馬中華 江漢秋 王佳偉

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（IIH）是一種發(fā)病機(jī)制不明的顱內(nèi)壓（ICP）異常升高性疾病，臨床罕見，好發(fā)于育齡期女性和肥胖人群，國外文獻(xiàn)報(bào)道的年發(fā)病率為2.4/10 萬［1］，國內(nèi)尚無相關(guān)資料。該病以單純性顱內(nèi)壓顯著升高、腦脊液成分正常且不伴腦積水或顱內(nèi)占位效應(yīng)、無潛在病因?yàn)榕R床特征［2］；病理生理學(xué)機(jī)制包括腦實(shí)質(zhì)水腫、腦血容量增加、腦脊液產(chǎn)生過多或吸收障礙、顱內(nèi)靜脈竇或頸靜脈梗阻等改變［3］；臨床表現(xiàn)為頻繁發(fā)作、逐漸加重的頭痛，視力下降、發(fā)作性視物模糊和水平復(fù)視，搏動性耳鳴等，可伴有頸背部疼痛、頭暈、認(rèn)知功能障礙等，由于上述癥狀與體征均缺乏特異性，極易誤診。目前，對該病的臨床特點(diǎn)、治療方案和轉(zhuǎn)歸尚在研究中，國內(nèi)外亦無有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究擬對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院近年診治的153例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)亞急性和慢性病程之間的臨床特點(diǎn)，以期進(jìn)一步細(xì)化對該病的診斷與管理，提高確診率和療效。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高診斷符合2013 年 Friedman 等［4］公布的標(biāo)準(zhǔn)：僅表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀與體征，如頭痛、持續(xù)性或短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴、視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹引起的復(fù)視等，且經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查除外展神經(jīng)麻痹外無其他定位體征；側(cè)臥位顱內(nèi)壓≥25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），但腦脊液各成分均于正常值范圍；未發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大或顱內(nèi)器質(zhì)性病變所致顱內(nèi)壓升高的證據(jù)；無其他引起顱內(nèi)壓升高的潛在病因。（2）經(jīng)影像學(xué)（眼眶MRI、頭部MRI 平掃和增強(qiáng)）和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)（CTV、MRV 或DSA 中至少一項(xiàng)）檢查排除顱內(nèi)占位性病變、腦積水、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成等可能病因。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合特發(fā)性顱內(nèi)壓增高診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）存在其他可能引起顱內(nèi)壓升高的潛在病因。（3）影像學(xué)資料不完整。

3.一般資料 選擇2014年1月至2018年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者共 153 例，男性 37 例，女性 116 例；年齡 17 ～ 67 歲，平均（36.56 ± 11.36）歲；體重指數(shù)（BMI）16.76 ～39.26 kg/m2，平均（26.77 ± 4.27）kg/m2，其中體重指數(shù)正常（＜ 24 kg/m2［5］）33 例（21.57%）、超重（24.00 ～27.90 kg/m2［5］）67 例（43.79%）、肥胖（≥ 28 kg/m2［5］）53 例（34.64%）。以發(fā)病至癥狀達(dá)峰值時(shí)間計(jì)算病程，本組患者病程為14天至96 個(gè)月，中位時(shí)間2（1，6）個(gè)月；其中病程在14天至3 個(gè)月者視為亞急性病程（亞急性組，94 例）、＞3 個(gè)月者為慢性病程（慢性組，59 例），兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

二、研究方法

1.臨床資料采集 詳細(xì)記錄并比較兩組患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、眼部檢查、血清學(xué)和腦脊液檢查結(jié)果，以及預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。（1）癥狀與體征：包括頭痛、視力下降、發(fā)作性黑蒙、復(fù)視、耳鳴等。（2）影像學(xué)特征：行眼眶MRI、頭部MRI 平掃和增強(qiáng)掃描，以及MRV、CTV 或DSA 檢查，觀察空蝶鞍、視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬（DPSS）、優(yōu)勢側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄（TVSS）等影像學(xué)異常。（3）視力與眼底檢查：本組153例患者共306只眼接受視力和眼底檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定最佳矯正視力（BCVA），＜0.1 為重度視力下降、0.1 ～0.4為中度視力下降、≥0.5為輕度視力下降；同時(shí)行眼底彩色照相，應(yīng)用改良Frisén評分（MFS）評估視盤水腫程度。（4）血清學(xué)檢測：抽取患者外周靜脈血約30 ml，魏氏法測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）、散射比濁法測定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、間接免疫熒光法（IFA）測定抗核抗體（ANA）+抗雙鏈DNA 抗體（dsDNA），免疫印跡法測定抗可提取性核抗原（ENA）抗體譜、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）和抗心磷脂抗體（ACA）、速率法測定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、化學(xué)發(fā)光免疫分析（CIA）測定甲狀腺功能［T3、T4、游離T3（fT3）、游離T4（fT4）、促甲狀腺激素（TSH）］和甲狀腺抗體［抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）和甲狀腺球蛋白（TG）抗體］。（5）腦脊液檢查：腰椎穿刺留取腦脊液約為10 ml，測定壓力、常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白和24小時(shí)IgG合成率。

表1 亞急性組與慢性組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data of patients with IIH between subacute group and chronic group

2.治療方法 本研究納入的153 例患者經(jīng)確診后均先行藥物治療，即在控制體重的基礎(chǔ)上予以醋甲唑胺（25 ～ 50 mg/次、3 ～ 4 次/d）口服；對視功能較差、頭痛癥狀明顯的患者，間斷聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇（125 ～250 ml/次、3 ～4 次/d）靜脈滴注。連續(xù)治療7 ～10 d，若視功能進(jìn)一步惡化或入院時(shí)即已有嚴(yán)重視功能損害者則行腰椎穿刺減壓術(shù)，并建議接受外科治療。本研究最終共有15 例患者接收外科手術(shù)治療，其中行腦室-腹腔分流術(shù)12 例（均為亞急性組），顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)3 例（亞急性組1 例、慢性組2例）。

3.療效評價(jià) 治療后每1 ～2 個(gè)月復(fù)診或隨訪時(shí)，記錄患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)與否和顱內(nèi)壓變化，并相應(yīng)調(diào)整治療方案。臨床好轉(zhuǎn)定義為：（1）主要癥狀與體征明顯緩解，包括BCVA 提高0.1、頭痛評分［數(shù)字評價(jià)量表（NRS）］減少3 分、發(fā)作性黑蒙發(fā)作次數(shù)減少、眼底彩色照相MFS 評分減少 1 分。（2）腦脊液壓力降至＜25 cm H2O；對于入院時(shí)腦脊液壓力＞33 cm H2O 的患者，治療后降至＜30 cm H2O。于治療后6 個(gè)月對臨床好轉(zhuǎn)率進(jìn)行評價(jià)，臨床好轉(zhuǎn)率（%）=臨床好轉(zhuǎn)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究153 例共306 只眼視功能檢查結(jié)果顯示，119 例227 眼［74.18%（227/306）］出現(xiàn)視力下降［亞急性組73 例143 眼占76.06%（143/188）、慢性組46 例 84 眼占 71.19%（84/118）］，其中 BCVA ＜ 0.1 者33 例 60 眼［26.43%（60/227）］、0.1 ～ 0.4 者 21 例 37 眼［16.30%（37/227）］、≥ 0.5 者 65 例 130 眼［57.27%（130/227）］，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。其他臨床表現(xiàn)中發(fā)作性黑蒙77 例次占50.33%［亞急性組40例次占42.55%（40/94）、慢性組37 例次占 62.71%（37/59）］，頭痛 69 例次占 45.10%［亞急性組46 例次占48.94%（46/94）、慢性組23 例次占38.98%（23/59）］，搏動性耳鳴50例次占32.68%［亞急性組33 例次占35.11%（33/94）、慢性組17 例次占28.81%（17/59）］，水平復(fù)視 24 例次占15.69%［亞急性組18 例次占19.15%（18/94）、慢性組6 例次占10.17%（6/59）］，慢性組患者發(fā)作性黑蒙發(fā)生率高于亞急性組（P=0.015），而頭痛、搏動性耳鳴、水平復(fù)視發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。共有98 例（64.05%）存在影像學(xué)異常［亞急性組65 例占 69.15%（65/94）、慢性組33 例占55.93%（33/59）］，空蝶鞍74 例次（48.37%）、視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬33例次（21.57%）、優(yōu)勢側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄者52例次（33.99%），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05；表3；圖1，2）。腰椎穿刺112 例（73.20%）腦脊液壓力≥30 cm H2O［亞急性組73 例占77.66%（73/94）、慢性組39 例占66.10%（39/59）］，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3），其余血清學(xué)和腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。

經(jīng)藥物治療后，兩組共計(jì)133 例（86.93%）達(dá)到臨床好轉(zhuǎn)［亞急性組86 例占91.49%（86/94）、慢性組47 例占79.66%（47/59）］，亞急性組臨床好轉(zhuǎn)率高于慢性組（P=0.035，表3）；接受外科治療的15 例患者（亞急性組13例、慢性組2例）均達(dá)到臨床好轉(zhuǎn)。

討 論

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致嚴(yán)重頭痛和視覺障礙，既往稱為“良性顱內(nèi)壓增高”［6］，目前臨床已較少使用這一概念。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高臨床罕見，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道隨著肥胖人群的逐漸增多，其發(fā)病率呈逐年增加之趨勢［7-8］，頗受臨床醫(yī)師和研究者的關(guān)注。

表2 亞急性組與慢性組患者基線最佳矯正視力的比較［眼數(shù)（%）］Table 2. Comparison of BCVA between subacute group and chronic group at baseline [eye (%)]

表3 亞急性組與慢性組患者基線臨床特征和預(yù)后的比較［例（%）］Table 3. Comparison of baseline clinical characteristics and prognosis between subacute group and chronic group[case (%)]

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高好發(fā)于育齡期女性和肥胖人群，男女發(fā)病比例為1∶6 ～15，肥胖患者占71%～94%［4］。有研究顯示，肥胖和體重指數(shù)增加與疾病的發(fā)生呈正相關(guān)［7-8］：肥胖患者由于腹壓增高可引起顱內(nèi)靜脈回流阻力增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［9］；肥胖被認(rèn)為是一種慢性炎癥狀態(tài)［10］，肥胖性特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者腦脊液IL-2和IL-17明顯高于對照組，提示炎癥反應(yīng)機(jī)制可能參與其發(fā)病［11］，但具體機(jī)制尚未闡明。流行病學(xué)調(diào)查顯示，罹患多囊卵巢綜合征（PCOS）的女性由于血清雄激素水平升高，更易罹患特發(fā)性顱內(nèi)壓增高，提示體內(nèi)性激素水平異常亦可能是其發(fā)病原因之一［12-13］，但是大多數(shù)女性特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者并未檢出性激素水平異常。本組患者男女比例約為1∶3.14，女性發(fā)病率明顯高于男性；肥胖53 例（34.64%）、超重67 例（43.79%），提示體重增加與特發(fā)性顱內(nèi)壓增高發(fā)病相關(guān)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的性別和肥胖比例相一致［14-15］，而與國外流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)存在一定差異，考慮與種族、地理因素等有關(guān)。對本研究亞急性組與慢性組患者性別和體重指數(shù)的比較，組間差異并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，國內(nèi)外均無關(guān)于亞急性特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的臨床研究，性別和體重指數(shù)是否影響其病程，尚待進(jìn)一步研究。

圖1 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者頭部MRI 檢查所見 1a 冠狀位抑脂T2WI 顯示雙側(cè)視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬（箭頭所示） 1b 矢狀位FlAIR 成像可見垂體變?。^所示） 1c 矢狀位增強(qiáng)T1WI可見垂體變薄，緊貼鞍底，鞍內(nèi)未見異常強(qiáng)化（箭頭所示） 圖2 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者DSA 和MRV 檢查所見 2a DSA 靜脈期顯示正常顱內(nèi)靜脈竇 2b DSA靜脈期顯示雙側(cè)橫竇狹窄（箭頭所示） 2c MRV顯示雙側(cè)橫竇狹窄（箭頭所示）Figure 1 Imaging findings of IIH patients Coronal fat-suppressed T1WI showed bilateral DPSS (arrows indicate, Panel 1a).Sagittal T2-FLAIR showed the empty sella (arrow indicates, Panel 1b). Sagittal enhanced T1WI showed the empty sella without intrasellar enhancement (arrow indicates, Panel 1c). Figure 2 DSA and MRV imaging findings of IIH patients DSA imaging in venous phase of normal intracranial venous sinus (Panel 2a). DSA showed bilateral TVSS (arrows indicate, Panel 2b). MRV showed bilateral TVSS (arrows indicate, Panel 2c).

本組病例具有如下臨床特點(diǎn)：（1）視覺障礙癥狀突出。頭痛是特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的常見癥狀，呈波動性或漸進(jìn)性加重，以平臥位或轉(zhuǎn)換體位時(shí)更為顯著，也可出現(xiàn)頸背部疼痛，發(fā)生率為76%～94%；其他伴隨癥狀為持續(xù)性視物模糊和（或）視力下降（68%～72%）、搏動性耳鳴（52%～61%）等［16］。本組153 例患者中視力下降119 例（77.78%）、發(fā)作性黑蒙77 例（50.33%）、頭痛69 例（45.10%）、搏動性耳鳴50例（32.68%）、水平復(fù)視24例（15.69%），其中33例（60眼）視力＜0.1，說明特發(fā)性顱內(nèi)壓增高雖然趨于良性病程，但若不能得到及時(shí)診治，仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能損害，甚至失明；慢性組患者發(fā)作性黑蒙發(fā)生率高于亞急性組，而兩組視力下降、頭痛、搏動性耳鳴和水平復(fù)視發(fā)生率則無明顯差異。這是由于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者大多呈慢性病程，頭痛癥狀隱匿，呈波動性或漸進(jìn)性加重，且國人一般對頭痛癥狀并不重視，故就診時(shí)頭痛并非大多數(shù)患者的主訴。發(fā)作性黑蒙好發(fā)于體位變化如彎腰或起床時(shí)，持續(xù)數(shù)秒后可自行緩解，可反復(fù)發(fā)作，其機(jī)制是隨體位變化而增高的顱內(nèi)壓引起的短暫性視神經(jīng)靜脈回流受阻、缺血。本研究慢性組患者發(fā)作性黑蒙發(fā)生率高于亞急性組，但兩組顱內(nèi)壓無明顯差異，可能是由于較長期的顱內(nèi)高壓（病程長）使視神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重，在顱內(nèi)壓隨體位變化而增高時(shí)，更易出現(xiàn)發(fā)作性黑蒙。（2）顱內(nèi)壓明顯增高。腰椎穿刺是必要檢查項(xiàng)目，而顱內(nèi)壓測定是主要診斷依據(jù)。本組有112 例（73.20%）顱內(nèi)壓≥30 cm H2O。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)壓25 ～30 cm H2O 是顱內(nèi)高壓的“灰色地帶（grey zone）”，對于某些患者而言，這一水平的顱內(nèi)壓可能是正常的［17］，但本組153 例患者均出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、發(fā)作性黑蒙、頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀，故無“灰色地帶”之顧慮。（3）影像學(xué)異常。本組有98例（64.05%）患者存在影像學(xué)異常，表現(xiàn)為空蝶鞍、視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬、優(yōu)勢側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄等特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的常見影像學(xué)特征。對于臨床擬診患者，影像學(xué)檢查旨在排除引起顱內(nèi)高壓的其他病因，例如腦積水、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）等。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，越來越多的檢查方法應(yīng)用于臨床，如T2WI 抑脂序列、MRV、CTV 等，均有助于提高臨床確診率?？盏?、視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬、優(yōu)勢側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄等顱內(nèi)高壓征象較易識別，已逐漸被廣大臨床醫(yī)師所熟識，但是尚缺乏上述征象發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，普遍認(rèn)為其出現(xiàn)于疾病晚期，系長期顱內(nèi)高壓所致［18-20］。對于頭痛、視力下降患者，如果MRI檢查發(fā)現(xiàn)空蝶鞍、視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬、優(yōu)勢側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄等征象，有必要進(jìn)行腰椎穿刺顱內(nèi)壓測定。本研究亞急性組與慢性組患者影像學(xué)異常發(fā)生率無顯著差異，表明顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的上述征象可能早在疾病發(fā)生3 個(gè)月內(nèi)甚至更早即已存在。（4）亞急性期患者臨床轉(zhuǎn)歸較好。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，治療方法有限，存在一定的局限性?？刂企w重是基本原則；內(nèi)科保守治療以口服醋甲唑胺為主，可于短期內(nèi)聯(lián)合甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓和行腰椎穿刺減壓術(shù)；外科治療包括腦室和（或）腰大池-腹腔分流術(shù)、顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)、視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)等。然而無論何種治療方法，其有效性和安全性仍存有爭議［17］。本組有138例采取內(nèi)科治療，15例接受外科手術(shù)治療，其中亞急性組患者臨床好轉(zhuǎn)率優(yōu)于慢性組，可能與亞急性組病程短和誤診率低等因素有關(guān)。亞急性組患者病程14天至3 個(gè)月，中位時(shí)間1.00（0.60，2.00）個(gè)月，大多數(shù)患者就診比較及時(shí)，顱內(nèi)高壓尚未對其神經(jīng)系統(tǒng)（如視神經(jīng)等）造成嚴(yán)重?fù)p傷，經(jīng)及時(shí)治療恢復(fù)良好。另外，特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是以視力下降、視野缺損等癥狀就診的患者，極易被誤診為視神經(jīng)炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎等眼底疾?。?1］，本研究慢性組59 例患者中有28 例（47.46%）在就醫(yī)過程中被誤診誤治，未得到及時(shí)正確的診治，也可能是療效欠佳的原因之一。

綜上所述，特發(fā)性顱內(nèi)壓增高是引起頭痛、視覺障礙的重要病因之一，大多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)治療后癥狀緩解，臨床醫(yī)師應(yīng)了解疾病特點(diǎn)以避免漏診或誤診。本研究并未發(fā)現(xiàn)亞急性組與慢性組之間在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等方面存在明顯差異，不排除與樣本選擇偏倚、樣本量較小等因素有關(guān)，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)一步深入研究和論證。

利益沖突無