疏肝解毒湯結合芙黃膏治療漿細胞性乳腺炎急性腫塊期40例*

2020-01-07 11:35張允申方勇丁曉雯楊萬富龔旭初倪毓生南京中醫(yī)藥大學附屬南通醫(yī)院江蘇南通226000

江西中醫(yī)藥 2020年1期

★ 張允申方勇丁曉雯楊萬富龔旭初* 倪毓生（南京中醫(yī)藥大學附屬南通醫(yī)院江蘇南通 226000）

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）常見于非哺乳期或非妊娠期女性，是一種乳腺慢性化膿性疾病。本病發(fā)病率占乳房良性疾病的4%～5%[1]，近年來發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化[2]。本病臨床表現(xiàn)復雜多變，誤診率高達56.9%～73.1%，且治療較困難[3]。但若能在發(fā)病之初即處于急性腫塊期進行有效治療及控制，可很大程度上避免膿腫及瘺管形成、影響乳房外形，明顯縮短病程。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療本病效果欠佳，中醫(yī)藥的治療方法及療效越來越被認可。筆者近年采用疏肝解毒湯內服結合芙黃膏外敷治療本病取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年7月—2017年7月我院乳腺外科就診的PCM急性腫塊期患者80例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，兩組患者均為單側發(fā)病。對照組：年齡19～47歲，平均年齡（34.4±8.9）歲；已婚已育有哺乳史者36例，已婚未生育者3例，未婚未育者1例；首次發(fā)病者38例，復發(fā)者2例，伴不同程度乳頭內陷畸形者35例；病程2～14d，平均病程（7.4±4.3）d。觀察組：年齡21～50歲，平均年齡（35.7±9.4）歲；已婚已育有哺乳史者38例，未婚未育者1例，已婚未育者1例；首次發(fā)病者37例，復發(fā)者3例，伴不同程度乳頭內陷畸形者39例；病程1～12d，平均病程（6.6±4.2）d。兩組患者年齡、婚育哺乳史、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)外科常見病診療指南》[4]中PCM急性腫塊期的診斷標準：（1）以一側乳暈部急性發(fā)病較多見，少數(shù)病例可見雙側同時發(fā)病，乳暈旁有結塊疼痛，皮膚色紅；（2）多伴乳頭內陷畸形，乳頭有粉刺樣物質分泌；（3）乳腺超聲、鉬靶、核磁共振檢查輔助診斷，腫塊粗針穿刺病理學檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)外科學》[5]辨證為肝經蘊熱證。主癥：（1）乳房內出現(xiàn)腫塊，多位于乳暈部，或向某一象限延伸；（2）乳房腫痛；（3）腫塊局部皮膚色紅，有灼熱感；（4）多有乳頭凹陷及畸形，可有粉刺樣物質溢出。次癥：（1）發(fā)熱，多為低熱；（2）乳頭溢液；（3）大便干結，小便短赤；（4）舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標準（1）符合PCM急性腫塊期及肝經蘊熱證的診斷標準；（2）乳腺超聲或核磁共振診斷為乳腺炎癥，但尚未化膿，且有穿刺病理證實為漿細胞性乳腺炎；（3）未接受外院治療；（4）近半年內未使用激素類制劑、口服避孕藥等藥物；（5）依從性好，且自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）合并有哺乳期乳腺炎、乳腺癌、乳腺良性腫瘤等乳腺疾病者；（2）不能遵規(guī)定服藥治療者；（3）合并嚴重原發(fā)性基礎疾病且病情控制不穩(wěn)定者；（4）精神或法律上的殘疾不能配合治療者；（5）內服中藥不能耐受者，過敏體質或對中藥外敷過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組第1周：0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用頭孢西丁鈉3.0g，靜脈滴注，2次/日；奧硝唑氯化鈉注射液100mg，靜脈滴注，2次/日；0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用地塞米松磷酸鈉（前3天，10mg/d；后4天，5mg/d），1次/日，靜脈滴注；第2周：口服頭孢克洛緩釋膠囊、奧硝唑膠囊、地塞米松片，持續(xù)1周。

2.2 觀察組在對照組基礎上口服疏肝解毒湯、外敷芙黃膏。（1）口服疏肝解毒湯組方：醋柴胡10g，丹參10g，醋香附10g，沒藥10g，豬苓10g，茯苓10g，生牡蠣60g，僵蠶10g，炒黃芩10g，焦梔子10g，蒲公英30g，金銀花10g，連翹10g，生麥芽30g，全瓜蔞10g，青皮10g，陳皮10g。上述藥物均由本院制劑室提供，早晚分別煎取200mL，餐后半小時口服，持續(xù)2周。（2）芙黃膏（院內制劑，蘇藥制字Z0400045）外敷。局部紅腫明顯者，予芙黃膏局部外敷。將膏藥均勻涂于紗布，厚度為2～3mm，面積超過腫塊邊緣2～3cm，貼敷于患處，隔日更換1次。持續(xù)2周。

3 療效觀察指標

3.1 臨床癥狀、體征積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指導原則》[6-7]制定癥狀、體征積分標準，于治療前后分別對乳房疼痛程度、腫塊大小及乳房局部皮膚紅腫情況進行評分并記錄，見表1。

表1 PCM急性腫塊期臨床癥狀、體征積分標準

3.2 療效評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定。治愈：臨床癥狀、體征積分減少≥90%，紅腫熱痛癥狀、腫塊消失；顯效：臨床癥狀、體征積分減少＜90%但≥60%，紅腫熱痛明顯緩解，腫塊縮??；有效：臨床癥狀、體征積分減少＜60%但≥30%，紅腫熱痛緩解，腫塊未消；無效：臨床癥狀、體征積分減少＜30%，或腫塊增大、化膿，形成瘺管、竇道等?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計復發(fā)率兩組患者均于治療后隨訪6個月。若原病灶處出現(xiàn)腫塊（經病理穿刺證實為PCM）、瘺管、膿腫形成等，則視為復發(fā)并計算復發(fā)率。

3.4 不良反應觀察兩組患者均于治療2周后空腹抽取外周血，實驗室檢測肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN）。

3.5 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件操作。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示統(tǒng)計有非常顯著性差異。

4 結果

4.1 兩組臨床癥狀、體征積分比較見表2。兩組治療前乳房疼痛、腫塊大小、皮膚紅腫積分相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與本組治療前比較，治療后對照組乳房疼痛、腫塊大小、皮膚紅腫積分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組上述癥狀、體征積分明顯降低，有非常顯著性差異（P＜0.01），且觀察組積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀、體征積分比較（，n=40）分

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別乳房疼痛腫塊大小皮膚紅腫觀察組治療前 3.65±1.41 3.68±1.62 3.33±1.62治療后 0.88±1.04**△ 1.32±1.25**△ 0.56±0.93**△對照組治療前 3.78±1.52 3.81±1.78 3.21±1.31治療后 1.92±1.04* 2.51±1.70* 1.57±1.34*

4.2 兩組臨床療效比較見表3。兩組各有1例因患方原因中斷治療退出觀察，其余患者均接受完整的治療觀察?？傆行视^察組為97.4%，對照組為84.6%，組間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。

表3 兩組臨床療效比較（n=39）例

4.3 兩組復發(fā)率比較兩組患者治療后均隨訪6個月，均無失訪。觀察組3例復發(fā)，復發(fā)率7.7%（3/39），對照組8例復發(fā)，復發(fā)率20.5%（8/39），組間差異經檢驗P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

4.4 兩組不良反應比較兩組患者治療后2周，肝腎功能檢查均未見異常。

5 討論

目前關于PCM病因及發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為與乳頭內陷或發(fā)育不良、乳房外傷[8]、維生素A缺乏[9]、雌激素或催乳素水平紊亂[10-11]、感染[12]等因素相關。本病病程長，臨床癥狀多樣，可分為溢液期、腫塊期、膿腫期、瘺管期，其中疾病初期即急性腫塊期最為多見?，F(xiàn)代醫(yī)學常采用廣譜抗生素、類固醇激素、抗厭氧菌藥物等聯(lián)合手術治療本病，雖能縮短治療時間，但對乳房的外形破壞較大，難以滿足患者對較好美容效果的需求，影響了患者的身心健康。

中醫(yī)藥治療本病有較大的發(fā)掘潛力，且有著明顯的優(yōu)勢[13]?？v觀中醫(yī)文獻，尚未見與本病相類似病證的記載。近代隨著本病發(fā)病的增多，對其認識也逐漸深入。1985年上海龍華醫(yī)院顧伯華教授發(fā)現(xiàn)，漿細胞性乳腺炎膿液中混有脂質樣物質，將本病首次命名為“粉刺性乳癰”[14]，且認為發(fā)病多因先天乳頭凹陷畸形，加之情志抑郁不暢，氣滯、痰凝、血瘀結聚成塊，郁而化熱[15]。疾病初期即急性腫塊期中醫(yī)辨證屬肝經蘊熱證，治療當以疏肝清熱、解毒散結消腫為法。本研究所用疏肝解毒湯為我院江蘇省名中醫(yī)倪毓生的經驗方，由神效瓜蔞散合蒲公英湯化裁而成。方中取柴胡、香附、青陳皮疏肝解郁；蒲公英、黃芩、梔子、銀花、連翹清熱解毒，入肝、胃經，能祛三焦郁熱，又可消癰散結；丹參、沒藥活血化瘀；全瓜蔞清熱化痰、消癰散結；僵蠶、生牡蠣化痰軟堅散結；豬茯苓健脾利水，以斷生痰之源；生麥芽疏肝解郁、回乳消腫，現(xiàn)代藥理研究證實可抑制泌乳素分泌[16]。本方立法遵循《外科正宗》“治乳八法”中之三法：清熱解毒、消癰散結，疏肝解郁、行滯潰堅，消乳散結、調血化瘀。用藥從整體出發(fā)，契合病機，又時時兼顧局部，諸藥配伍以取疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消腫之效，使得木郁條達，進而腫消、瘀化、結散、毒解。

本研究中外用之芙黃膏為我院已故名老中醫(yī)陳鴻賓的經驗效方，臨床應用于治療陽證腫瘍50余年，療效卓著。前期研究證實其在縮短疼痛、紅腫和痊愈時間方面有明顯優(yōu)勢[17]。該方由芙蓉葉、大黃、赤小豆、冰片等組成。方中的芙蓉葉清熱解毒、消腫止痛排膿，《本草綱目》中將其與赤小豆同用，謂治一切癰疽發(fā)背、乳癰、惡瘡，屬陽證者尤宜；大黃清熱解毒、活血散瘀，《藥性論》記載可“貼熱毒腫”，《日華子本草》云其“敷一切瘡癤癰毒”；赤小豆解毒消癰、利水消腫，《藥性論》云其“消熱毒癰腫，散惡血不盡、煩滿，將其搗薄涂癰腫上，或末與雞子白調涂熱毒癰腫”；冰片可散熱止痛，《外科證治全生集》稱其“能拔一切瘡毒”。上藥同用，共奏清熱箍毒、活血散瘀、消腫定痛之功，主治一切瘡瘍紅腫熱痛者?，F(xiàn)代藥理研究表明，芙蓉葉提取物可以一定程度上抑制綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等多種菌群[18]；大黃的抗菌譜較廣，并可抑制炎癥因子的激活、釋放與表達[19]；赤小豆可抑菌；冰片具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛和促進透皮及創(chuàng)面愈合等作用[20]。上述藥理研究結果為芙黃膏的抗炎作用提供了理論支持。