陳亞紅 張衛(wèi)花 邵雪泉 潘婷婷 陶建英

深靜脈置管是將導(dǎo)管放置于上下腔靜脈，由于上下腔靜脈血流量大，對(duì)于高滲性及刺激性藥物，能迅速降低其滲透壓及藥物濃度［1］。目前，深靜脈置管已廣泛運(yùn)用于臨床，尤其是在腫瘤患者采取大量化療藥物靜脈滴注的治療過(guò)程中起到重要的作用。既往采用解剖體表標(biāo)志法進(jìn)行盲穿，易出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、氣胸、穿刺不成功、血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［2］。為提高深靜脈置管成功率和降低并發(fā)癥，本資料共計(jì)對(duì)本院1012例腫瘤患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施深靜脈置管化療，確保了該類患者化療周期的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理全程配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年11月至2018年10月入院治療需行深靜脈置管的腫瘤化療患者1012例，其中男731例，女281例；深靜脈置管途徑：頸內(nèi)靜脈954例次，鎖骨下靜脈16例次，股靜脈42例次（其中4例有起搏器置管1次）。單腔置管968例，雙腔置管44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲試測(cè)靜脈與動(dòng)脈等周圍結(jié)構(gòu)存在解剖變異或?qū)嵤┹^長(zhǎng)期的化療，累計(jì)化療時(shí)間超過(guò)半年以上，患者無(wú)意識(shí)或智力下降，患者及家屬能配合化療，并同意接受深靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有穿刺靜脈局部感染，靜脈血栓形成或凝血全套檢查存在凝血功能障礙者。

1.2 穿刺途徑與方法 本院是一家通過(guò)JCI國(guó)際認(rèn)證的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在手術(shù)室內(nèi)專設(shè)深靜脈置管室一間，各類器材、藥品、監(jiān)護(hù)儀、超聲儀配備齊全；深靜脈置管指定麻醉醫(yī)師實(shí)施并與復(fù)蘇室護(hù)士協(xié)助完成。當(dāng)各病區(qū)要求深靜脈置管時(shí)，即刻告知麻醉醫(yī)師并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。常用穿刺途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺；首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，其次為股靜脈穿刺。（1）頸內(nèi)靜脈穿刺：患者去枕平臥頭低位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部。先用超聲探頭在右側(cè)頸部掃查明確頸內(nèi)靜脈位置及走形，若右側(cè)頸部皮膚有感染可改左側(cè)。用超聲探頭確定最佳穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒，用包裹消毒護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，利多卡因局部麻醉，用穿刺針在甲狀軟骨水平進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榫o貼探頭中央，取角度30°～45°，努力使穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，注射器回抽暗紅色血順暢則證實(shí)穿刺成功。（2）鎖骨下靜脈穿刺：取去枕平臥頭低位，頭偏向左側(cè)，充分暴露頸部，穿刺側(cè)上肢伸直并外展45°，常規(guī)選擇右鎖骨中點(diǎn)下緣1～1.5cm進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈15°～30°，當(dāng)聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈，回抽見(jiàn)通暢的靜脈血?jiǎng)t證實(shí)穿刺成功。（3）股靜脈穿刺：患者取仰臥位，下肢外展位，充分暴露腹股溝上下方。在腹股溝韌帶下方2～3cm處用超聲探頭了解股靜脈走形方向后常規(guī)消毒，用包裹消毒護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確股靜脈后，利多卡因局部麻醉，用穿刺針在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm水平進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榫o貼探頭中央，取角度20°～30°，當(dāng)聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入股靜脈，回抽見(jiàn)通暢的靜脈血?jiǎng)t證實(shí)穿刺成功。對(duì)于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺，置管結(jié)束后于鎖骨上窩探測(cè)上腔靜脈觀察導(dǎo)管位置情況。

1.3 護(hù)理全程配合要點(diǎn) （1）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備：①術(shù)前護(hù)士應(yīng)熱情、主動(dòng)、耐心細(xì)致地向患者及家屬講解置管的目的、重要性及注意事項(xiàng)，以取得患者合作，減輕患者的緊張情緒，并簽署特殊治療同意書(shū)。②患者入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，并給予吸氧。③物品與藥品的準(zhǔn)備，包括一次性使用中心靜脈穿刺包、消毒液（2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液）、2%利多卡因、肝素生理鹽水（1支肝素12500U加入500ml生理鹽水）等，盡可能避免在置管護(hù)理時(shí)頻繁走動(dòng)取物，減少污染幾率。（2）操作前護(hù)理準(zhǔn)備：協(xié)助術(shù)者充分暴露穿刺部位，擺放合適體位，選擇右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺的患者，去枕平臥頭低位，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，充分暴露穿刺處皮膚，根據(jù)穿刺角度需要可在頸部或肩下墊小枕，選擇股靜脈穿刺者脫褲至膝蓋處，充分暴露腹股溝處皮膚。（3）術(shù)中護(hù)理配合：協(xié)助與督促術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，配合操作者在超聲探頭涂上藕合劑并用無(wú)菌塑料包裹探頭，使術(shù)者輔助超聲確認(rèn)穿刺點(diǎn)及血管走行操作更為順暢。嚴(yán)密觀察置管時(shí)患者的反應(yīng)，如有異常情況提醒操作者或及時(shí)處理［3］。（4）術(shù)后護(hù)理：協(xié)助術(shù)者妥善固定導(dǎo)管，為預(yù)防導(dǎo)管堵塞常規(guī)抽取肝素鈉稀釋液沖管，然后肝素帽封口，對(duì)于一次性導(dǎo)管保留3～5d的患者用3M透明敷料貼予以固定，一次性導(dǎo)管保留＞3d患者雙側(cè)固定翼縫合穿刺點(diǎn)旁，無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，透明貼膜固定皮外導(dǎo)管，避免打折、扭曲，同時(shí)擰緊肝素帽防止松脫，防止空氣進(jìn)入。記錄置管部位、深度、穿刺次數(shù)、穿刺日期并粘貼導(dǎo)管條形碼，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)血腫、皮下氣腫等。

2 結(jié)果

本文共計(jì)1012例次患者均成功置管，其中行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管954例次，一次置管成功948例次（占99.37%），二次置管成功6例次（占0.63%）；穿刺置管平均（138.38±36.08）s，置管深度平均（12.1±1.3）cm。鎖骨下靜脈置管16例次及股靜脈置管42例次患者均全部一次性置管成功，穿刺置管平均時(shí)間分別為（134.36±34.06）s、（132.28±36.04）s；置管深度平均分別為（11.4±0.8）cm、（21.6±1.2）cm。所有患者11例次右頸內(nèi)靜脈穿刺置管患者出現(xiàn)目標(biāo)靜脈周圍組織局部血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.09%。

3 討論

傳統(tǒng)的深靜脈穿刺置管術(shù)依據(jù)正常解剖及體表標(biāo)志進(jìn)行定位及操作，由于人體解剖變異的存在導(dǎo)致穿刺失敗及并發(fā)癥發(fā)生率較高。運(yùn)用便攜式高頻超聲能清晰顯示頸內(nèi)靜脈的血管位置及毗鄰機(jī)構(gòu)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量頸內(nèi)靜脈至皮膚的距離，通過(guò)改變探頭方向及位置，選擇最佳穿刺點(diǎn)，穿刺中能實(shí)時(shí)觀察穿刺針的進(jìn)針過(guò)程，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高穿刺成功率［4］。并可縮短深靜脈穿刺置管操作時(shí)間［2，5-7］。因此，許多國(guó)際指南均推薦超聲引導(dǎo)下實(shí)施深靜脈穿刺置管術(shù)［7-8］。尤其適宜血容量不足的晚期腫瘤患者術(shù)后化療藥物靜脈滴注的治療。

有學(xué)者研究認(rèn)為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管是具有里程碑意義的技術(shù)［9］。然而，超聲引導(dǎo)下深靜脈置管術(shù)在規(guī)范操作流程需要護(hù)理人員的緊密配合才能順暢完成。例如：術(shù)前調(diào)控室內(nèi)溫度22℃～25℃，患者置管前的心理疏導(dǎo)，操作前協(xié)助術(shù)者充分暴露穿刺部位，擺放合適體位，備好所有器材及藥品供給；同時(shí)為配合操作者在超聲探頭涂耦合膠并用滅菌塑料套包裹，防止微生物的傳播。對(duì)于出現(xiàn)目標(biāo)靜脈周圍組織局部血腫者，術(shù)后應(yīng)給予無(wú)菌紗布主動(dòng)配合穿刺部位局部按壓止血，直至按壓體表無(wú)滲血。同時(shí)清理體表血跡，重新更換無(wú)菌敷貼，保持創(chuàng)面無(wú)菌清潔。

為確?；颊呱铎o脈置管過(guò)程中的安全，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，特殊患者應(yīng)予開(kāi)放面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，待解決問(wèn)題后方可進(jìn)行置管操作，并妥善固定導(dǎo)管，對(duì)留置在體外的導(dǎo)管應(yīng)做S形或弧形固定，確保各個(gè)銜接點(diǎn)無(wú)漏氣。告知患者置管術(shù)后注意事項(xiàng)，并貼上導(dǎo)管標(biāo)簽注明穿刺日期，護(hù)送患者回病房與責(zé)任護(hù)士床邊交接班。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下實(shí)施深靜脈穿刺置管術(shù)，術(shù)中護(hù)理全程配合可顯著縮短操作時(shí)間及提高置管成功率，并可有效預(yù)防和減少深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。