朱 豐，趙聰聰，覃 倩，種 皓，鄭少?gòu)?qiáng)，周 雁※，王 庚

(北京積水潭醫(yī)院 a.麻醉科，b.小兒骨科，北京 100035)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是較常見(jiàn)的小兒骨科疾病，發(fā)病率為1.1‰～3.8‰，多見(jiàn)于女性?xún)和?。?duì)于閉合復(fù)位失敗者，一般需要行截骨矯形手術(shù)治療，主要包括髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位、股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨鋼板內(nèi)固定、髖臼周?chē)毓莾?nèi)固定、自體髂骨移植、單髖人字石膏固定等，手術(shù)范圍累及廣泛的肌肉軟組織、骨膜和骨骼組織，術(shù)中及術(shù)后疼痛劇烈[1]。骶管阻滯現(xiàn)已廣泛用于腹部、肛門(mén)會(huì)陰區(qū)及下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，已被廣泛應(yīng)用于小兒DDH矯形術(shù)的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯的麻醉和鎮(zhèn)痛效果較明確，可實(shí)時(shí)觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，最大限度地避免不良反應(yīng)的發(fā)生，可在小兒DDH矯形術(shù)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛至少18 h[3]。進(jìn)一步延長(zhǎng)單次骶管阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間是目前研究的熱點(diǎn)。有研究證實(shí)，α2受體激動(dòng)劑可以延長(zhǎng)硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間[4]。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，用于鞘內(nèi)注射、硬膜外阻滯、周?chē)窠?jīng)阻滯和靜脈輸注均可延長(zhǎng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間[5]。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定骶管阻滯用于小兒DDH矯形術(shù)的安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2018年12月在北京積水潭醫(yī)院小兒骨科行擇期DDH矯形術(shù)的患兒46例，所有患兒均采用股骨上端旋轉(zhuǎn)截骨、髖臼截骨矯形內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)復(fù)位、單髖人字石膏固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在骶管阻滯禁忌證；②存在解剖異常；③對(duì)試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏；④同期參與其他研究者；⑤體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2；⑥患兒家屬拒絕者。上述患兒依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各23例。本研究獲得北京積水潭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉準(zhǔn)備 兩組患兒均無(wú)術(shù)前用藥。使用Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒基本生命體征，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，使用Aspect A-1000TM腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)儀(Aspect Medical System公司，美國(guó))連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒BIS值。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) 根據(jù)患兒配合度選擇是否需要誘導(dǎo)麻醉，如患兒配合度較差，則需要行七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉后建立外周靜脈通路，停用吸入麻醉后再予以靜脈誘導(dǎo)；如患兒配合良好，可在開(kāi)放上肢靜脈后直接進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉。靜脈誘導(dǎo)給藥依次為3 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg異丙酚、0.7 mg/kg羅庫(kù)溴銨，待患兒入睡且BIS值<60，下頜完全松弛后置入喉罩，確定喉罩位置正確后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整壓力設(shè)定值及呼吸頻率，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，將其維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.3超聲引導(dǎo)下骶管阻滯操作 喉罩位置固定后，患兒取側(cè)臥位，并行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯，體表定位標(biāo)記為雙側(cè)骶角中點(diǎn)，使用雙側(cè)髂后上棘連線向骶尾側(cè)描跡等邊三角形修訂骶管位置(等邊三角形三個(gè)點(diǎn)分別為雙側(cè)髂后上棘及骶管阻滯進(jìn)針點(diǎn))，之后使用超聲圖像再次確定骶管位置并引導(dǎo)進(jìn)針。首先將超聲探頭垂直脊柱放置獲取骶管的短軸影像，圖像中兩個(gè)高亮凸起之后聲影脫失結(jié)構(gòu)為雙側(cè)骶骨角，其間凹陷的暗性區(qū)域?yàn)轺玖芽祝敌詤^(qū)域內(nèi)可識(shí)別上下兩條高回聲線，淺層為骶尾背側(cè)韌帶，深層為骶骨骨面(青蛙征)，在骶椎椎體(小兒未融合)和骶尾背韌帶之間的黑色區(qū)域?yàn)轺竟芮弧Ｖ髮⑻筋^旋轉(zhuǎn)90°獲取骶管結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)軸影像，探頭長(zhǎng)軸與骶骨正中線一致，超聲圖像中顯示為高亮線性凸起即骶岬和深部的骶椎骨面(臺(tái)階征)，骶管硬膜外腔為高亮的骶尾背韌帶與骶骨上方的黑色區(qū)域，穿刺目標(biāo)點(diǎn)選擇在兩側(cè)骶骨角之間骶管腔最寬部位。穿刺點(diǎn)確定后，選取骶管的長(zhǎng)軸影像采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺注藥，將21G注射器針頭作為穿刺針，與裝有局部麻醉藥物的注射器通過(guò)泵用注射導(dǎo)線連接。超聲圖像顯示，針尖刺破骶尾背韌帶并進(jìn)入骶管腔，回抽注射器，確定無(wú)血及腦脊液后注藥，注藥過(guò)程可見(jiàn)骶管腔增寬，且注射時(shí)骶尾背側(cè)韌帶抬起，停藥后復(fù)位。對(duì)照組單純使用0.20%羅哌卡因1 mL/kg[6]；試驗(yàn)組使用0.20%羅哌卡因+右美托咪定混合液，右美托咪定使用劑量為1 μg/kg，混合液使用容量為1 mL/kg[2]。

1.2.4麻醉維持 術(shù)中使用靜脈吸入復(fù)合麻醉維持，將七氟烷呼氣末濃度維持在0.7 MAC(最低肺泡有效濃度)，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚并調(diào)整持續(xù)輸注劑量，維持BIS值40～60，根據(jù)肌電圖監(jiān)測(cè)情況間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)至少在骶管阻滯完成后30 min開(kāi)始，若血壓和心率升高大于基礎(chǔ)值的20%，靜脈滴注枸櫞酸芬太尼注射液0.5～1 μg/kg，以減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。皮膚縫合完成后停止七氟烷吸入麻醉，單純使用丙泊酚靜脈泵注維持麻醉，石膏固定完成后停止泵注。待患兒自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>7 mL/kg，呼吸頻率維持在16～25 次/min，吸入空氣時(shí)脈搏血氧飽和度維持在0.95以上時(shí)，將其送入麻醉后恢復(fù)室，根據(jù)拔管指征適時(shí)拔出喉罩。如患兒完全清醒、生命體征平穩(wěn)、改良面部表情評(píng)分(the modified faces,legs,activity,cry and consolability scale,FLACC)≤2分時(shí)，可將其送回普通病房。

1.2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患兒術(shù)后均未連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，若FLACC評(píng)分≥4分，給予口服對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林)1.5 mg/kg，30 min后再次行FLACC評(píng)分，若FLACC評(píng)分≥4分，則予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶1 mg/kg。鹽酸哌替啶單次注射最大劑量不超過(guò)50 mg，對(duì)乙酰氨基酚最小服藥間隔為6 h，若服藥間隔出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，則予鹽酸哌替啶肌內(nèi)注射[3]。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患兒骶管注藥前、骶管注藥后5、10、20、30、60、120、180 min的心率和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)以及術(shù)中丙泊酚和芬太尼的使用劑量。由不知分組情況的麻醉醫(yī)師對(duì)兩組患兒術(shù)后情況進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定指標(biāo)為：①分別記錄患兒術(shù)后2、4、6、12、24、36、48 h的FLACC評(píng)分[3]。②記錄患兒術(shù)后首次服用對(duì)乙酰氨基酚的時(shí)間，記錄鹽酸哌替啶注射液的使用時(shí)間及劑量。③拔管即刻、術(shù)后回病房即刻及回病房2 h后采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[3]的研究。④記錄兩組患兒圍手術(shù)期惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、呼吸抑制的發(fā)生情況。相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理辦法如下：a.當(dāng)患兒發(fā)生惡心或嘔吐時(shí)，靜脈給予0.1 mg/kg昂丹司瓊；b.患兒術(shù)后12 h后仍無(wú)法自主排尿，則予以單次導(dǎo)尿，并診斷尿潴留；c.收縮壓低于基線值的30%診斷低血壓，采用0.1 mg/kg麻黃堿和5 mL/kg乳酸鈉林格液靜脈注射治療，并可根據(jù)需要重復(fù)；d.心率<50 次/min或心率較基線降低20%或更多(以最低者為準(zhǔn))診斷為心動(dòng)過(guò)緩，使用阿托品0.01 mg/kg靜脈注射治療；e.呼吸頻率<8 次/min或吸氣時(shí)氧飽和度<0.90診斷呼吸抑制，給予吸氧，必要時(shí)予以呼吸支持治療。⑤使用0～10的分級(jí)評(píng)分法(0分為不滿(mǎn)意，10分為非常滿(mǎn)意)評(píng)估患兒家屬對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況以及麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較 兩組患兒性別、年齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患兒骶管阻滯操作順利，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥(穿刺部位出血感染、血腫形成、局部麻醉藥物全身中毒反應(yīng)、腦脊液漏、全脊髓麻醉等)發(fā)生。所有患兒均按設(shè)計(jì)完成了研究。

2.2兩組循環(huán)變化情況比較 試驗(yàn)組患兒注藥后10、20、30、60 min心率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患兒各時(shí)點(diǎn)間MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組心率組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組MAP不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 采用相同七氟烷最低肺泡有效濃度吸入麻醉并維持相同BIS值時(shí)，試驗(yàn)組患兒術(shù)中丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組患兒術(shù)中芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患兒術(shù)后對(duì)乙酰氨基酚的首次覓求時(shí)間明顯晚于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。試驗(yàn)組患兒術(shù)后12、24 h的FLACC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后兩組術(shù)后2、4、6、36、48 h的FLACC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12、24、36、48 h的FLACC評(píng)分均高于術(shù)后2、4、6 h(P<0.05)，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。兩組所有患兒術(shù)后均未采用肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患兒一般情況以及麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較

對(duì)照組：?jiǎn)渭兞_哌卡因骶管阻滯；試驗(yàn)組：羅哌卡因+右美托咪定混合液骶管阻滯；a為χ2值，b為t值

組別例數(shù)心率(次/min)注藥前注藥后5 min注藥后10 min注藥后20 min注藥后30 min注藥后60 min注藥后120 min注藥后180 min到達(dá)病房即刻對(duì)照組2394±890±988±787±587±787±885±688±786±13試驗(yàn)組2397±687±980±7a77±5a78±5a77±4a83±787±888±12 組間F=11.823 P=0.001 時(shí)間點(diǎn)F=17.589 P=0.001 組間·時(shí)間點(diǎn)F=6.048 P=0.001組別例數(shù)MAP(mmHg)注藥前注藥后5 min注藥后10 min注藥后20 min注藥后30 min注藥后60 min注藥后120 min注藥后180 min到達(dá)病房即刻對(duì)照組2375±1181±873±1080±871±776±770±671±681±8試驗(yàn)組2373±879±672±879±770±675±6 72±473±480±5 組間F=0.653 P=0.423 時(shí)間點(diǎn)F=14.073 P=0.001 組間·時(shí)間點(diǎn)F=0.697 P=0.614

MAP：平均動(dòng)脈壓；對(duì)照組：?jiǎn)渭兞_哌卡因骶管阻滯；試驗(yàn)組：羅哌卡因+右美托咪定混合液骶管阻滯；1 mmHg=0.133 kPa;a與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 兩組術(shù)中丙泊酚、芬太尼使用劑量以及術(shù)后首次覓求對(duì)乙酰氨基酚時(shí)間比較

對(duì)照組：?jiǎn)渭兞_哌卡因骶管阻滯；試驗(yàn)組：羅哌卡因+右美托咪定混合液骶管阻滯；a為t值，b為Z值

2.4兩組麻醉鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況和家屬滿(mǎn)意度比較 試驗(yàn)組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患兒其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患兒拔管后即刻鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后其他時(shí)點(diǎn)間鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒均未出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜；兩組患兒家屬對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度評(píng)分均較高，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

3 討 論

在現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念中，圍手術(shù)期疼痛控制是決定患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，加速康復(fù)外科理念的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)”，有助于患者早日康復(fù)出院[7]。加速康復(fù)外科理念主張實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，且多模式鎮(zhèn)痛的各種疼痛控制模式不應(yīng)孤立存在，而應(yīng)針對(duì)特定患者、特定手術(shù)制訂個(gè)體化的疼痛控制措施，確保達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，并使不良反應(yīng)最小化[8]。由此可見(jiàn)，圍手術(shù)期小兒患者鎮(zhèn)痛方式的選擇尤為重要。

區(qū)域阻滯(包括椎管內(nèi)阻滯、周?chē)窠?jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉等)是常用的麻醉及鎮(zhèn)痛方法。超聲引導(dǎo)下骶管阻滯已在小兒DDH矯形術(shù)中成功應(yīng)用[9]。區(qū)域阻滯的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，但其麻醉消退后的疼痛反跳現(xiàn)象仍不可避免，應(yīng)用局麻藥輔助劑是改善麻醉消退后疼痛反跳現(xiàn)象的方法之一[10-11]。局麻藥輔助劑可縮短麻醉起效時(shí)間、改善阻滯效果、減少局部麻醉藥物用量、減少局部麻醉藥物所致毒性反應(yīng)的發(fā)生，并可延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間、改善麻醉消退后疼痛反跳現(xiàn)象。目前常用的局部麻醉藥物輔助劑包括腎上腺素、阿片類(lèi)藥物、可樂(lè)定、右美托咪定、地塞米松、咪達(dá)唑侖、新斯的明、透明質(zhì)酸酶、氯胺酮等。與單純局部麻醉藥物相比，局部麻醉藥物輔助劑除具有確切的增強(qiáng)麻醉效果證據(jù)外，選擇應(yīng)用時(shí)還需要滿(mǎn)足以下條件：①應(yīng)充分了解所用藥物的作用機(jī)制，很多局部麻醉藥物輔助劑的協(xié)同作用機(jī)制尚不明確，但應(yīng)合理使用；②不含防腐劑；③與單純使用局部麻醉藥物相比，加用局部麻醉藥物輔助劑并不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；④選用經(jīng)臨床試驗(yàn)和Meta分析證實(shí)有效且常規(guī)使用的局部麻醉藥物輔助劑。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較 (分，

FLACC：改良面部表情評(píng)分；對(duì)照組：?jiǎn)渭兞_哌卡因骶管阻滯；試驗(yàn)組：羅哌卡因+右美托咪定混合液骶管阻滯；a與術(shù)后2 h比較，P<0.05；b與術(shù)后4 h比較，P<0.05；c與術(shù)后6 h比較，P<0.05；d與術(shù)后12 h比較，P<0.05；e與術(shù)后24 h比較，P<0.05；f與術(shù)后36 h，P<0.05

表5 兩組麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況及家屬滿(mǎn)意度比較

對(duì)照組：?jiǎn)渭兞_哌卡因骶管阻滯；試驗(yàn)組：羅哌卡因+右美托咪定混合液骶管阻滯；a為χ2值；b為Z值

對(duì)臨床常用椎管內(nèi)阻滯局部麻醉藥物輔助劑的藥物毒性的研究顯示，行椎管內(nèi)阻滯時(shí)，不含防腐劑的嗎啡和可樂(lè)定對(duì)患者無(wú)害，但氯胺酮可引起脊髓神經(jīng)元凋亡增加[12]。Meta分析顯示，可樂(lè)定和右美托咪定作為骶管阻滯和持續(xù)硬膜外麻醉的輔助劑具有積極作用。但另有研究證實(shí)，不含防腐劑的氯胺酮可增強(qiáng)骶管阻滯的麻醉效果，較可樂(lè)定延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的效果更好[13]。由于使用安全性尚不明確，且受到藥物制作工藝的限制，我國(guó)并未將氯胺酮作為椎管內(nèi)阻滯輔助劑應(yīng)用；腎上腺素可增加神經(jīng)缺血和損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦用于小兒骶管及硬膜外阻滯[6]。目前應(yīng)用的椎管內(nèi)阻滯輔助劑為骶管神經(jīng)阻滯時(shí)，可樂(lè)定和右美托咪定可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，不加防腐劑的氯胺酮也可改善麻醉和鎮(zhèn)痛效果，但氯胺酮具有引起脊髓神經(jīng)元凋亡的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故新生兒和嬰幼兒應(yīng)避免使用氯胺酮；硬膜外麻醉時(shí)，不加防腐劑的嗎啡、可樂(lè)定和右美托咪定可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，不加防腐劑的嗎啡、合成的阿片類(lèi)藥物和可樂(lè)定的聯(lián)合使用可延長(zhǎng)鞘內(nèi)阻滯的持續(xù)時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果[6]。因此，骶管阻滯時(shí)加用右美托咪定是安全、有效、可行的鎮(zhèn)痛方式，且具有循證基礎(chǔ)。

本研究中，骶管阻滯時(shí)加用右美托咪定可改善小兒DDH矯形術(shù)患兒術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果，并明顯延長(zhǎng)術(shù)后首次覓求鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。Al-Mustafa等[14]在泌尿外科手術(shù)中鞘內(nèi)注射右美托咪定5 μg和10 μg聯(lián)合布比卡因作用的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可呈劑量依賴(lài)性地延長(zhǎng)椎管內(nèi)麻醉的持續(xù)時(shí)間。Shukla等[15]將右美托咪定與硫酸鎂作為局部麻醉藥物輔助劑與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用于下腹部和下肢手術(shù)的研究指出，與硫酸鎂相比，右美托咪定組起效迅速，且作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。Mohamed等[16]發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射5 μg右美托咪定可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間，可為接受腹部大手術(shù)患者提供長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)外周神經(jīng)阻滯的研究證實(shí)，右美托咪定可延長(zhǎng)周?chē)窠?jīng)阻滯作用時(shí)間，并改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17-18]。

目前，右美托咪定延長(zhǎng)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間的具體機(jī)制尚無(wú)定論，可能與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。研究證實(shí)，α2受體激動(dòng)劑(可樂(lè)定、右美托咪定)作為局部麻醉藥物輔助劑用于區(qū)域阻滯麻醉均具有明確的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全闡明[19]。右美托咪定是一種咪唑類(lèi)化合物，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有特異性的選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)作用。有研究認(rèn)為，α2受體激動(dòng)劑通過(guò)內(nèi)向整流的G1-蛋白質(zhì)門(mén)控鉀離子通道的激活，可使細(xì)胞膜超極化，從而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)可興奮細(xì)胞的放電速率，被認(rèn)為是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑的抑制性神經(jīng)元作用的重要機(jī)制[20]。此外，α2腎上腺素能受體還可降低細(xì)胞內(nèi)鈣傳導(dǎo)，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。α2腎上腺素能受體的兩種機(jī)制代表了兩種截然不同的鎮(zhèn)痛方式，第一種是阻止神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放，第二種是阻止沖動(dòng)信號(hào)向相鄰神經(jīng)元傳導(dǎo)[20]。α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑還可通過(guò)抑制C類(lèi)神經(jīng)纖維遞質(zhì)釋放和超極化突觸后背角神經(jīng)元來(lái)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[21]。

右美托咪定在脊髓內(nèi)的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制還包括：①激動(dòng)脊髓后角細(xì)胞上的α2受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)(如致痛物質(zhì))的釋放；②激動(dòng)α受體的α2c亞型，與阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生協(xié)同作用；③與膽堿能、嘌呤及5-羥色胺介導(dǎo)的疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)相互作用。既往研究表明，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛和減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，且無(wú)明顯呼吸抑制[22]。本研究中，兩組患兒術(shù)中芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)無(wú)論是否加用右美托咪定，骶管阻滯均可為DDH畸形矯正手術(shù)提供滿(mǎn)意的術(shù)中鎮(zhèn)痛，但0.2%羅哌卡因+右美托咪定可明顯延長(zhǎng)骶管阻滯的作用時(shí)間，達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，兩組患兒在骶管硬膜外注藥前后所有時(shí)間點(diǎn)及到達(dá)病房時(shí)MAP之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Al-Ghanem等[23]和Mohamed等[16]的研究結(jié)果一致。但有研究指出，右美托咪定用于椎管內(nèi)阻滯有造成劑量相關(guān)低血壓的可能，其降壓作用通過(guò)興奮腦干髓質(zhì)縮血管中樞(網(wǎng)狀核)α2抑制神經(jīng)元引起，導(dǎo)致去甲腎上腺素釋放減少以及交感神經(jīng)向外周組織的傳導(dǎo)下降，但本研究未觀察到兩組患兒的血壓差異[24]。本研究中，試驗(yàn)組注藥后10、20、30、60 min的心率較對(duì)照組顯著降低；兩組患兒注藥后120 min的心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒心率的差異可能與右美托咪定全身吸收及硬膜外頭側(cè)擴(kuò)散引起副交感神經(jīng)流出導(dǎo)致中樞刺激引起迷走神經(jīng)張力增加以及交感神經(jīng)活性下降共同引起心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)[25]。兩組患兒骶管阻滯后的心率和MAP較注藥前變化顯著，表明無(wú)論是否加用右美托咪定，骶管阻滯均可對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響。骶管阻滯后循環(huán)改變可能由多種因素參與，包括誘導(dǎo)時(shí)藥物的作用時(shí)間、補(bǔ)液量、骶管阻滯時(shí)的體位改變、硬膜外麻醉時(shí)局部麻醉藥物導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、手術(shù)出血等因素，但無(wú)嚴(yán)重循環(huán)障礙發(fā)生，表明在合理麻醉管理的前提下，無(wú)論是否加用右美托咪定，骶管阻滯對(duì)于小兒DDH矯形術(shù)均安全有效。

本研究采用相同七氟烷最低肺泡有效濃度吸入麻醉并維持相同BIS值前提下，試驗(yàn)組患兒術(shù)中丙泊酚用量少于對(duì)照組；術(shù)后兩組患兒均出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜；試驗(yàn)組術(shù)后拔管即刻的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組；兩組術(shù)后回病房即刻以及回病房2 h后的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)無(wú)論通過(guò)骶管局部吸收還是通過(guò)硬膜外向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散，右美托咪定均具有鎮(zhèn)靜催眠作用。藥理學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)研究顯示，右美托咪定與藍(lán)斑處的α2受體結(jié)合可激活腦橋-脊髓的去甲腎上腺素能下行控制系統(tǒng)，并增加脊髓背角細(xì)胞抑制性突觸的傳遞，進(jìn)而減少傷害性信息的上行傳遞和體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，并降低手術(shù)等傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，可更好地保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，減少其他全身麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用[26]。研究證實(shí)，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠作用，可引起自然動(dòng)眼睡眠，但不會(huì)引起過(guò)度鎮(zhèn)靜[27]。本研究?jī)山M患兒術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患兒家屬對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度均較高。本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未來(lái)仍需大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究(術(shù)后24 h后)以明確右美托咪定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)阿片類(lèi)藥物消耗情況的影響。

綜上所述，除全身麻醉外，接受DDH矯形術(shù)患兒采用0.20%羅哌卡因聯(lián)合1 μg/kg右美托咪定骶管阻滯的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與單獨(dú)使用羅哌卡因相比，其術(shù)后首次覓求鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間延后，并可改善術(shù)后12 h和24 h時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。