蔡? 高敏茹 劉瓊

腦卒中是以腦組織缺血或出血性損傷為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高病殘率、高復發(fā)率和高病死率的特點，已成為我國成人病殘、病死的首要病因［1］，并呈年輕化趨勢。目前，我國缺血性卒中病例數(shù)有（500 ～700）×103例，年發(fā)病率為150/10 萬，病死率為120/10 萬，每年新發(fā)病例約195×103例，年發(fā)病率以每年8.7%增長，平均每12 秒即有1 例發(fā)生缺血性卒中，且每年死于缺血性卒中的病例數(shù)超過165×103例，給患者及其家庭和社會造成極大影響［2］?？祻湾憻捠侨毖宰渲衅c患者康復階段實施的主要干預措施，但是臨床上常由于患者依從性欠佳而使康復鍛煉效果欠佳。為了提高缺血性卒中偏癱患者康復鍛煉的依從性，許多學者主張對患者實施健康教育，然而，以往臨床上實行的常規(guī)健康教育大多缺乏針對性，對患者健康素養(yǎng)和依從性的提高作用并不明顯?；厥诜ㄓ址Q回饋教學，是醫(yī)護人員實施健康教育后，讓患者復述或演示醫(yī)護人員提供的宣教信息，以評估其是否理解，從而使其誤解信息的風險降至最低的教學策略。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院近年來采用配偶同步回授法對缺血性卒中偏癱患者進行健康教育，康復效果良好，現(xiàn)總結報告如下。

對象與方法

一、研究對象

1.納入與排除標準 （1）凡符合以下條件者均可作為本研究觀察對象：缺血性卒中診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2014年公布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］標準；為首次發(fā)病；缺血性卒中軟癱期遺留偏癱；神志清楚，可配合完成本研究項目。（2）排除存在以下情況者：缺血性卒中合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病或嚴重心血管病，以及失訪或從本研究脫落者。（3）患者及其家屬對本研究方法知情并簽署知情同意書。

2.一般資料 選擇 2018 年 6 月至 2019 年 10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性卒中偏癱患者共計 80 例，男性 43 例，女性 37 例；年齡 50 ～ 84 歲，平均為（65.36±12.70）歲。按照患者入院時間進行編號，采取隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。（1）對照組：共40 例患者均接受常規(guī)健康教育，男性21 例，女性19 例；年齡50 ～84 歲，平均（65.13± 8.34）歲。（2）試驗組：在常規(guī)健康教育基礎上實施配偶同步回授法健康教育，40 例患者，男性22 例，女性18 例；年齡50 ～83 歲，平均（65.58±8.29）歲。兩組患者社會人口學資料比較，性別（χ2=0.050，P=0.823）和年齡（t=0.242，P=0.809）差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、研究方法

1.健康教育 （1）對照組：單純接受常規(guī)健康教育，采取患者自行閱讀我院神經(jīng)內(nèi)科自行編制的缺血性卒中偏癱康復鍛煉知識手冊，與治療和護理期間由醫(yī)護人員穿插講解手冊內(nèi)容相結合的教育方法，使患者了解康復訓練的重要性，并逐一列舉康復鍛煉項目。（2）試驗組：在常規(guī)健康教育的基礎上實施配偶同步回授法健康教育，成立配偶同步回授法健康教育小組，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和護師組成，共同制定關于缺血性卒中偏癱康復鍛煉的健康知識手冊，然后實施配偶同步回授法健康教育。宣教方法包括健康教育、評估及反饋。即發(fā)放健康知識手冊后，與患者及其配偶進行商議，確定每日健康宣教時間，然后每日定時對患者及其配偶開展健康教育，并詳細講解手冊中的知識點，每日2 ～3 個知識點，講解盡可能通俗易懂；每日講解結束需對患者及其配偶進行知識點提問，詢問其對當日所講知識點的記憶和掌握程度，評估其對健康教育內(nèi)容的理解程度；然后，根據(jù)評估情況做出相應處理，如果對答正確，應予肯定并表揚，若對答不正確或存在失誤，表明二者對知識點的理解存在偏差，應立即進行糾正，再重復講解，直至完全掌握當日“應知應會”知識點。

表1 試驗組與對照組患者康復鍛煉依從性的比較（，評分）Table 1. Comparison of the compliance of rehabilitation exercise between experimental group and control group (, score)

表1 試驗組與對照組患者康復鍛煉依從性的比較（，評分）Table 1. Comparison of the compliance of rehabilitation exercise between experimental group and control group (, score)

干預后80.94±4.05 85.57±4.39干預后79.86±5.83 85.34±5.65組別對照組試驗組組別對照組試驗組組別對照組試驗組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40康復鍛煉依從性干預前72.83±3.16 72.96±3.18康復鍛煉效果監(jiān)測依從性干預前71.42±4.23 71.67±4.29主動尋求建議依從性干預前73.25±4.62 73.40±4.71干預后81.47±5.98 87.73±6.20

2.評價指標 分別于健康教育前和健康教育后3 個月對兩組患者康復鍛煉之依從性、健康素養(yǎng)、神經(jīng)功能、肌力、肢體功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量進行評價。（1）康復鍛煉依從性：采用我院神經(jīng)內(nèi)科自制康復鍛煉依從性問卷，分別對康復鍛煉、康復鍛煉效果監(jiān)測、主動尋求建議共三方面的依從性進行評價，每項評分0 ～100 分，評分越高、依從性越高。（2）健康素養(yǎng)：采用中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷［4］對健康知識、健康信念、健康行為、健康技能共4項內(nèi)容進行評價，每項評分0 ～10分，評分越高、健康素養(yǎng)越好。（3）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］，包括意識水平（0 ～3 分）、意識水平提問（0 ～2 分）、意識水平指令（0 ～2 分）、凝視（0 ～ 2 分）、視野（0 ～ 3 分）、上肢（0 ～ 9 分）和下肢（0 ～9 分）運動、共濟失調(diào)（0 ～ 2 分）、感覺（0 ～ 2 分）、面癱（0 ～3 分）、語言（0 ～3 分）、構音障礙（0 ～ 3 分）、忽視癥（0 ～ 2 分）共13 項內(nèi)容，總評分45 分，評分越高、神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。（4）肌力：通過徒手肌力測定（MMT）［6］，評分 0 ～ 5 分對應肌力 0 ～ 5 級。（5）肢體功能：采用Fugl-Meyer 評價量表（FMA）［7］，分為上肢和下肢兩部分，上肢功能評分0 ～66 分、下肢功能評分0 ～34分，總評分100分，評分越高、肢體功能越好。（6）日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)（mBI）［8］，包括大便、小便、修飾、洗澡、如廁、進食、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項內(nèi)容，每項評分10 分，總評分100 分，評分越高、日常生活活動能力越強。（7）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評估簡表（WHOQoL-BREF）［9］，包括生理、心理、環(huán)境、社會關系共4 個維度，每個維度評分0 ～100 分，評分越高、生活質(zhì)量越好。

3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者康復鍛煉依從性、健康素養(yǎng)、神經(jīng)功能、肌力、肢體功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量的比較采用前后測量設計的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

經(jīng)健康教育干預后，兩組患者康復鍛煉依從性（P=0.006）、康復鍛煉效果監(jiān)測依從性（P=0.000）和主動尋求建議依從性（P=0.000）評分均高于干預前；而試驗組患者上述3 項評分則高于對照組（均P=0.000）。表明在常規(guī)健康教育基礎上實施配偶同步回授法健康教育對患者康復鍛煉的依從性優(yōu)于常規(guī)健康教育（表1，2）。

表3 試驗組與對照組患者健康素養(yǎng)評分的比較（，評分）Table 3. Comparison of health literacy scores between experimental group and control group (, score)

表3 試驗組與對照組患者健康素養(yǎng)評分的比較（，評分）Table 3. Comparison of health literacy scores between experimental group and control group (, score)

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經(jīng)健康教育干預后，兩組患者健康知識（P=0.011）、健康信念（P=0.000）、健康行為（P=0.000）和健康技能（P=0.000）評分均高于干預前；試驗組患者上述4 項評分高于對照組（均P=0.000）。提示常規(guī)健康教育基礎上實施配偶同步回授法健康教育可使患者的健康素養(yǎng)明顯提高，且優(yōu)于常規(guī)健康教育（表3，4）。

經(jīng)健康教育干預后，兩組患者NIHSS 評分低于干預前（P= 0.000），MMT（P= 0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）評分均高于干預前；試驗組患者干預后NIHSS 評分低于對照組（P=0.000），MMT（P=0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）評分均高于對照組。表明在常規(guī)健康教育基礎上實施配偶同步回授法健康教育對患者神經(jīng)功能、肌力、肢體功能和日常生活活動能力的改善優(yōu)于常規(guī)健康教育（表5，6）。

經(jīng)健康教育干預后，兩組患者生理維度（P=0.000）、心理維度（P=0.000）、環(huán)境維度（P=0.000）和社會關系維度（P=0.000）均高于干預前；試驗組患者上述4 項參數(shù)高于對照組（均P=0.000）。研究表明在常規(guī)健康教育基礎上實施配偶同步回授法健康教育對患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)健康教育（表7，8）。

表4 試驗組與對照組患者健康素養(yǎng)評分的前后測量設計的方差分析表Table 4. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

討 論

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇和飲食結構的改變，腦卒中業(yè)已成為老年人群發(fā)病率較高的腦血管病，患病率呈逐年遞增趨勢［10-11］。腦卒中系指因腦血管堵塞而誘發(fā)的缺血甚至梗死性改變，或因腦血管破裂而導致的腦出血，發(fā)病急驟、病情嚴重、進展迅速，嚴重威脅患者生命［12-14］。腦卒中可導致神經(jīng)功能缺損，病殘率較高，即使予以治療也易遺留神經(jīng)功能障礙，其中偏癱是常見的腦卒中后神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量［15-16］。

缺血性卒中后偏癱患者急性期主要采用藥物治療，康復期除藥物治療外，以康復鍛煉為主，主要是在康復階段實施循序漸進的康復鍛煉，促進患者肢體功能恢復［17-19］，然而有一部分患者受病情的影響，加之對健康認知不足，其康復鍛煉依從性較差、健康素養(yǎng)較低，常影響康復鍛煉效果［20］。健康教育是提高康復鍛煉依從性的主要護理手段，常規(guī)健康教育主要是由責任護士為患者簡單講解康復鍛煉的相關知識，這種健康教育方式針對性不強，健康教育效果不甚理想。由于缺血性卒中患者多為老年患者，發(fā)病后神經(jīng)功能缺損、記憶力減退，是導致常規(guī)健康教育效果欠佳的重要原因，針對這一情況，我們嘗試采取回授法健康教育。在回授法健康教育中引入了回授法的理念，將健康教育分為宣教、評估、反饋共3 個階段，通過對患者反復宣教，在復述健康教育內(nèi)容時對重點知識進行澄清和強化，同時鼓勵患者表達內(nèi)心疑惑，為其解答疑惑，增強記憶力，使其能夠更好地記住健康教育內(nèi)容。對缺血性卒中患者實施健康教育時，由于腦卒中患者記憶力減退，為了幫助患者記憶健康教育內(nèi)容，不僅對患者實施回授法健康教育，還可同時對患者配偶實施回授法健康教育，這是由于配偶是缺血性卒中患者的主要照料者，也是患者的精神支柱，通常是配偶陪伴患者完成治療和康復鍛煉，采用配偶同步回授法健康教育對患者及其配偶實施同步健康教育，患者配偶通常能夠更快、更準確地掌握健康教育內(nèi)容，再由其協(xié)助對患者的健康教育和康復鍛煉，這樣可以增強患者對健康知識的了解，從而提高患者康復鍛煉的依從性和健康素養(yǎng)。

表5 試驗組與對照組患者NIHSS、MMT、FMA 和ADL 評分的比較（，評分）Table 5. Comparison of NIHSS, MMT, FMA and ADL scores between experimental group and control group (,score)

表5 試驗組與對照組患者NIHSS、MMT、FMA 和ADL 評分的比較（，評分）Table 5. Comparison of NIHSS, MMT, FMA and ADL scores between experimental group and control group (,score)

NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMT，Manual Muscle Testing，徒手肌力測定；FMA，F(xiàn)ugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)ugl-Meyer 評價量表；ADL，Activities of Daily Living，日常生活活動能力量表。The same for Table 6 below

干預后70.59± 8.43 81.65±10.27組別對照組試驗組組別對照組試驗組組別對照組試驗組組別對照組試驗組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40 NIHSS評分干預前26.97±4.23 26.83±4.29 MMT評分干預前3.19±0.41 3.21±0.42 FMA評分干預前69.42±6.43 69.71±6.49 ADL評分干預前61.48±6.52 61.62±6.40干預后22.14± 3.05 19.02± 2.86干預后3.68± 0.50 4.21± 0.53干預后77.86± 8.35 88.34±10.57

表6 試驗組與對照組患者健康素養(yǎng)評分的前后測量設計的方差分析表Table 6. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

本研究結果顯示，經(jīng)健康教育干預后試驗組患者康復鍛煉依從性、康復鍛煉效果監(jiān)測依從性和主動尋求建議依從性，以及健康知識、健康信念、健康行為和健康技能均明顯優(yōu)于對照組，表明配偶同步回授法健康教育可以有效增強缺血性卒中偏癱患者的健康素養(yǎng)，使其充分了解到康復鍛煉的重要性，進一步提高其依從性，這主要是由于配偶同步回授法健康教育通過加強患者配偶宣教，協(xié)助對患者進行健康教育和康復鍛煉，達到提高健康教育效果之目的。經(jīng)健康教育干預后，試驗組患者神經(jīng)功能缺損程度有所改善，NIHSS 評分減少并低于對照組，而肌力、肢體功能和日常生活活動能力增強，MMT、FMA 和ADL 評分均高于對照組，提示配偶同步回授法健康教育有助于提高缺血性卒中偏癱患者的康復鍛煉效果，改善其肢體功能、肌力和日常生活活動能力，促使神經(jīng)功能恢復。這主要是由于配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏癱患者的康復鍛煉依從性，增強其健康素養(yǎng)，使患者能夠更積極地配合康復鍛煉，保證康復鍛煉方案落實到位，從而確?？祻湾憻捫Ч?。經(jīng)健康教育干預后，試驗組患者生理維度、心理維度、環(huán)境維度和社會關系維度均優(yōu)于對照組，表明配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，這主要是由于配偶同步回授法健康教育間接提高缺血性卒中偏癱患者的康復鍛煉效果，從而減輕肢體功能障礙對其日常生活的干擾。

表7 試驗組與對照組患者生活質(zhì)量評分的比較（，評分）Table 7. Comparison of quality of life quality scores between experimental group and control group (, score)

表7 試驗組與對照組患者生活質(zhì)量評分的比較（，評分）Table 7. Comparison of quality of life quality scores between experimental group and control group (, score)

組別對照組試驗組組別對照組試驗組組別對照組試驗組組別對照組試驗組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40生理干預前69.56±5.09 69.68±5.04心理干預前70.38±5.20 70.52±5.13環(huán)境干預前69.27±4.81 69.38±4.75社會關系干預前70.09±5.18 70.20±5.04干預后77.09±6.53 83.45±6.37干預后78.12±6.17 84.39±6.28干預后76.35±5.03 82.46±5.14干預后77.94±5.23 83.57±5.69

綜上所述，配偶同步回授法健康教育在缺血性卒中偏癱患者中的應用不僅是學習的過程，更是反饋的過程，積極鼓勵患者及其配偶參與到整個健康教育活動中，改變以往被動式學習狀態(tài)，充分發(fā)揮患者的學習主動性，激起患者對缺血性卒中相關健康素養(yǎng)的信心；圍繞疾病管理以開放式提問的方式讓患者回答問題，可以及時發(fā)現(xiàn)患者的問題所在、再次強化其薄弱環(huán)節(jié)，提高患者對疾病相關知識的掌握，從而可以在日常生活中采取健康的生活行為等，具備較高水平的健康素養(yǎng)；此外，將患者配偶納入到疾病管理中，不僅可以監(jiān)督患者的康復鍛煉，而且可以幫助患者提供情感和技術指導，從而提高患者康復鍛煉的動機和依從性減輕神經(jīng)功能缺損，改善肌力、肢體功能和日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量。

表8 試驗組與對照組患者生活質(zhì)量評分的前后測量設計的方差分析表Table 8. The variance analysis of pre - and post -measurement design of life scores between experimental group and control group

利益沖突無