蔣子裕，陳楚雯，楊偉烙，劉議蔓

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院電生理科,廣東 佛山 528200)

高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。長期高血壓會(huì)使血管內(nèi)皮變厚和變硬，加速動(dòng)脈粥樣硬化，從而影響心臟、大腦和腎臟等重要器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官受損[1]。對高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，可以了解其晝夜變化的節(jié)律，評(píng)估其嚴(yán)重程度。而血壓變異性是評(píng)估血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)程度的量化指標(biāo)，高血壓作為冠心病的高危易患因素，其控制好壞直接影響患者的預(yù)后。近年來研究表明，血壓變異性與冠心病、高血壓、腦血管病、腎臟疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其是心血管事件的預(yù)測因子，對預(yù)測心血管靶器官有重要的臨床指導(dǎo)意義[1-2]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)可用于量化動(dòng)脈硬化的程度。研究顯示，頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[3]。頸動(dòng)脈IMT增加、斑塊形成與急性心肌梗死和缺血性腦卒中等多種疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，頸動(dòng)脈硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有相似的發(fā)病機(jī)制和共同的病理基礎(chǔ)，因此超聲檢測IMT可以間接地反映機(jī)體全身動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)粥樣硬化的程度[4]。而頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和24 h血壓監(jiān)測均為無創(chuàng)檢查，故臨床容易推廣。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓伴心肌梗死患者血壓變異性、頸動(dòng)脈IMT及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度三者之間的關(guān)系，以為臨床進(jìn)一步防治高血壓、心肌梗死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—12月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院電生理科住院治療的100例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果分為原發(fā)性高血壓伴心肌梗死組(觀察組)和原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死組(對照組)，各50例。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重感染、高血壓合并腦血管疾病或肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病者。兩組患者的性別、年齡、高血壓病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組原發(fā)性高血壓患者的一般資料比較

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；a為χ2值，余為t值

1.2冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果采用Gensini評(píng)分判斷冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度[6]：狹窄直徑25%以下1分；25%～<50% 2分，50%～<75% 4分，75%～<90% 8分，90%～<99% 16分，99%～100%為32分。病變部位不同系數(shù)不同，左主干為5，左前降支近段2.5、中段1.5、遠(yuǎn)段為1，第1 對角支為1，第2對角支為0.5，回旋支近段2.5、遠(yuǎn)段1、鈍緣支1、后降支1、后側(cè)支為0.5；右冠狀動(dòng)脈均為1。Gensini評(píng)分=狹窄評(píng)分×病變部位系數(shù)，是冠狀動(dòng)脈各分支病變狹窄定量評(píng)分的總和，其分值越大，說明冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重。

1.3頸動(dòng)脈超聲檢測 采用美國GE公司彩色多普勒超聲診斷儀Vivid7測量所有患者的頸動(dòng)脈IMT，探頭頻率為7.5～10 MHz。分別測量左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈后壁分叉處及距此遠(yuǎn)心1 cm、近心1 cm處的頸動(dòng)脈IMT，左右兩側(cè)各測3個(gè)心動(dòng)周期，取6次檢測值的平均值作為IMT。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的Crouse積分計(jì)算為兩側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)獨(dú)立斑塊的最大厚度(mm)相加，而不考慮頸動(dòng)脈斑塊的長度。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者采血前8 h禁食，空腹抽血5 mL，以離心半徑20 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用美國羅氏公司Roche Cobas6000生化分析儀檢測空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血尿酸、腦鈉肽。

1.5血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測及血壓變異性 所有患者均使用美國Philips無創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測儀VM6進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：白天(06:00～21:59)每30分鐘1次，夜間(22:00～05:59)每60分鐘1次，計(jì)算軟件自動(dòng)計(jì)數(shù)并刪除無效數(shù)據(jù)，測量參數(shù)有效率為80%。同時(shí)，分別監(jiān)測24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差，24 h動(dòng)脈壓、24 h平均動(dòng)脈壓、白天平均收縮壓和白天平均舒張壓及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差，白天動(dòng)脈壓、白天平均動(dòng)脈壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差、夜間動(dòng)脈壓和夜間平均動(dòng)脈壓。

血壓變異性采用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/血壓平均值，包括24 h收縮壓變異系數(shù)、24 h舒張壓變異系數(shù)、日間收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)、日間舒張壓變異系數(shù)、夜間舒張壓變異系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分比較 觀察組冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分顯著高于對照組，頸動(dòng)脈IMT大于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分(分)頸動(dòng)脈IMT(mm)頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分(分)對照組506.7±2.41.14±0.151.1±0.8觀察組5043.3±21.41.45±0.343.4±2.1t值 3.7122.9752.335P值<0.0010.0040.021

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；IMT：內(nèi)中膜厚度

2.2兩組患者血脂水平比較 觀察組三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平高于對照組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)三酰甘油總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇對照組501.55±1.194.62±1.352.73±1.201.11±0.25觀察組501.64±1.184.83±1.103.11±1.031.05±0.20t值3.0692.3252.941 3.819P值0.0030.0220.004<0.001

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死

2.3兩組患者血壓變化情況及血壓變異性比較 兩組患者24 h、白天、夜間的平均收縮壓、平均舒張壓、平均脈壓、平均動(dòng)脈壓均比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組患者24 h、白天和夜間舒張壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；24 h、白天收縮壓變異系數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4兩組原發(fā)性高血壓患者的24 h血壓變化情況比較

組別例數(shù)24 h平均收縮壓24 h平均舒張壓24 h平均脈壓24 h平均動(dòng)脈壓白天平均收縮壓白天平均舒張壓對照組50136±1374±1065±1494±10137±1475±10觀察組50138±1175±964±1296±9139±1176±10t值0.3120.5570.9840.5170.8741.325P值0.7560.5780.3280.6060.3840.188組別例數(shù)白天平均脈壓白天平均動(dòng)脈壓夜間平均收縮壓夜間平均舒張壓夜間平均脈壓夜間平均動(dòng)脈壓對照組50636±1495±10135±1472±1062±1393±10觀察組5063±1197±8136±1375±1163±1495±10t值1.4411.0071.1250.9780.4760.325P值0.1530.3160.2630.3300.6350.746

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；1 mmHg=0.133 kPa

2.4心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分、低密度脂蛋白膽固醇、24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析 心肌梗死患者頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.648，P<0.001；r=0.809，P=0.001)，頸動(dòng)脈IMT與低密度脂蛋白膽固醇和24 h收縮壓變異系數(shù)呈正相關(guān)(r=0.643，P<0.001；r=0.580，P=0.001)，24 h收縮壓變異系數(shù)與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.844，P<0.001；r=0.602，P<0.001)。見圖1～6。

組別例數(shù)24 h收縮壓變異系數(shù)24 h舒張壓變異系數(shù)白天收縮壓變異系數(shù)白天舒張壓變異系數(shù) 夜間收縮壓變異系數(shù)夜間舒張壓變異系數(shù)對照組500.10±0.030.13±0.030.10±0.030.13±0.040.09±0.030.12±0.04觀察組500.11±0.030.15±0.040.11±0.030.14±0.040.10±0.040.14±0.06t值2.4120.6682.6910.6620.7410.395P值0.0180.5050.0100.5090.4600.693

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死

圖1 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分與頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性分析 (n=50)

圖2 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈IMT與頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分的相關(guān)性分析(n=50)

圖3 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈IMT與低密度脂蛋白膽固醇的相關(guān)性分析(n=50)

圖4 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈IMT與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

圖5 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊Crouse評(píng)分與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

圖6 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

3 討 論

血壓變異性作為反映每單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度的一個(gè)重要指標(biāo)，它已單獨(dú)成為腦卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，用于評(píng)估原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥，且能很好地預(yù)測高血壓患者的心腦血管事件及不良預(yù)后[2]。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)血壓的變異性越高，對血管內(nèi)皮功能的損害越大[7]。目前認(rèn)為，血壓變異對靶器官損害的主要機(jī)制為直接損害血管內(nèi)皮、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、加速靶器官功能損害[8]。2010年美國心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)道了盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)事件試驗(yàn)降壓部分5年隨訪期間的研究結(jié)果，提示血壓變異性為預(yù)測心血管結(jié)局的最強(qiáng)因素[9]。Nagai等[10]研究表明，在高危老年人心血管病程的進(jìn)展中，頸動(dòng)脈重構(gòu)、收縮壓變異性升高與認(rèn)知功能顯著相關(guān)，且該研究還發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈IMT可以動(dòng)態(tài)反映動(dòng)脈粥樣硬化。研究證明在高血壓患者中，IMT增厚的程度與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、冠心病的發(fā)生率具有明顯相關(guān)性，它可以作為心血管疾病患者治療效果評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,7,10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的24 h及白天收縮壓變異系數(shù)高于對照組，提示心肌梗死患者的血壓變異性更高，這與其他類似研究結(jié)果一致[13-14]。

血壓波動(dòng)受多種因素(自主神經(jīng)、體液、血管內(nèi)皮功能等)調(diào)節(jié)，高血壓患者由于長期血壓控制不良，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能受損，血管內(nèi)皮內(nèi)膜損傷，血管順應(yīng)性增大，因此血壓變異性升高[9,15-16]。而心肌梗死患者由于多種因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄閉塞使心肌缺血缺氧，其全身多處大血管亦出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)。正常的頸動(dòng)脈IMT為0.1～0.6 mm，冠心病、腦梗死、糖尿病患者常合并嚴(yán)重的頸動(dòng)脈硬化斑塊[12，17-18]。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度Gensini評(píng)分與收縮壓變異性、頸動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)。因此，頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分和收縮壓變異性更高及IMT更大的患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度也更高，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)更大，這在一定程度上對預(yù)測心肌梗死具有重要的參考價(jià)值，與其他研究結(jié)果一致[19-22]。但其他研究多為單獨(dú)研究血壓變異性或頸動(dòng)脈斑塊冠心病的單因素分析，少見心肌梗死與血壓變異性、IMT兩種因素的聯(lián)合報(bào)道。目前冠狀動(dòng)脈病變多采用冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影，但兩者均為有創(chuàng)性檢查，且檢查費(fèi)用高；而頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和血壓變異性檢查均為無創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用低于冠狀動(dòng)脈CT和造影，故臨床可通過頸動(dòng)脈IMT、Crouse積分和血壓變異性進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管病變的預(yù)測。在臨床實(shí)踐中，有針對性地選擇降低收縮壓變異性的降壓藥物及他汀類調(diào)脂藥物，可以有效預(yù)防動(dòng)脈斑塊的發(fā)生，從而減少心肌梗死事件的發(fā)生。

綜上所述，與原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死患者相比，原發(fā)性高血壓伴心肌梗死患者的收縮壓變異性更高，頸動(dòng)脈IMT更大，冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度更高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊更嚴(yán)重，血脂代謝紊亂程度更差。心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的Gensini評(píng)分與24 h收縮壓變異系數(shù)、頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)。