（南京鼓樓醫(yī)院 老年科,江蘇 南京 210008）

糖尿病心血管并發(fā)癥是老年2型糖尿病患者致死的最主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病心血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥隨著年齡及病程發(fā)展發(fā)生率提高，可能與其營(yíng)養(yǎng)狀況改變有關(guān)[2]。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachialal ankle pulse wave velocity,baPWV）是動(dòng)脈硬化改變的早期指標(biāo)[3]。本研究擬在老年2型糖尿病住院患者中，分析營(yíng)養(yǎng)不良參數(shù)與baPWV的關(guān)系，從而了解營(yíng)養(yǎng)不良是否與老年2型糖尿病患者早期動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月—2015年2月在南京鼓樓醫(yī)院老年科住院的老年2型糖尿病患者158例。其中，男性88例，女性70例；平均（73.20±9.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，符合WHO 1999年公布的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往診斷2型糖尿病150例，新診斷的2型糖尿病患者8例。其中，服用口服降糖藥或胰島素治療97例。高血壓80例。50例長(zhǎng)期服用降壓藥，長(zhǎng)期服用降脂藥77例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒；②低血糖昏迷；③腦卒中或外周血管疾??；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤腫瘤；⑥自身免疫疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得受試者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（mininutritional assessment,MNA）評(píng)估 利用 GUIGOZ等[5]提出的 MNA 量表對(duì)所有患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查。包括人體測(cè)量指標(biāo)（8分）、整體評(píng)價(jià)（8分）、膳食評(píng)定（9分）、主觀評(píng)定（4分）4個(gè)方面的內(nèi)容。以上幾項(xiàng)資料由接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生向患者及患者家屬收集，保證資料真實(shí)性和準(zhǔn)確性。上述各項(xiàng)評(píng)分相加為MNA總分。營(yíng)養(yǎng)結(jié)果評(píng)定：MNA＜17分為營(yíng)養(yǎng)不良；MNA 17～＜24分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA≥24分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

1.2.2 baPWV檢測(cè)采用日本歐姆龍公司BP-203RPEⅡ型動(dòng)脈硬化自動(dòng)測(cè)量?jī)x測(cè)定baPWV。受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，保持正常呼吸并全身放松。選用合適的袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，將心電感應(yīng)器置于心前區(qū)，記錄5 min的動(dòng)脈脈搏波形，儀器自動(dòng)分析并打印輸出baPWV值，取雙側(cè)baPWV均值為計(jì)算值。

1.2.3 血清觀察指標(biāo)檢測(cè) 所有受檢者取早晨空腹肘靜脈血。采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó) Beckman Coulter LX20）檢測(cè)血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐（Creatinine,Cr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、血紅蛋白、白蛋白（Albumin,ALB）和前白蛋白（Prealbumin,PAB）。采用離子層析法測(cè)定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Scheffe法；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法；多變量間相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

依據(jù)MNA評(píng)分，158例老年2型糖尿病患者分為營(yíng)養(yǎng)不良組20例（12.7%）、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組80例（50.6%）及營(yíng)養(yǎng)良好組58例（36.7%）。營(yíng)養(yǎng)不良組較營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病程延長(zhǎng)（P＜0.05）。與營(yíng)養(yǎng)良好組比較，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)不良組收縮壓升高，PAB、體重指數(shù)和ALB均降低。與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，營(yíng)養(yǎng)不良組體重指數(shù)、ALB和PAB均下降（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組baPWV的比較

營(yíng)養(yǎng)良好組baPWV 為（1 186.34±139.11）cm/s，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組為（1 514.26±129.10）cm/s，營(yíng)養(yǎng)不良組為（1 852.20±108.92）cm/s，3組baPWV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=221.773，P=0.000），隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，baPWV逐漸升高。與營(yíng)養(yǎng)良好組比較，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)不良組baPWV均升高（P＜0.05）。與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，營(yíng)養(yǎng)不良組baPWV 也升高（P＜0.05）。

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良參數(shù)與baPWV的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析顯示，baPWV與MNA、血紅蛋白、ALB、PAB、體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

以 baPWV 為因變量（0=baPWV＜1 400 cm/s，1=baPWV ≥ 1 400 cm/s），進(jìn)一步行多變量 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅血清PAB、MNA與baPWV升高相關(guān)，而血紅蛋白、體重指數(shù)、ALB等營(yíng)養(yǎng)參數(shù)與baPWV升高無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表1 各組一般臨床資料的比較

表2 baPWV與營(yíng)養(yǎng)不良參數(shù)的相關(guān)性分析

表3 baPWV的多變量Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表3

3 討論

目前，全球已步入老齡化社會(huì)，營(yíng)養(yǎng)不良在老年2型糖尿病患者中并不少見。造成老年2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因：①由于年齡的增長(zhǎng)及長(zhǎng)期患病使老年人食欲下降、咀嚼吞咽困難、消化功能減退，從而影響進(jìn)食量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入消化吸收和利用。②糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病胃輕癱、糖尿病腎病等，是引起和加重營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。③降糖藥物的影響[6]：二甲雙胍可引起食欲下降，體重減輕及維生素B12的缺乏。糖苷酶抑制劑可引起腹脹。GLP-1激動(dòng)劑也有惡心、嘔吐及體重下降等副作用。

臨床用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的主要指標(biāo)是MNA、體重指數(shù)、血紅蛋白、ALB和PAB。MNA與傳統(tǒng)客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有良好的相關(guān)性，可作為有效的老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)[7]。本研究中，依據(jù)MNA評(píng)分，老年2型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生率分別為12.7%和50.6%，而營(yíng)養(yǎng)良好者占36.7%。說明營(yíng)養(yǎng)不良在老年2型糖尿病患者中發(fā)病率高。西班牙[8]對(duì)35家醫(yī)院1 090例住院老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)39.1%，存在營(yíng)養(yǎng)不良21.2%，其中15.5%的營(yíng)養(yǎng)不良患者和31.9%的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者體重指數(shù)≥30 kg/m2。金科美等[9]對(duì)116例住院老年糖尿病患者進(jìn)行MNA問卷調(diào)查，結(jié)果顯示住院老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良28.4%,具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)32.8%,營(yíng)養(yǎng)良好38.8%。

baPWV是指肱動(dòng)脈到脛后動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度，是近年作為衡量動(dòng)脈僵硬度的一個(gè)指標(biāo)，被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的早期、敏感指標(biāo)，具有安全、簡(jiǎn)便和可重復(fù)性好等特點(diǎn)[3，10]。研究發(fā)現(xiàn)，與Framingham危險(xiǎn)評(píng)分法比較，baPWV可以提高心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有效性[11]。糖尿病患者baPWV比健康同齡人升高。baPWV與糖尿病心臟自主神經(jīng)病變[12]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[13]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[14]均有關(guān)。最近報(bào)道，高baPWV可以作為預(yù)測(cè)2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈狹窄，以及2型糖尿病患者全因死亡率和心血管事件的指標(biāo)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，baPWV升高。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年2型糖尿病住院患者baPWV與營(yíng)養(yǎng)不良參數(shù)血紅蛋白、ALB、PAB和體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MNA、PAB是baPWV水平升高的獨(dú)立影響因素。說明老年2型糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良與baPWV水平密切相關(guān)。

綜上所述，老年2型糖尿病營(yíng)養(yǎng)狀況與其動(dòng)脈硬化相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良患者動(dòng)脈硬化病變較嚴(yán)重。因此，要預(yù)防老年2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化，除控制血糖外，還應(yīng)重視和糾正老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)不良。但本研究也存在一定局限性，如病例主要來自老年病房，高齡比例高，身體情況較差，與一般老年糖尿病人群不同。另外病例數(shù)較少，仍需增加樣本量。