姜 蝶，王飛霞，王賽賽，王群敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

心肌橋是一種冠狀動(dòng)脈的先天性解剖變異，正常行走于心外膜脂肪組織內(nèi)或心外膜深面的冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)走行時(shí)，形成心肌橋。心肌橋患者大多無明顯癥狀，少數(shù)可有心肌缺血表現(xiàn)。尸檢顯示心肌橋的解剖檢出率高達(dá)40%～80%，而血管造影顯示的功能性心肌橋只有0.5%～16.0%[1-2]。近年來，隨著影像超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床對心肌橋的認(rèn)識也越來越全面系統(tǒng)，診斷率和檢出率也越來越高，發(fā)現(xiàn)心肌橋的存在與冠狀動(dòng)脈缺血、痙攣引起急性心肌梗死(AMI)等臨床心血管事件密切相關(guān)[3]。急性肺栓塞(APE)是指由于深靜脈血栓(DVT)形成并發(fā)生栓子脫落，隨血流阻塞在肺動(dòng)脈及其分支上，造成肺循環(huán)及呼吸功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量休克甚至猝死[4]。心肌橋患者同時(shí)突發(fā)AMI和APE臨床少見。2018年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科成功救治1例在直腸癌術(shù)后第6天突發(fā)AMI和APE的心肌橋患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，68歲。因排便習(xí)慣改變1個(gè)月擬“直腸癌”收住入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，于2018年10月9日在全麻下行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)+回腸造口術(shù)”，術(shù)后予常規(guī)治療和康復(fù)護(hù)理。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，第2天造口排氣排便，醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，第6天早晨8:02患者在走廊行走突發(fā)胸悶，主訴心前區(qū)持續(xù)壓榨樣疼痛，面色蒼白，大汗淋漓，測血糖7.8 mmol/L，心率122次/min，血壓85/52 mmHg，立即予平車推回病房，報(bào)告醫(yī)生并啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)，麻醉科、急診科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員(急救小組成員)接到電話后2 min 31 s趕到病區(qū)配合搶救，立即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，開通3條靜脈通路補(bǔ)液，心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過速，ST-T改變(側(cè)壁、高側(cè)壁ST段壓低)，急性前間壁心肌梗死表現(xiàn),心內(nèi)科醫(yī)生診斷患者發(fā)生AMI。5 min后心電監(jiān)護(hù)心率143次/min，血壓69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧飽和度90%，急救小組立即抗休克治療，搶救30 min后血壓維持103～126/61～78 mmHg，急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，檢查顯示左前降支中段收縮期80%狹窄，舒張期恢復(fù)，符合心肌橋表現(xiàn)。轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室，血D -二聚體31 025 μg/L,肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查顯示兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及鄰近分支栓塞，確診該患者發(fā)生AMI同時(shí)并發(fā)APE，行雙下肢B超檢查顯示雙下肢靜脈多發(fā)血栓，予積極維持血壓，鎮(zhèn)靜止痛，抗凝抗感染治療?；颊哂谛g(shù)后第8天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回?？撇》恐委?，于術(shù)后第14天康復(fù)出院。術(shù)后3個(gè)月，患者行造口回納術(shù)。術(shù)后隨訪11個(gè)月，患者主訴無胸悶、氣促、心悸、出血癥狀，生活自理，生活質(zhì)量滿意。

2 護(hù)理

2.1 AMI和APE的急救護(hù)理

2.1.1抗休克的觀察與護(hù)理

AMI發(fā)病急、變化快，隨時(shí)可能出現(xiàn)心源性休克。急性大面積肺栓塞的主要特征為肺動(dòng)脈壓力突然升高、急性右心功能不全和休克[4]。本例患者在主訴心前區(qū)持續(xù)壓榨樣疼痛5 min后仍意識清，心電監(jiān)護(hù)心率143次/min，提示竇性過速，血壓69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧飽和度90%，全身皮膚濕冷，各組織器官血液灌注不足，末梢循環(huán)差，為避免發(fā)生心源性休克，立即糾正血流動(dòng)力學(xué)，維持心腦腎等重要器官的血液灌注。改10 L/min以上氧袋面罩吸氧，左上肢開通2條周圍靜脈通路，林格氏液500 ml，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml補(bǔ)充血容量，多巴胺100 mg+阿拉明50 mg+等滲鹽水35 ml以微泵5～10 ml/h靜脈推注，每5 min監(jiān)測1次血壓，升壓效果不明顯，加用等滲鹽水45 ml+去甲腎上腺素4 mg給予右頸內(nèi)靜脈以微泵5 ml/h靜脈推注，搶救30 min后患者血壓維持在103～126/61～78 mmHg，每15 min無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓1次，心率維持在106～120次/min。經(jīng)抗休克治療35 min后，患者意識清，情緒穩(wěn)定，四肢逐漸回暖，出汗減少，同時(shí)給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量,抗休克治療1 h后患者尿量100 ml,3 h后尿量350 ml，心率102～110次/min，呼吸23～33次/min，血壓112～126/52～78 mmHg，氧飽和度保持在95%以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈樗岷坑勺罡?.7 mmol/L降低到0.7 mmol/L。

2.1.2抗凝治療護(hù)理

心肌梗死的抗栓治療主要包括抗血小板和抗凝治療。根據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層，本例患者屬于高危組，立即溶栓恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈血流[5]。但該患者處于圍手術(shù)期，溶栓禁忌[5]。呼吸科和心內(nèi)科醫(yī)生綜合考慮，和患者家屬充分溝通后，使用拜阿司匹林100 mg每天1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每天1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每晚睡前1次口服，并聯(lián)合低分子肝素鈣 4 100 IU 每12 h 1次皮下注射，注射方法采用金歌等[6]的研究表盤式輪換注射法避開手術(shù)切口進(jìn)行皮下注射，以降低皮下出血、青紫、硬結(jié)的發(fā)生。每天監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。本例患者抗凝治療后第3天，實(shí)驗(yàn)室檢查，血紅蛋白121 g/L,血小板計(jì)數(shù)162×109/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為1.04,凝血酶原時(shí)間(PT)為12.4 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為31.7 s,D -二聚體為9 468 μg/L,予停拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，改華法林鈉片7.5 mg每天1次口服，聯(lián)合低分子肝素鈣4 100 IU每12 h 1次皮下注射。根據(jù)INR調(diào)整華法林鈉片劑量，維持INR 2～3[7]?？鼓委熀蟮?天，實(shí)驗(yàn)室檢查，血紅蛋白109 g/L,血小板計(jì)數(shù)239×109/L，INR為2.89，PT為33.7 s，APTT為49.5 s，D -二聚體為4 008 μg/L，按醫(yī)囑予華法林鈉片6 mg每天1次口服，停用低分子肝素鈣。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.1出血的觀察與護(hù)理

抗凝治療后主要的并發(fā)癥是出血。該患者為直腸癌根治術(shù)后圍手術(shù)期，密切觀察手術(shù)切口、腸造口、盆腔引流管有無滲血、出血，有無發(fā)生頭痛頭暈、血管穿刺處出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血或黑便情況，每1～2 h監(jiān)測血壓，每天監(jiān)測PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)。本例患者抗凝期間未發(fā)生出血情況。

2.2.2再發(fā)肺栓塞及心肌梗死預(yù)防和護(hù)理

肺血栓栓塞癥(PTE)和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE),引起PTE的血栓主要來源于下肢的DVT，PTE是DVT的并發(fā)癥[8]。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活動(dòng)，不會(huì)增加PTE的發(fā)生率，同時(shí)可降低PTE發(fā)生率[8]。在充分抗凝的基礎(chǔ)上，患者臥床時(shí)，予抬高雙下肢，高于心臟水平，禁忌進(jìn)行按摩、熱敷，避免栓子掉落再次發(fā)生PTE。踝泵運(yùn)動(dòng)可增加下肢靜脈回流,減輕下肢發(fā)麻、腫脹，提高患者舒適度，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，雙足屈伸動(dòng)作、雙足踝順時(shí)針及逆時(shí)針進(jìn)行環(huán)繞動(dòng)作，3次/d，5 min/次。待患者精神好，生命體征平穩(wěn)，雙下肢無腫脹、疼痛時(shí),按醫(yī)囑下床活動(dòng)，2次/d，5 min/次。下床活動(dòng)時(shí)間不宜過長、動(dòng)作不宜劇烈，若出現(xiàn)氣促、胸悶、心絞痛、咯血等癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，避免再發(fā)生PTE。責(zé)任護(hù)士每班檢查患者雙下肢腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈波動(dòng)、皮膚溫度等情況，并測量記錄雙下肢的周徑，測髕骨上緣以上15 cm處周徑，髕骨下緣以下10 cm周徑，雙小腿周徑相差1 cm以上有臨床意義[9]。本例患者入監(jiān)護(hù)室后給予患者行床邊心電圖每2 h 1次，實(shí)驗(yàn)室血肌鈣蛋白、心肌酶譜檢驗(yàn)每2 h 1次，對比之前心電圖和血肌鈣蛋白、心肌酶譜結(jié)果，患者未發(fā)生惡性心律失常和再發(fā)心肌梗死,術(shù)后第11天，雙下肢B超檢查顯示無雙下肢靜脈血栓。

2.2.3肺部感染的護(hù)理

APE導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，血液淤滯易引起肺部感染[10]。該患者由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房測體溫38.6℃，有咳黃色黏痰，監(jiān)測體溫、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)等變化，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.1×109/L，中性粒細(xì)胞90.1%，超敏C反應(yīng)蛋白72.75 mg/L；肺部CT提示右肺病灶伴雙側(cè)少量胸腔積液，痰培養(yǎng)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯氏菌陽性，給予患者單間進(jìn)行飛沫隔離[11]。在患者腕帶、病房、病歷本、床頭卡粘貼隔離標(biāo)識。診療用品專人專用，進(jìn)行各項(xiàng)診療與護(hù)理操作時(shí)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和手套，必要時(shí)穿隔離衣。完成診療護(hù)理操作后，及時(shí)脫口罩、手套、隔離衣放入雙層黃色垃圾袋后密閉，并進(jìn)行手衛(wèi)生。限制患者活動(dòng)范圍并告知患者及家屬限制人員探視。給予患者冰袋物理降溫，告知少量多次飲溫水，減少身上衣服，開窗通風(fēng)。遵醫(yī)囑改注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5 g每8 h 1次,替考拉寧0.4 g每天1次抗感染，予吸入用布地奈德混懸液4 mg+吸入用異丙托溴銨溶液4 mg每天2次霧化吸入，指導(dǎo)患者用嘴吸、嘴呼，稀釋痰液。治療1 d后患者最高體溫38.1℃，改注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g每天2次，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g每天1次抗感染，2 d后體溫恢復(fù)正常，治療第6天痰培養(yǎng)結(jié)果提示陰性。

2.3 出院指導(dǎo)和隨訪

2.3.1抗凝藥物的指導(dǎo)

華法林鈉片最佳的抗凝強(qiáng)度INR為2～3，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低[7]。因此，出院時(shí)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，告知患者出院后仍需遵醫(yī)囑繼續(xù)華法林鈉片6 mg每天1次口服，遵循每天同一時(shí)間服用原則，未經(jīng)醫(yī)生允許，不可擅自停藥，如有漏服，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上，但不可為彌補(bǔ)而服藥2倍，囑咐其按時(shí)復(fù)診，出現(xiàn)異常情況,如頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、咯血，鼻腔、牙齦、皮膚、大小便出血癥狀，立即來院復(fù)查。出院后，每周電話隨訪1次(持續(xù)3個(gè)月)。本例患者，出院后1周，門診復(fù)查凝血功能PT為53.2 s，INR為4.63,按醫(yī)囑予維生素K1注射液10 mg靜脈滴注拮抗華法林鈉片的抗凝作用，改華法林鈉片3 mg每天1次口服，復(fù)查肺動(dòng)脈CTA和雙下肢B超，均未見血栓，患者凝血功能控制在所需范圍，未出現(xiàn)鼻腔、牙齦、皮膚、大小便出血情況，3個(gè)月后醫(yī)囑停用華法林鈉片1周，排除手術(shù)禁忌證，遂行造口回納術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用華法林鈉片，術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者無胸悶、心悸、出血，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果控制范圍理想，醫(yī)囑停用華法林鈉片，隨訪11個(gè)月，患者生活自理，生活質(zhì)量滿意。

2.3.2飲食和活動(dòng)的指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后進(jìn)食易消化、清淡的高蛋白、高維生素食物，做到少量多餐，忌飽脹，保持造口排氣排糞水通暢。少食易脹氣食物,如豆類、土豆、番薯等。避免服用對抗凝藥物有影響的食物，如芒果、梨、豆奶、紫菜等[7]。指導(dǎo)每日飲水量在1 500～2 000 ml，以降低血液黏滯度。活動(dòng)需勞逸結(jié)合，避免過累，保持心情愉悅，避免情緒激動(dòng)而引起心肌橋血管痙攣，發(fā)生心絞痛、心肌梗死。

2.3.3造口自我護(hù)理的指導(dǎo)

指導(dǎo)患者更換造口袋，將造口底盤剪成造口適宜大小，袋囊朝下，當(dāng)造口袋1/3～1/2容量被排泄物或氣體充滿時(shí)，及時(shí)排換，回腸造口3～5 d換袋1次，如有滲漏、意外情況及時(shí)更換，更換時(shí)觀察造口黏膜及造口周圍皮膚情況，指導(dǎo)配合使用造口附件，3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生造口皮炎等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

心肌橋患者一般不引起臨床癥狀，但可能與心絞痛、心肌梗死、心律失常、暈厥或猝死等相關(guān)。本例患者術(shù)后突發(fā)AMI和APE，發(fā)病急驟，病情重，預(yù)后差，醫(yī)護(hù)人員爭分奪秒，立即啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)，多學(xué)科聯(lián)合搶救，密切觀察病情，及時(shí)給予擴(kuò)容抗休克、抗凝、抗感染、冠狀動(dòng)脈造影等處理及護(hù)理，加強(qiáng)抗凝后的出血觀察護(hù)理，積極處理預(yù)防VTE和AMI等并發(fā)癥，完善出院指導(dǎo)和隨訪等，從而保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者康復(fù)。