裘生梁 丁書凝 龐 西

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌采取手術(shù)切除、放化療治療、靶向治療等手段，但在治療過程中患者正氣受損，影響其生存質(zhì)量，縮短生存期。中醫(yī)藥在胃癌診療過程中發(fā)揮重要優(yōu)勢，本文就目前中醫(yī)藥診治胃癌的治則及基礎(chǔ)、臨床實(shí)驗(yàn)等綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)“胃癌”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無“胃癌”病名，可歸為“胃脘痛”“伏梁”“反胃”“噎膈”等范疇。孫春霞等[1]提出，胃癌患者外因?yàn)檎龤鈨?nèi)虛，邪毒侵犯，氣不行津運(yùn)血，使痰瘀漸聚，久成胃癌；內(nèi)因?yàn)殚L期飲食不節(jié)或情志失常，宿食久聚不排、五志不暢共致氣血樞機(jī)不利，使脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，郁久化熱成痰凝、瘀毒，聚成胃癌。胃癌發(fā)病可歸結(jié)為正虛和邪毒兩大病因，正虛即機(jī)體先天不足或后天情志等影響下脾胃虛弱、功能紊亂、氣血樞機(jī)不利，邪毒則包括外感六淫內(nèi)生和侵襲，與正氣搏擊，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 胃癌中醫(yī)治則治法

2.1 益氣扶正，豁痰解毒 癌病發(fā)生多因正氣不足以抗邪，邪氣內(nèi)犯，當(dāng)治以“不斷扶正，適時(shí)祛邪”之法。劉浩和林洪生[2]提出，腫瘤治療應(yīng)固本清源，固先天之“本”、清后天濕瘀毒之“源”。方藥上綜合運(yùn)用四君子湯扶正固本兼活血、解毒、散結(jié)，針對(duì)熱毒較甚者加以半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵等，針對(duì)痰濁較甚者加以牡蠣、海藻、山慈菇等。陳海濱等[3]提出，腫瘤發(fā)病虛中夾毒邪以致氣虛血瘀，或氣虛陰虛夾痰夾瘀，最終形成癥瘕積聚。故臨床以八珍湯、補(bǔ)中益氣湯強(qiáng)健脾胃，匡扶正氣，隨證加減大黃、澤漆、膽南星、石見穿、蜂房等破除癥瘕，豁痰解毒。

2.2 健脾和胃，疏肝行氣 脾胃互為表里，受困于濕，無力運(yùn)化水液，痰飲內(nèi)生，積久成癥瘕腫塊；加之肝有疏通三焦生理功能，若肝氣郁結(jié)，則水液代謝進(jìn)一步失常。方靖等[4]提出胃癌腹瀉者多胃脘有濕，阻滯氣機(jī)，用淡附子、干姜溫中健運(yùn)止瀉；兼食欲不振者，予三仁湯調(diào)氣祛濕。彭海燕和劉沈林[5]提出胃癌患者術(shù)后消化結(jié)構(gòu)改變，水谷運(yùn)化及氣機(jī)運(yùn)行被打破，再加之術(shù)后情志不佳，易致氣機(jī)阻滯，無形之氣夾有形之邪重新聚積。肝主疏泄，故臨床當(dāng)以疏肝理氣、消癥散結(jié)之品配伍同用，如柴胡疏肝行氣，莪術(shù)、壁虎等活血行氣消癥。郝然菊[6]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者癥見胃脘刺痛，胸膈滿悶等多為情志不暢，肝氣郁滯，橫逆犯脾者，治以小柴胡湯、四逆散等加減，療效頗佳。

2.3 減毒增效，減輕負(fù)擔(dān) 手術(shù)及放化療為胃癌的常用治療手段，但并發(fā)癥或副作用使患者治療后身體不適，生存質(zhì)量較差，在治療中聯(lián)合中醫(yī)治療則可以減毒增效，提高患者的治療耐受度與生存質(zhì)量。張風(fēng)賓等[7]對(duì)胃癌腹腔積液患者給予康萊特注射液聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)治能提高積液控制率，起到增效減毒的作用。朱莎[8]研究發(fā)現(xiàn)，苦參注射液在臨床聯(lián)合化療應(yīng)用可以控制患者晚期癌痛，提高化療順從性。駱學(xué)新和洪國標(biāo)[9]發(fā)現(xiàn)，XELOX 化療方案（奧沙利鉑130mg/m2，第1 天，卡培他濱850～1250mg/m2，1 天2 次，第1～14 天。每3 周重復(fù)1 次。）結(jié)合燥濕化濁和胃湯治療組的患者臨床癥狀明顯改善，緩解期久，提示祛除濕濁在胃癌晚期治療中可提高患者生存期。黃勇濤[10]發(fā)現(xiàn)，健脾利濕的參苓白術(shù)散聯(lián)合莫沙比利能促進(jìn)脾虛夾濕型胃癌根治術(shù)后患者的腸功能恢復(fù)，減少手術(shù)切除對(duì)體虛患者的身體負(fù)擔(dān)。

3 中醫(yī)藥治療胃癌的作用與相關(guān)機(jī)制

3.1 中藥復(fù)方 枳實(shí)消痞丸消痞除滿、健脾和胃，研究發(fā)現(xiàn)其能夠阻滯胃癌SGC-7901 細(xì)胞在G0/1 期的DNA 復(fù)制進(jìn)而抑制細(xì)胞增殖[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，方中臣藥厚樸功效行氣化濕，提取物厚樸酚可以通過抑制胃癌SGC-7901 細(xì)胞Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（B-cell lymphoma-2-Associated X Protein）、天冬氨酸蛋白水解酶-3（Cleaved-caspase 3）、細(xì)胞周期蛋白D1（Cyclin D1）、細(xì)胞周期蛋白E（Cyclin E）及細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶2（Cyclin-Dependent Kinase-2，CDK2）蛋白的表達(dá)以抑制細(xì)胞增殖[12]。

3.2 中藥單體及配伍 白花蛇舌草是常見抗腫瘤藥物，研究發(fā)現(xiàn)其提取物可以上調(diào)Bax 表達(dá)，下調(diào)Bcl-2 表達(dá)及細(xì)胞周期蛋白B1（CyclinB1，CCNB1）表達(dá)來抑制胃癌細(xì)胞生長，這種效用呈現(xiàn)劑量-濃度關(guān)系[13]。三棱、莪術(shù)是具活血消癥功效的常見配伍，研究發(fā)現(xiàn)其可通過劑量-時(shí)間關(guān)系降低人胃癌細(xì)胞SGC-7901移植瘤裸鼠血清中環(huán)氧化酶（Cyclooxygenase，COX）、血管內(nèi)皮生長因子、人堿性成纖維生長因子B（BFibroblast-Growth-Factor,FGF）的含量進(jìn)而抑制胃癌細(xì)胞增殖及侵襲轉(zhuǎn)移[14]。

3.3 中藥提取物

3.3.1 促進(jìn)胃癌細(xì)胞凋亡 薤白能行氣導(dǎo)滯，提取物薤白揮發(fā)油可通過劑量-時(shí)間依賴性促進(jìn)胃癌SGC-7901 細(xì)胞抑癌基因p53 轉(zhuǎn)錄復(fù)制，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[15]。連翹有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，其提取物三萜類化合物可下調(diào)天冬氨酸蛋白水解酶前體（Pro-Caspase，PCaps） 蛋白和Bcl-2 蛋白（B-cell lymphoma-2 protein）表達(dá)水平，同時(shí)上調(diào)Bax 蛋白水平以誘導(dǎo)胃癌SGC-7901 細(xì)胞凋亡[16]。斑蝥功效破血逐瘀、消癥散結(jié)，提取物去甲斑蝥素（norcantharidin，NCTD）處理的胃癌細(xì)胞Bcl-2、Bcl-xL（B-cell lymphoma-extra large）等凋亡蛋白表達(dá)明顯降低，半胱天冬酶-9，3（Cysteine-Dependent aspartate-specifc proteases，Casepase，Casepase-9，Casepase-3）能活化降解抑制細(xì)胞停留在G2/M 期并通過線粒體凋亡途徑誘導(dǎo)凋亡，使細(xì)胞核碎裂，出現(xiàn)凋亡小體[17]。蒲公英提取物蒲公英萜醇能阻滯細(xì)胞G2/M 期DNA 復(fù)制，抑制胃癌AGS 細(xì)胞的增殖和侵襲[18]。

3.3.2 抑制胃癌侵襲和轉(zhuǎn)移 姜黃活血止痛，提取物姜黃素不僅可通過β-catenin/TCF4 通路抑制胃癌細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（Epithelial-Mesenchymal-Transition,EMT），防止其侵襲轉(zhuǎn)移，還可通過Hsp90-JAK/STAT3 信號(hào)通路激活抑制胃癌細(xì)胞增殖與侵襲[19-20]。溫郁金功效行氣解郁、涼血破瘀，提取物溫郁金二萜類化合物C 可通過減少炎癥因子釋放、下調(diào)Bcl 蛋白（B-cell lymphoma Protein）、抑制血管內(nèi)皮生長因子（Vascular-Endothelial-Growth-Factor，VEGF）等抑制胃癌細(xì)胞生長[21]。丹參活血調(diào)經(jīng)，提取物二氫丹參酮可通過NF-κB 信號(hào)通路、抑制端粒酶活性，干預(yù)胃癌細(xì)胞周期，阻滯侵襲轉(zhuǎn)移[22]。麥冬養(yǎng)陰生津，常用于胃癌晚期脾胃陰虛患者，研究發(fā)現(xiàn)其提取物麥冬皂苷B 能降低人胃癌MGC-803 細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白-2，9（Matrix Metalloproteinase,MMP，MMP-2、MMP-9）蛋白表達(dá)水平并明顯抑制細(xì)胞生長、侵襲和遷移[23]。

3.3.3 預(yù)防胃癌發(fā)生 趙益等[24]研究發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛提取物通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性代謝產(chǎn)物以及相關(guān)基因，預(yù)防胃癌發(fā)生，降低VEGF、人鞘胺醇激酶（Sphingosine kinase1，SPHK1）表達(dá)。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，中醫(yī)藥在診治胃癌中作為西醫(yī)治療的輔助手段療效較好，但存在如下問題∶臨床實(shí)驗(yàn)中，中醫(yī)辨證證候標(biāo)準(zhǔn)不一、研究實(shí)驗(yàn)樣本量較小，可合并分析的實(shí)驗(yàn)數(shù)量不足；在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中，對(duì)不同病理類型及分期治療效用最高的中藥篩選不足，藥物作用靶點(diǎn)及相關(guān)分子機(jī)制研究且尚未深入。所以未來仍需通過深入研究挖掘相關(guān)機(jī)制，同時(shí)應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，開展多中心大樣本的隊(duì)列研究等進(jìn)一步證實(shí)中藥診治胃癌的臨床療效，建立統(tǒng)一的胃癌辨證標(biāo)準(zhǔn)。