張慶蘇

語言發(fā)育遲緩意味著孩子在正確的順序中發(fā)育語言或言語，但發(fā)育速度比預(yù)期減慢，兒童語言或言語障礙則表明其語言或言語能力與典型兒童的語言言語能力不同。和語言障礙相比，語言發(fā)育遲緩雖然也是一個障礙診斷，但包括了語言發(fā)育速度緩慢、停滯或退化的現(xiàn)象[1]，該名詞包含了兒童語言動態(tài)發(fā)展的特點；同時需要了解目前并沒有統(tǒng)一的兒童語言發(fā)育遲緩的診斷標準，主要原因是由于兒童在語言后天發(fā)展過程中受到諸多非病理性因素的影響，如地區(qū)條件、語言環(huán)境以及家長的教育水平等。因此，不同的治療中心對于兒童語言發(fā)育遲緩的確定是不相同的。由于兒童的語言發(fā)育具有窗口期的特點，因此，采用“觀察并等待”的方式并不是兒童語言發(fā)育遲緩干預(yù)的治療原則[2]，在兒童語言治療方面，強調(diào)家庭觀察、早期干預(yù)、早期治療、持續(xù)支持是兒童語言康復(fù)實踐的關(guān)鍵。

S-S法（sign-significate relations method）是基于兒童語言發(fā)育的里程碑所設(shè)計的語言發(fā)育評價法，自1970年開始應(yīng)用于兒童語言評價的臨床實踐中，S-S法認為語言形成的3個基本側(cè)面，即言語符號與指示內(nèi)容的關(guān)系，交流溝通的態(tài)度以及言語的基礎(chǔ)活動如辨別、記憶、范疇化和泛化的內(nèi)容貫穿于兒童語言的形成和發(fā)育中，并根據(jù)這3個側(cè)面的在兒童發(fā)育中的不同特點，將6～7歲之前兒童的語言發(fā)展共劃分為5個階段，每個階段都包含語言形成3個側(cè)面的基礎(chǔ)條件和發(fā)展需求，從而為開展語言康復(fù)治療提供了很好的依據(jù)[3]。在對于兒童語言發(fā)育遲緩的個體治療中，基于S-S法的語言康復(fù)治療是目前國內(nèi)應(yīng)用較多的訓(xùn)練方法，本文將介紹以S-S法作為基本訓(xùn)練框架的兒童語言康復(fù)治療實踐（language intervention program for the language restardedbased on sign-significate relations)，從而使讀者理解康復(fù)治療過程中評價與康復(fù)治療的緊密關(guān)系。

1 針對語言功能3個側(cè)面的訓(xùn)練[3]

1.1 基礎(chǔ)言語活動訓(xùn)練

基礎(chǔ)言語活動是針對言語形成的關(guān)聯(lián)功能進行的強化訓(xùn)練，也是針對語言功能的行為訓(xùn)練，該訓(xùn)練的內(nèi)容不包括直接針對言語的語音表現(xiàn)以及語言的表達功能的干預(yù)，但這是語言后續(xù)康復(fù)治療的基礎(chǔ)，是兒童語言康復(fù)訓(xùn)練的行為訓(xùn)練內(nèi)容。需要理解的是言語也是一種行為活動，在言語行為中的表現(xiàn)包括了對事物的基本注意力和觀察力，學(xué)習(xí)和進行模仿操作能力，對操作行為的記憶、辨別和泛化能力，從而形成操作條件化的反射過程，這是形成學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)。因此在本階段的康復(fù)治療主要是使兒童獲得參與動作課題的操作，提高操作能力水平，建立操作的條件反射行為。適用于語言形成前階段以及語言形成早期尚未形成表達能力的兒童中。

條件反射行為的建立是指在刺激和環(huán)境變化的基礎(chǔ)上，個體為了適應(yīng)刺激和環(huán)境變化進行的改變。Thorndike在1931年提出的行為學(xué)上的效率定律中指出行為之后是令人滿意的經(jīng)歷，其出現(xiàn)的頻率會增加，而行為之后是令人厭惡的經(jīng)歷，其出現(xiàn)的頻率會降低。根據(jù)這個定律，其后的行為學(xué)家Skinner在1953年提出了操作的條件反應(yīng)（operant conditioning），通過對環(huán)境的操作，個體學(xué)會根據(jù)其行為對環(huán)境的影響來改變其行為，并將其標記為獎勵和懲罰，增加行為的效果被稱為獎勵，減少行為的效果被稱為懲罰[4]。通過對于行為的獎勵和懲罰，使個體建立起并強化了正確的行為而回避和消除了錯誤的行為。根據(jù)行為治療的原則建立起兒童言語的基礎(chǔ)行為是這個階段進行治療的主要內(nèi)容。

例如，在“小球投洞”操作課題中，兒童獲得了對于圓形事物以及在盒子上適合圓形事物的小洞外形的認知，同時模仿進行投洞過程時學(xué)習(xí)到相近事物之間的關(guān)系，訓(xùn)練了兒童對事物的觀察、對操作動作的注意和模仿、對相近事物的理解以及對目的動作記憶等與形成語言活動相關(guān)的基本能力，同時投入小球成功的愉快感使兒童消除掉隨意將事物丟棄的與言語活動無關(guān)的行為。

1.2 交流溝通的改善訓(xùn)練

語言是交流溝通的主要工具，只有良好的溝通態(tài)度和需求才能使兒童獲得言語這個高效的溝通工具。好的溝通交流態(tài)度包括了對人和事物的注意力，基礎(chǔ)的注視力，對于溝通對象的接觸欲望以及對于所處環(huán)境的適應(yīng)。對于兒童已經(jīng)習(xí)得的不利于進行溝通交流的行為需要進行糾正，對于適應(yīng)行為較差的兒童需要進行行為適應(yīng)的訓(xùn)練，以便幫助兒童重新建立良好的溝通行為模式。該治療適用于語言前階段和適應(yīng)行為不良的兒童進行語言訓(xùn)練，屬于應(yīng)用訓(xùn)練的內(nèi)容。

行為學(xué)治療中的系統(tǒng)脫敏治療和暴露治療可以作為改善兒童環(huán)境適應(yīng)和行為適應(yīng)異常的訓(xùn)練理論基礎(chǔ)，經(jīng)典的系統(tǒng)脫敏治療中常會采用交互抑制的手段，使個體在不安和放松兩種情形下取得平衡，并逐漸減少放松的需求，達到對于不安和恐懼情緒的控制。而更有效率的暴露治療原則是使個體逐漸去適應(yīng)所恐懼的環(huán)境和行為，利用暴露時間的調(diào)節(jié)來最快的達到個體對于不良行為的控制，在現(xiàn)今的行為治療中得到了提倡[4]。兒童具有較強的可塑性，在幼兒階段，采用強制的，控制行為下的環(huán)境接觸，調(diào)整暴露時間的長短和頻次，可以更快的使兒童適應(yīng)環(huán)境，獲得基礎(chǔ)的溝通交流行為，建立語言交流訓(xùn)練的基礎(chǔ)，這種方法在語言治療中更為常用。

例如對于語言發(fā)育遲緩兒童的分離焦慮情緒，采用適當約束下進行新治療環(huán)境的適應(yīng)，調(diào)節(jié)在新環(huán)境下暴露的時間，而同時減少家長對于兒童的安撫可使患兒較快的消除對于新環(huán)境的適應(yīng)障礙，但需要強調(diào)的是，此訓(xùn)練需要和家長取得一致，盡管有的家長出于對兒童的愛護，而選擇交互方式抵消患兒的適應(yīng)困難，但需要了解這種治療方式所需要的時間更長，使后續(xù)治療不能按照計劃進行。

1.3 建立符號與指示內(nèi)容關(guān)系訓(xùn)練

語言形成的過程包括對于語言符號的理解能力和形成語言的輸出形式如言語的表達能力的逐步完善發(fā)育過程。因此，對于語言發(fā)育遲緩兒童進行以符號和指示內(nèi)容相關(guān)聯(lián)為目的的語言訓(xùn)練屬于有針對性的訓(xùn)練，這就要求對于兒童語言發(fā)育的基本階段有清晰的評價，根據(jù)不同的語言發(fā)展階段進行有針對性的康復(fù)方案設(shè)計。治療內(nèi)容重點是建立和完善患兒可以理解的語言符號系統(tǒng)，通過模仿和學(xué)習(xí)獲得應(yīng)用這些語言符號的能力，逐步引出并建立言語符號的表達體系，從而使兒童獲得語言體系的同時建立應(yīng)用言語符號進行溝通和表達。

根據(jù)兒童語言符號形成的不同階段，分別選擇以日常事物和機能操作作為語言前符號，以基本身體的姿勢包括示意動作行為作為基礎(chǔ)的語言符號，進一步建立以圖形作為基本的指示符號，圖形可以采用平面化、形象的彩色圖片作為媒介搭載，也可以在兒童對于平面圖形不敏感時替換以鑲嵌板作為圖片的搭載媒介來進行訓(xùn)練，對于已經(jīng)具備了一定的語言符號的兒童則選擇使用繪本和漫畫作為語言符號的載體，直至過渡到建立文字作為語言符號的載體進行有階段、逐步遞進的訓(xùn)練。

根據(jù)兒童言語符號形成的不同階段，分別選擇以模仿動作和發(fā)聲作為語言前的基礎(chǔ)言語符號，以手勢動作應(yīng)用于應(yīng)答關(guān)系中作為基礎(chǔ)的言語符號，通過模仿發(fā)音豐富兒童的語音系統(tǒng)，引導(dǎo)兒童通過音素和音節(jié)的組合形成對于語言符號的命名，建立起兒童的言語表達系統(tǒng)。通過符號的組合規(guī)律形成兒童言語表達的規(guī)則，引導(dǎo)兒童進行兩詞句以上的言語表達行為，建立起以言語表達為主的語言輸出形式，直至過渡到對于文字的朗讀，形成遞進的訓(xùn)練模式。

2 根據(jù)S-S法的評價階段確定訓(xùn)練目標和方案[5]

2.1 階段1：前語言階段

本階段兒童尚未獲得語言的基礎(chǔ)功能，例如對于事物的注意及觀察、基本的手操作以及對事物感覺的形成，因此訓(xùn)練的3個側(cè)面分別是基礎(chǔ)能力方面進行事物如玩具的感知覺訓(xùn)練，對于事物模型的基礎(chǔ)操作能力訓(xùn)練需要在治療師的協(xié)助下進行，包括抓取、傳遞、放置等基本操作；溝通交流態(tài)度方面需要進行對象的注意如對治療師的注意和觀察，包括對于交流對象動作的回應(yīng)，接受感覺的接觸和刺激，進行接觸類的游戲，如物品的交換、接受和躲貓貓等，訓(xùn)練時注意患兒的目光接觸；在指示符號方面以獲得日常事物的機能性操作為目的，例如杯子、電話以及敲擊樂器的使用等。

2.2 階段2：事物的基礎(chǔ)概念

本階段的兒童形成了對事物的基礎(chǔ)概念，因此訓(xùn)練重點在擴大兒童對于事物的理解，豐富兒童的事物概念。訓(xùn)練的3個側(cè)面分別為基礎(chǔ)能力方面擴大患兒對事物的操作能力，可以根據(jù)操作的內(nèi)容進行事物的選擇，例如在進行套圈的操作中練習(xí)選擇不同尺寸的圓圈進行套疊，或者在穿繩游戲中進行合適的穿套工具選擇；并逐步將事物的操作和操作者自身結(jié)合進行練習(xí)，如與身體部位有關(guān)的操作包括帽子戴在頭上，穿在腳上的鞋，聽聲音選擇耳朵等；兒童在本階段的基礎(chǔ)動作操作訓(xùn)練中要逐漸脫離治療師的協(xié)助，而根據(jù)觀察治療師的行為引出兒童的模仿操作而達到由兒童進行狀態(tài)的判斷而選擇合適的操作方式；溝通與交流訓(xùn)練中需要建立兒童對于指示動作的使用，建立與治療師之間的問候與問答關(guān)系，利用手勢或指示動作進行判斷和選擇，例如由兒童通過指點選擇自己喜愛的玩具，又或者由治療師詢問后由兒童利用身體姿勢或手勢表達自己的選擇，也可以由兒童利用指示或簡單的應(yīng)答發(fā)音來回答治療師的詢問，需要注意的是，此時治療師的問題多為選擇和封閉式，使兒童能更好的尋求解答；在指示符號方面重點訓(xùn)練兒童對事物的辨別、成對事物的相關(guān)性認識以及對于手勢及語音要求進行事物的判斷和選擇，擴大語音以及手勢相對應(yīng)的事物內(nèi)容，例如從動物中常見的貓、狗、雞的直觀概念逐漸過渡到由治療師通過手勢、動作以及聲音解釋事物的特征，由兒童去記憶、模仿和定位，擴大兒童對于事物的理解，引導(dǎo)兒童利用特征的語音或手勢建立事物的概念，例如動物的叫聲或動作代表特定的動物等。

2.3 階段3：事物的符號

兒童需要將獲得的事物概念根據(jù)其特點轉(zhuǎn)化成語言符號，早期的語言符號可能為圖形，是對于立體存在事物的抽象化和平面化，此階段兒童的訓(xùn)練重點就是將事物符號化并擴大事物符號的概念，增加兒童對于詞匯圖片的理解和記憶，形成一定的詞匯量，理解語音詞匯中的概念，并模仿利用詞匯進行概念的表述。此階段仍然是按照語言三側(cè)面的原則設(shè)計訓(xùn)練的方案和內(nèi)容，基礎(chǔ)操作能力方面進行體態(tài)動作的操作、語音和發(fā)音動作的結(jié)合、語音與手勢的結(jié)合、模仿治療師的語音動作以及手勢動作、學(xué)會操作和使用圖形卡片進行擺放、匹配合選擇的相關(guān)操作，利用時間和圖卡的關(guān)系進一步進行記憶單元的強化。溝通和交流訓(xùn)練方面重點訓(xùn)練兒童利用手勢和語音、圖卡和手勢、圖卡和語音進行事物和日常動作的回答，應(yīng)用于回答、解釋和主動選擇的交流活動中；符號方面訓(xùn)練的重點是強化通過語音建立兒童對圖片概念的理解，擴大圖片的語音概念，增加兒童對于語言符號語音化的認識；同時利用模仿發(fā)音的方式提高兒童語音表達能力，訓(xùn)練兒童對于圖片的語音表達，建立命名的模式，擴大兒童對于名詞的命名能力。

2.4 階段4與階段5：語句的習(xí)得和擴大交流訓(xùn)練

階段4與階段5的兒童處在語言和言語能力擴大與應(yīng)用的階段，從這時開始兒童需要建立起語言的學(xué)習(xí)能力，包括對于事物概念的比較、次序，事物與動作的關(guān)聯(lián)，詞語的內(nèi)涵與外延，以及組織句法進行言語表達的能力等。也可以認為階段3之前的語言訓(xùn)練是引入和建立起語言符號系統(tǒng)并通過模仿和操作的訓(xùn)練使言語表達和語言符號進行結(jié)合，本階段則是擴大語言符號體系，豐富言語表達的內(nèi)容，促進兒童的主動交流出現(xiàn)，并鼓勵兒童應(yīng)用于日常生活和學(xué)習(xí)之中。本階段的基礎(chǔ)過程以提高兒童對于場景下的認識、延長學(xué)習(xí)的注意時間、提高兒童的角色扮演能力等操作為訓(xùn)練的重點；溝通與交流訓(xùn)練則是提高兒童在不同場合的自我約束以及遵循規(guī)則的概念，鼓勵兒童在同治療師、同其他兒童、同老師以及同父母的不同角色中主動進行言語和行為的交流，包括進行背誦、獨白以及敘事等交流形式，提高兒童在不同語言環(huán)境交流能力；符號形式方面利用圖片、繪本和教材進行2詞句、3詞句、語法和語序的理解訓(xùn)練，理解時態(tài)的概念，表達訓(xùn)練重點為組詞、造句、講故事以及進行敘事的訓(xùn)練，提高兒童表達能力的訓(xùn)練還有兒歌、詩詞以及跟隨朗讀的訓(xùn)練。在提高兒童圖片與圖形符號的基礎(chǔ)上引入文字的符號概念，建立文字語言的基礎(chǔ)，為兒童的正常隨班就讀做好基礎(chǔ)。

3 對于語言發(fā)育遲緩兒童進行語言康復(fù)治療的證據(jù)支持

兒童的語言發(fā)育是一個復(fù)雜的、受綜合因素影響的結(jié)果，除了目前已知的常見病因，如聽力損失、遺傳代謝異常、外傷和腫瘤、腦癱、智力損傷以及孤獨癥之外，兒童語言環(huán)境、撫養(yǎng)條件甚至營養(yǎng)狀態(tài)也會造成兒童語言發(fā)育遲緩的出現(xiàn)。由于兒童語言發(fā)展具有時間窗期的特點，不宜采用觀察并等待的方案，因此，對于兒童語言發(fā)育障礙應(yīng)采用早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的模式。

治療的主要目的是采用針對兒童理解口語和產(chǎn)生適當?shù)臏贤ㄐ袨榈牟呗裕椭改笇W(xué)習(xí)鼓勵兒童溝通技巧的方法。有良好的研究數(shù)據(jù)支持語音語言治療的有效性，特別是對兒童原發(fā)性表達性語言障礙[6]。

對于兒童語言言語障礙的干預(yù)可以分為直接干預(yù)和間接干預(yù)，直接干預(yù)側(cè)重于對兒童進行的個別治療或者小組治療，通常認為小組治療更有益于為語言言語障礙兒童提供互相交流和互相學(xué)習(xí)的機會。間接治療更側(cè)重于兒童語言交流環(huán)境調(diào)整和對家長的支持，大部分兒童的語言發(fā)育狀態(tài)需要家長進行日常生活性的觀察來確定，因此家長在對兒童語言發(fā)育的干預(yù)中起到重要作用。對于家長的專業(yè)教育、咨詢和支持是兒童語言發(fā)育初級階段的重要內(nèi)容。證據(jù)證明，家長對于兒童語言發(fā)育的干預(yù)是可以取得效果的，但首先必須接受培訓(xùn)，特別是來自語言治療專業(yè)專家的培訓(xùn)。需要注意的是，并不是所有的家長都可以勝任語言的家庭干預(yù)任務(wù)，研究發(fā)現(xiàn)當家長充當語言康復(fù)治療者時，對于康復(fù)治療出現(xiàn)的反應(yīng)會更加多樣化，這表明有一些家長可能比其他家長更適合提供語言治療的支持[7，8]。

目前對于兒童語言干預(yù)的治療尚沒有大量循證證據(jù)支持，但根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究顯示，進行對語言發(fā)育遲緩兒童不少于8周的語言康復(fù)治療效果要好于8周以內(nèi)的干預(yù)，對于兒童直接和間接的語言康復(fù)治療有限證據(jù)顯示對于表達性語言障礙的兒童效果優(yōu)于接受性語言障礙的兒童。雖然擴大和輔助溝通系統(tǒng)在兒童的語言康復(fù)訓(xùn)練中得以大量的應(yīng)用，但兒童在語言發(fā)育過程中更傾向于進行口語的溝通交流而回避使用輔助設(shè)備進行溝通[8]。

4 小結(jié)

由于兒童語言發(fā)育的特點，對于語言發(fā)育異常的兒童不應(yīng)采用“等待并觀察”的原則，而是要進行早觀察、早評價、早干預(yù)的基本原則，進行基于S-S法的兒童語言發(fā)育遲緩的語言康復(fù)治療主要根據(jù)語言的行為學(xué)三個側(cè)面的特點有階段的進行康復(fù)治療，治療內(nèi)容相應(yīng)的區(qū)分為基礎(chǔ)語言活動的訓(xùn)練，溝通與交流態(tài)度的訓(xùn)練以及建立符號與指示內(nèi)容聯(lián)系的訓(xùn)練，根據(jù)兒童所處的語言發(fā)育階段制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案是此方法治療的基本框架。雖然目前對于兒童語言干預(yù)的循證支持尚不充分，但有限的證據(jù)支持了語言康復(fù)訓(xùn)練以及家長聯(lián)合干預(yù)的潛在有效性，是目前語言發(fā)育遲緩兒童語言干預(yù)的主要方式。