（無錫市兒童醫(yī)院 口腔科，江蘇 無錫 214023）

兒童牙外傷的發(fā)生率隨著戶外活動的增加而提高，外傷后家長或老師的反應(yīng)及緊急處理是否得當對外傷牙的預后有著非常重要的作用。由于公眾對牙外傷的判斷和緊急處理的必要性認識不足，往往貽誤了最佳的治療時機，最終影響患牙的保存，對兒童咀嚼功能以及心理產(chǎn)生不良的影響，后期需要采用冠橋修復或種植修復，帶來更大的經(jīng)濟負擔[1-2]。本文對恒前牙外傷患兒的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年6月無錫市兒童醫(yī)院320例恒前牙外傷的病例資料，并進行回顧性分析，資料完整且可溯，患兒年齡6～14歲，其中男性198例，女性122例，共有恒前外傷牙408顆。

1.2 牙外傷的分類標準

牙外傷的診斷標準采用國內(nèi)李宏毅的分類法[3]，分類標準如下：①牙震蕩；②牙齒折斷，分為冠折、根折和冠根折；③牙齒移位，分為牙齒部分脫出、牙齒側(cè)向移位、牙齒嵌入；④全脫位。

1.3 研究內(nèi)容

①牙外傷患兒性別、年齡分布；②牙外傷患兒受傷后到就診的時間間隔；③牙外傷的原因；④受傷牙數(shù)目、牙位、類型及牙周損傷情況；⑤受傷牙治療情況及預后。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 恒前牙外傷患兒性別、年齡分布情況

調(diào)查的320例恒前牙外傷患兒中，男性209例，女性111例，男女比例為1.88∶1.00。牙外傷發(fā)生的高峰集中在7～9歲年齡段，占總數(shù)的52.8%，8歲段患兒牙外傷的發(fā)生率最高（20.6%），其次是9歲段（16.9%）和7歲段（15.3%）。其性別、年齡分布情況見圖1。

2.2 恒前牙外傷患兒就診情況

在24 h內(nèi)就診246例，占總數(shù)的76.9%，其中0.5 h內(nèi)就診占6.6%，0.5～1.0 h就診占21.3%，1～2 h就診占25.6%，2～24 h就診占23.4%，1～7 d就診占11.9%，＞7 d就診者較少，1～ 14 d及＞14 d就診的占3.4%和7.8%。以牙外傷后1～2 h來就診的人數(shù)最多。見圖2。

2.3 導致兒童恒前牙外傷的原因和發(fā)生地點

分析患兒恒前牙外傷的原因，最常見的是行走時摔倒占41.3%（132/320），孩子間玩耍打鬧摔倒占26.6%（85/320），交通事故碰撞占20.9%（67/320），運動時摔倒和運動器械碰撞占11.3%（36/320）。外傷的發(fā)生地點，由多至少依次排列為道路、學校、家庭和其他如游樂場、公園等，其中以馬路（38.1%）和學校（34.3%）最為多見。

2.4 兒童恒前牙外傷患兒牙外傷的類型

320例恒前牙外傷患兒外傷牙408顆，其中以冠折最為常見，共186顆（45.6%），冠折未露髓108顆（26.5%），冠折露髓78顆（19.1%），部分脫位在脫位性外傷中最為常見，共86顆（21.1%）。根尖未發(fā)育完成患牙數(shù)與根尖發(fā)育完成患牙數(shù)之比為1.32∶1.00（232/176）。恒前牙外傷主要發(fā)生在上頜，共386顆（94.6%），以單個上中切牙多見，共245顆，其次為上頜中切牙側(cè)切牙同時受傷，共72顆。見圖3。

圖3 兒童恒前牙外傷類型與牙根發(fā)育狀況

2.5 兒童恒前牙外傷后的治療情況及預后

所有牙外傷患兒在就診后及時給予相應(yīng)治療，定期隨訪，出現(xiàn)牙髓癥狀者行牙髓治療。32顆牙震蕩外傷，其中1顆根尖閉合患牙出現(xiàn)牙髓壞死，后行根管治療，其余牙齒牙髓牙周愈合良好。冠折未露髓的患牙，超過2周延期就診的5例中以出現(xiàn)牙髓癥狀前來就診者3例，余2周內(nèi)就診，及牙本質(zhì)者，行間接蓋髓治療，隨訪中，出現(xiàn)牙髓壞死7顆，其中5顆患牙根尖已閉合，2顆患牙根尖未閉合，發(fā)生率分別是16.5%和2.9%。發(fā)現(xiàn)牙髓壞死后，對根尖已閉合的患牙給予根管治療，對根尖未閉合的患牙行根尖誘導成形術(shù)。冠折露髓患牙，兩周后就診的2例皆出現(xiàn)牙髓壞死，兩周內(nèi)就診患牙根據(jù)牙根發(fā)育情況、就診時間、露髓孔大小及牙髓活力情況，選擇直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)。蓋髓材料為Ca（OH）2或礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate,MTA）。隨訪 3個月，牙髓保存情況見表1，Ca（OH）2用于活髓保存成功率為79.4%，而MTA高達95.3%，提示MTA對牙外傷后活髓的保存有一定的應(yīng)用價值。根尖閉合患牙活髓保存率84.4%，根尖未閉合患牙活髓保存率90.9%。根折及冠根折患牙行固定治療，其中2顆冠方斷端松動后拔除斷片。

表1 外傷后3個月冠折牙牙髓保存情況 例（%）

脫位患牙均采用樹脂纖維粘結(jié)帶（法國RTD,Quartz Splint）固定，并解除咬合干擾。半脫位患牙復位固定后，根尖閉合患牙2周內(nèi)行根管治療，根尖未閉合患牙觀察牙髓活動，出現(xiàn)牙髓癥狀者行牙髓治療。隨訪兩年，如患牙位置良好，無脫位，無松動，無叩痛及炎癥，牙齦健康，X射線片示根尖區(qū)無明顯透射陰影視為成功，成功率為80.2%。嵌入性外傷尖閉合者復位固定，患牙兩周內(nèi)行根管治療。對根尖未閉合患牙，解除骨鎖結(jié)，觀察，待其自行萌出。15顆嵌入牙自行萌出，余7顆患牙后期行正畸復位。后期因牙髓壞死就診達16顆。牙髓壞死率高達83.3%。全脫位患牙2 h內(nèi)就診者，及時行脫位牙再植，根尖發(fā)育完成的脫位牙在術(shù)后2～3周行根管治療術(shù)，根尖未閉合患牙牙髓暫不做處理，予以隨訪觀察。超過2 h就診者，體外完成根管治療后再將患牙植回牙槽窩。外傷后0.5 h內(nèi)就診的2顆患牙預后較好，X射線片示牙根周膜完整。8顆患牙后繼隨訪中發(fā)現(xiàn)X射線片上牙周間隙模糊。5顆患牙X射線片出現(xiàn)間隙消失，根面吸收影像。

3 討論

本文320例患兒，男性209例，女性111例，男女比例為1.88∶1.00，這與LAM[4]報道的1.3∶1～2.5∶1的區(qū)間一致，說明兒童中男孩更容易發(fā)生牙外傷。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～9歲年齡段是牙外傷的高峰期，可能與現(xiàn)在運動方式的多樣性相關(guān)，因此該年齡段孩子在活動時更應(yīng)注意前牙防護。

外傷后大部分患兒能在24 h內(nèi)就診，說明大部分外傷都能得到足夠重視[5-6]，這也為臨床的治療爭取到寶貴的時間，提高治療的成功率，降低不良的預后。但也有相當一部分家長對外傷缺乏足夠重視，往往在外傷后數(shù)月患牙出現(xiàn)癥狀時才就診。本研究中，24 h內(nèi)就診患兒在半年后復查中保存成功率最高（83.3%）。1周后就診患兒，牙髓半年后保存成功率僅27.8%。牙外傷超過2周初次就診患兒，多數(shù)患牙已出現(xiàn)牙髓壞死跡象，如牙冠變色、叩痛或根尖區(qū)腫痛。因此，要加強社區(qū)醫(yī)療工作人員、學校及家長的口腔衛(wèi)生知識宣教，使他們了解牙外傷后及時就診的重要性。

在外傷類型中，以冠折和不完全性脫位最常見，其中冠折未露髓發(fā)生率最高，占26.5%。外傷牙位主要發(fā)生在上前牙，占94.6%，以上中切牙多見，其次為上頜中切牙側(cè)切牙同時受傷。上頜前牙在咬合、美觀、發(fā)音各方面起著關(guān)鍵的作用，除了防護的重要性，后期的治療以及美觀功能的恢復是牙科醫(yī)生責任的重中之重[7-8]。

由于該年齡段的特殊性，外傷牙中多數(shù)為牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，與根尖發(fā)育完成患牙之比為1.32∶1.00，根尖未發(fā)育完成患牙半年牙髓存活率86.2%（200/232），而根尖已閉合患牙僅為52.3%（92/176）。說明年輕恒牙因根尖孔大，血運豐富，相對根尖閉合牙來說，及時就診，預后相對較好。但如處理不及時，一旦出現(xiàn)牙髓壞死，牙根停止發(fā)育，此時薄弱的根管壁會增加折斷風險，影響外傷牙的功能及保存年限。

牙震蕩外傷患牙預后一般較好，冠折牙中，根尖閉合患牙發(fā)生牙髓壞死率遠高于根尖未閉合患牙，分析其中原因，根尖閉合患牙根尖孔不及根尖未閉合者寬大，牙髓血管神經(jīng)撕脫斷裂后未能修復重建出現(xiàn)壞死[9-10]。隨訪中出現(xiàn)牙髓壞死，主要因患兒依從性較差，蓋髓后充填物出現(xiàn)多次脫落后細菌進入刺激牙髓引起壞死。

冠折患兒中就診時間也決定治療方案的選擇，及時就診的患兒可行保神經(jīng)處理，如蓋髓術(shù)及活髓切斷術(shù)，用于蓋髓的材料應(yīng)具有良好的生物相容性、封閉性以及一定抗菌性。Ca（OH）2是目前臨床應(yīng)用最廣泛的蓋髓材料，MTA是由多種礦化物組成，作為一種新型蓋髓材料，具有良好的生物相容性和持久的封閉性,在臨床上已廣泛應(yīng)用于活髓切斷術(shù)、根尖誘導成形術(shù)等領(lǐng)域[11-12]。彭源[13]通過對78例年輕恒牙外傷露髓患者直接蓋髓的對照研究中發(fā)現(xiàn)，MTA直接蓋髓術(shù)成功率更高、療效更理想。本項目中，同樣發(fā)現(xiàn)MTA蓋髓的成功率達到95.3%，顯示出其臨床應(yīng)用前景。根折患牙的預后取決于折斷線的部位，越靠近冠方預后越差，拔除斷端的2例都是牙根近頸部的折斷。

脫位牙的治療，可靠的固定是關(guān)鍵之一。本院對松動牙采用樹脂纖維粘結(jié)帶固定。傳統(tǒng)的牙弓夾板固定，不利于口腔清潔，影響牙周健康。纖維帶由于彈性模量與牙本質(zhì)相近，用其進行固定屬于彈性固定，咀嚼時可充分分解咬合力，利于牙周膜愈合[14-15]。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，樹脂纖維帶固位牢固、美觀、表面光滑、舒適性強，便于口腔清潔，即使在鄰近的乳牙上，也能夠提供較高的粘結(jié)牢度。固定后的脫位牙髓腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化組織形成，是輕度牙脫位的反應(yīng)，較常見于牙根未發(fā)育完成的，牙根出現(xiàn)吸收主要是受壞死牙髓的影響。嵌入性脫位的患牙發(fā)生牙髓壞死率遠高于其他外傷類型。

全脫位性外傷牙離體時間的長短是再植后牙髓牙根存活的關(guān)鍵[16]，0.5 h內(nèi)是最佳時間，脫位性外傷后就診的時間多數(shù)為2 h內(nèi)，但就診時離體牙往往置于紙巾、自來水中或直接干燥放置，致使牙周膜細胞壞死，最終導致再植牙根面出現(xiàn)替代性或者炎癥性吸收，再植失敗。

綜上所述，兒童恒前牙外傷的預后與就診時間關(guān)系密切。牙根未完全發(fā)育完成的恒前牙在外傷后進行及時有效的治療，相對預后較好。要提高兒童應(yīng)對外傷的防范意識，盡量避免受傷。