，以“反應(yīng)遲鈍、認知功能障礙待查”收入院。自發(fā)病以來，精神、睡眠差，大小便失禁，納差，體力下降，體重減5 kg。2012 年1 月5 日曾行右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)組織活檢術(shù)，確診為肺腺癌，自2012年1-6月共接受6次放射治療和藥物化療（具體方案不詳），但未曾行靶向藥物治療。有2 型糖尿病病史20 年，未規(guī)律服藥，血糖控制欠佳；胃潰瘍病史10余年，但無出血史；否認高血壓、心臟病、腎臟疾病病史，否認肝炎、肺結(jié)核、外傷、手術(shù)、藥敏及輸血史，否認特殊傳染性疾病病史。個人史和家族史無特殊。入院后體格檢查：神志清楚,構(gòu)音障礙，反應(yīng)遲鈍，認知功能明顯減退，定向及計算能力差，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約為2.50 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動自如，鼻唇溝右側(cè)淺、伸舌略右偏；右側(cè)肢體肌力4 級，右側(cè)下肢肌張力增高，左上肢骨折，查體不合作，左側(cè)下肢肌力5-級，肌張力正常；右側(cè)肢體腱反射活躍，雙側(cè)病理征陰性；感覺功能粗查正常，共濟運動查體不合作，腦膜刺激征陰性。入院后進一步完善各項輔助檢查，腰椎穿刺腦脊液細胞學(xué)檢查可見異型性腫瘤細胞（圖2），綜合現(xiàn)病史、既往罹患肺腺癌和入院后影像學(xué)、腦脊液細胞學(xué)檢查結(jié)果，診斷考慮腦膜癌?。环蜗侔┧幬锘熀?。采取對癥支持治療10 天后，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進一步接受藥物靶向治療。

討 論

腦膜癌病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤中的一種，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，顱內(nèi)多無明顯實性占位性病變，為顱外腫瘤通過多種途徑轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊類型，彌漫或浸潤至軟腦膜和軟脊膜內(nèi)，此為腫瘤細胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤播散所致，發(fā)生率逐年升高，約占所有腫瘤的5%～15%［2］。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者大多預(yù)后不良，由于鑒別診斷困難，極易延誤診治。

腦膜癌病的臨床表現(xiàn)分為腦部癥狀、腦神經(jīng)癥狀和少見的脊髓癥狀，腦部癥狀包括頭痛、癲、癡呆、意識喪失、惡心嘔吐等；腦神經(jīng)癥狀有復(fù)視、聽力減退、面肌麻痹等；脊髓癥狀則以乏力、大小便障礙、神經(jīng)根痛等為主。本文報告的4 例患者中3 例臨床表現(xiàn)有頭痛癥狀，其中2例反應(yīng)遲鈍、1例復(fù)視，提示該病癥狀的多樣化?？傮w而言，頭痛仍為該病的主要表現(xiàn)，呈慢性不典型的中至重度頭痛，與既往文獻報道相一致［3］。就原發(fā)腫瘤而言，4 例患者中2 例為肺癌，病理診斷為肺腺癌，其余2 例則為乳腺癌和胃癌各1 例，提示多種原發(fā)腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腦膜，因此對于存在腫瘤既往病史的患者，一旦出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，需謹慎篩查以排除腦膜或脊膜轉(zhuǎn)移性腫瘤。

圖1 頭部MRI檢查所見 1a 橫斷面FLAIR 成像顯示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小結(jié)節(jié)樣略高信號影，小軟化灶可能（粗箭頭所示）；雙側(cè)側(cè)腦室旁散在斑片樣高信號影（細箭頭所示） 1b 冠狀位抑脂增強TIWI未見明顯強化改變Figure 1 Head MRI examination of patients with meningeal carcinomatosisis Axial FLAIR showed a small nodular hyperintensity in the right basal ganglia and may be a small softening lesion (thick arrow indicates). Patchy hyperintensity were scattered around bilateral lateral ventricles (thin arrow indicates, Panel 1a). No significant enhancement of coronal enhancement of T1WI (Panel 1b).

圖2 光學(xué)顯微鏡觀察顯示，細胞大小不一，胞核深染、核質(zhì)比例升高，胞質(zhì)呈空泡樣變，符合腺癌特點 腦脊液細胞學(xué)巴氏染色 ×400Figure 2 Optical microscopy showed CSF cytology in meningeal cancer patient presented different cell sizes, deep nuclear staining, high nucleoplasmic ratio, vacuolar cytoplasm,conforming to adenocarcinoma characteristics. Papanicolaou staining ×400

本文4 例患者腦脊液檢查結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓升高3例、白細胞計數(shù)增加2例、葡萄糖水平下降2例、蛋白定量升高3 例，與張琴琴等［4］報告的94 例腦膜癌病患者的腦脊液檢測結(jié)果基本一致，提示絕大多數(shù)腦膜癌病患者可出現(xiàn)腦脊液白細胞計數(shù)和蛋白定量升高，以及葡萄糖水平甚至顱內(nèi)壓改變。上述檢查結(jié)果表明，存在腫瘤背景的患者，若出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，且腦脊液指標異常，應(yīng)注意篩查腦膜癌病的可能。

關(guān)于腦膜癌病的診斷，主要基于臨床表現(xiàn)、腦脊液和影像學(xué)檢查結(jié)果。腦脊髓MRI 平掃及增強掃描是疑診腦膜癌病的首選檢查手段，但是也有一些患者MRI 表現(xiàn)并不典型，即便增強MRI也無典型表現(xiàn)，從而增加了診斷與鑒別診斷的難度［5］。也有一些病例MRI 可表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變，最終病理檢查結(jié)果提示為腦膜癌?。?］，提示腦膜癌病可有不同的非特異性影像學(xué)表現(xiàn)。腦脊液細胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，是目前診斷腦膜癌病的“金標準”［7］，檢測靈敏度約為 90%、特異度達100%［8］。有研究顯示，腦膜癌病患者首次腰椎穿刺腦脊液陽性檢出率約為50%，3 次以上則可將陽性檢出率提高至90%［9］。液基薄片法腦脊液細胞學(xué)技術(shù)是一項新興制片技術(shù)，操作方法及過程十分簡單，首先將采集的腦脊液樣本（2 ml）加入細胞收集器中，然后置入TXD3 型細胞離心制片機（武漢蘭丁醫(yī)學(xué)高科技有限公司），離心（半徑50 mm、1300 r/min、4 分鐘）后，棄上清液，觀察細胞片，保持潮干狀態(tài)置于體積分數(shù)為95%的酒精中固定15分鐘以上，巴氏染色30分鐘、封片。相對于傳統(tǒng)細胞學(xué)檢查方法檢測過程中易發(fā)生細胞成分丟失、退變，細胞形態(tài)難以辨認等弊端，液基薄片法腦脊液細胞學(xué)技術(shù)能夠更好地保護細胞固有形態(tài)，操作簡便易行、微創(chuàng)快捷且價格低廉，本文4 例患者均一次通過液基薄片法腦脊液細胞學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，提示腦脊液細胞學(xué)檢測對確診腦膜癌病具有較高的敏感性。而且，本文患者影像學(xué)檢查均未獲得特異性的陽性結(jié)果，其中1例即使進一步接受了PET-CT 亦未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤，而腦脊液細胞學(xué)檢查一次即明確診斷。隨著分子技術(shù)的進步與發(fā)展，當(dāng)傳統(tǒng)的腦脊液細胞學(xué)檢測方法仍不能明確診斷時，應(yīng)注意復(fù)查，并可輔助其他化學(xué)（如簡單的熒光）或復(fù)雜的免疫組化染色方法以提高診斷的準確率。另外，亦可采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測技術(shù)對腫瘤特異性基因序列進行擴增，檢測腦脊液標本中較少數(shù)量的腫瘤細胞序列，Kerklaan 等［10］分別對以上皮細胞黏附分子（EPCAM）為基礎(chǔ)的腦脊液流式細胞術(shù)、MRI 和腦脊液脫落細胞學(xué)3種檢查方法診斷上皮性腫瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移灶的準確性進行比較分析，結(jié)果表明，以EPCAM 為基礎(chǔ)的腦脊液流式細胞術(shù)診斷軟腦膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度和特異度最高。上述檢查方法雖尚未在臨床推廣應(yīng)用，但也將為腦脊液細胞學(xué)診斷腦膜癌病提供更多的新方法。

通過對本文4例患者診斷與治療過程的分析與總結(jié)，提示對于臨床上出現(xiàn)不明原因性頭痛、腦神經(jīng)麻痹、認知功能減退等癥狀與體征尤其是既往有腫瘤病史的患者，即便影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)積極進行腦脊液細胞學(xué)篩查，以排除腦膜癌病的可能。腦脊液細胞學(xué)檢測簡單易行，且患者接受度高，可為明確診斷提供幫助。

利益沖突無