陳惠東 華清泉 張志堅 楊琨 任杰

人工耳蝸植入（CI）對耳聾患者聽覺感知與質(zhì)量提升的積極作用毋庸置疑。然而，CI手術(shù)過程中需要開放迷路，這意味著前庭功能有受損的風(fēng)險[1]。一部分接受CI的患者術(shù)前就檢測出前庭功能不良[2]，而老齡患者本身患年齡相關(guān)性前庭功能障礙的風(fēng)險更高，因此在人工耳蝸植入過程中，保護患者的前庭功能是重要關(guān)注點之一。尤其是計劃行雙側(cè)人工耳蝸植入的患者，因存在雙側(cè)前庭功能受損的可能，應(yīng)更加慎重地進行術(shù)前評估與決策。

1 CI后前庭功能的變化

1.1 臨床表現(xiàn)

人工耳蝸植入術(shù)后的前庭癥狀主要為眩暈和平衡障礙。Kubo等[3]對94例人工耳蝸植入者術(shù)后的眩暈表現(xiàn)進行研究，其中46例經(jīng)歷了CI術(shù)后眩暈，分為三種類型：①速發(fā)性眩暈：術(shù)后1月內(nèi)發(fā)作；②持續(xù)性眩暈：眩暈癥狀持續(xù)6個月以上；③遲發(fā)性眩暈：發(fā)生在術(shù)后1月以后，常伴有聽力異常及耳鳴。其中，速發(fā)性眩暈最為常見，這些眩暈的臨床特點因發(fā)病原因而異，除了常見的短暫刺激性眩暈，還包括頭暈、身體失衡及振動幻視。Krause等[4]設(shè)計了詳細的眩暈調(diào)查問卷了解患者在CI術(shù)后的眩暈發(fā)生情況，45%的患者報告了術(shù)后眩暈，其誘發(fā)因素包括快速運動、黑暗環(huán)境及噪音等。Colin等[5]的問卷結(jié)果顯示22例患者中有11例出現(xiàn)眩暈，4例出現(xiàn)身體平衡障礙。另外有研究發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入術(shù)后的BPPV發(fā)生率為2.2%，高于普通人群發(fā)病率的兩倍[6]。大部分CI術(shù)后眩暈癥狀短暫、輕微，且可在短時間內(nèi)自愈。持續(xù)、嚴重的前庭功能相關(guān)并發(fā)癥較為少見。

1.2 前庭功能檢測結(jié)果

1.2.1 CI后成人前庭功能的變化 大多數(shù)研究認為人工耳蝸植入術(shù)后成人的前庭功能有減退的現(xiàn)象[7]。Krause等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，CI術(shù)后患者術(shù)側(cè)的水平半規(guī)管功能明顯變差，非植入側(cè)也有輕微的下降。Louza等[8]的研究中，冷熱試驗結(jié)果顯示30例患者中有8例在CI術(shù)后功能正常，22例前庭眼反射變差或消失；cVEMP測試顯示29例術(shù)前球囊功能正常的患者中有18例在術(shù)后未測出有效結(jié)果。Ibrahim等[9]的Meta分析從1995～2016年所有相關(guān)文章篩選出27項研究發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入術(shù)會明顯影響冷熱試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP)的檢測結(jié)果，但頭脈沖試驗（head impulsive test，HIT）、動態(tài)姿勢描記法（computerized dynamic posturography，CDP）及眩暈殘礙程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)得分較術(shù)前沒有明顯改變。Colin等[5]的研究中平均年齡62歲的22例患者，CI術(shù)后HIT測試結(jié)果正常的比例從術(shù)前的82%降到了41%；術(shù)前冷熱試驗中表現(xiàn)出水平半規(guī)管功能減退和消失的比例分別為50%和10%，術(shù)后變?yōu)?8%和18%；而cVEMP未引出的病例從術(shù)前的68%變?yōu)樾g(shù)后的86%。該研究認為前庭功能障礙發(fā)生率在CI術(shù)后有升高趨勢，并可能對老年人有致殘性。

也有研究認為人工耳蝸對患者的前庭功能可能有改善作用。Oikawa等[10]的研究對象為年齡范圍在20～61歲的8名人工耳蝸熟練使用者與8名正常志愿者對照組，對比分析他們分別在“睜眼-有聲”“睜眼-無聲”“閉眼-有聲”“閉眼-無聲”4種情形下的姿勢描記檢查結(jié)果，最終認為對于CI使用者，聲刺激可以在視覺信息接收不穩(wěn)定時具有一定補償作用，從而幫助提升身體平衡功能。

1.2.2 CI后兒童前庭功能的變化 通常認為兒童在CI術(shù)后前庭功能受影響較小，損傷后代償較快較完全，但近十年來更多的研究者開始關(guān)注CI術(shù)后兒童的前庭功能變化，認為應(yīng)該重視CI對兒童前庭功能帶來的潛在風(fēng)險。Licameli等[11]認為CI術(shù)后的前庭功能損傷不可忽視；他們的研究對象分為兩組，一組為一側(cè)已經(jīng)植入人工耳蝸、擬行對側(cè)植入的患兒，另一組為準備第一次人工耳蝸植入的患兒。第一組患兒接受了前庭眼反射（vestibular ocular reflex，VOR）、CDP以及VEMP測試，約60%患者在至少一種測試中有異常結(jié)果；第二組的患兒術(shù)前、術(shù)后的VEMP對比結(jié)果顯示19例患兒中有3例VEMP反射消失，11例反應(yīng)閾升高10 dB以上。Thierry等[12]使用了HIT、冷熱試驗及VEMP 3種測試方法，該研究中半數(shù)的患兒在術(shù)前有前庭功能不良，20%的患兒CI術(shù)后前庭功能變差。許信達等[13]研究了患兒CI術(shù)前、術(shù)后開機及關(guān)機狀態(tài)下的oVEMP及cVEMP測試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CI術(shù)后患兒植入側(cè)cVEMP、oVEMP反應(yīng)消失或明顯變差，非植入側(cè)無明顯變化。

一些研究認為CI對兒童前庭功能無明顯影響。Nassif等[14]的初步研究結(jié)果認為CI術(shù)后兒童水平半規(guī)管功能與正常對照組相比沒有明顯受損；vHIT結(jié)果顯示單側(cè)、雙側(cè)CI植入都不會損傷水平半規(guī)管功能。Ajalloueyan等[15]的研究對象為27例年齡范圍在1～4歲兒童，結(jié)果顯示人工耳蝸植入手術(shù)對5歲以下兒童的前庭功能不會造成明顯影響。

還有一些研究得出的結(jié)論是，人工耳蝸植入后，由于迷路內(nèi)電流刺激等原因，一部分患者的前庭功能得到了改善。Abdelghaffar等[16]對45例年齡5～6歲、術(shù)前就存在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能不良的兒童進行長期隨訪，分別在術(shù)前、人工耳蝸開機后1月、12月、24月進行冷熱試驗及VEMP測試；開機1月后患者前庭功能未出現(xiàn)明顯變化，12月后22%（10/45）的患者植入側(cè)水平半規(guī)管功能改善，24月后42%（19/45）的患者術(shù)側(cè)水平半規(guī)管功能改善。

1.3 前庭功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)

目前，很多臨床研究均表明未找到CI術(shù)后前庭功能檢測結(jié)果與眩暈癥狀有明顯的直接關(guān)聯(lián)[4，5]，提示CI術(shù)后眩暈的病因和發(fā)生機制可能是多因素的[17]。前庭功能檢查與臨床癥狀之間缺少聯(lián)系的可能原因有三，一是單獨某一項檢查方法不能檢測出微小的前庭功能損傷；二是中樞代償幫助減輕了相關(guān)癥狀；三是可能只檢測了前庭感受器的一部分，而癥狀是由未檢測到的感受器受損導(dǎo)致[18]。

2 CI后前庭功能變化的原因及發(fā)生機制

引起CI術(shù)后前庭功能障礙的可能機制包括：①電極植入導(dǎo)致的直接創(chuàng)傷；②耳蝸造口術(shù)引起的急性漿液性迷路炎；③對電極的異物反應(yīng)合并迷路炎；④內(nèi)淋巴積水；⑤來源于植入體的電流刺激[9]。TIEN等[19]對11對顳骨進行解剖觀察，研究前庭器官的組織病理學(xué)改變；其中有6例發(fā)現(xiàn)了明顯的前庭器官損傷，主要改變包括前庭纖維化、球囊膜變形、新骨形成以及反應(yīng)性神經(jīng)瘤；耳蝸基底轉(zhuǎn)骨性螺旋層或基底膜損傷導(dǎo)致的前庭階受損，與前庭損傷高度相關(guān)。理論上講，人工耳蝸植入手術(shù)可能擾亂內(nèi)耳的內(nèi)環(huán)境平衡，引起前庭感受結(jié)構(gòu)的直接損傷或炎癥，導(dǎo)致纖維化或毛細胞損失。而人工耳蝸開機后，植入體的電刺激會繼續(xù)給內(nèi)耳帶來病理改變，導(dǎo)致前庭功能障礙。

另一種觀點是人工耳蝸開機時植入體的電流會改善低興奮性的前庭系統(tǒng)。人工耳蝸產(chǎn)生的電流到達了前庭神經(jīng)，來源于內(nèi)耳至內(nèi)聽道腦干端的前庭上、下神經(jīng)纖維數(shù)量增多，而面神經(jīng)、蝸神經(jīng)纖維數(shù)量減少；前庭上、下神經(jīng)纖維束可能接受了來自面神經(jīng)和/或蝸神經(jīng)的神經(jīng)纖維。掃描電鏡下觀察到內(nèi)聽道內(nèi)的前庭-面神經(jīng)聯(lián)系與前庭-蝸神經(jīng)聯(lián)系，未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)與蝸神經(jīng)的聯(lián)系。CI也許誘導(dǎo)了前庭損傷的代償過程；前庭功能的代償與前庭核的重新活動有關(guān)[20]。另一種可能是電刺激能某種程度上對前庭系統(tǒng)提供輸入，從而改善前庭終端器官的功能[16]。

3 CI后前庭功能變化的影響因素

3.1 患者條件因素

大部分研究認為年齡、性別、耳聾病因、內(nèi)耳畸形、術(shù)前CT異常表現(xiàn)、既往眩暈史等不是CI后發(fā)生眩暈的風(fēng)險因素[2，4]。但有研究發(fā)現(xiàn)70歲以上的患者術(shù)后發(fā)生永久性前庭損傷的幾率顯著增高，因此應(yīng)該提高對老年性聾患者前庭功能的關(guān)注[21]。也有研究認為存在一些預(yù)測指標，如雙側(cè)前庭功能喪失見于Usher's I型綜合征，也常發(fā)生于腦膜炎或頭部外傷所致的雙側(cè)耳聾。某些病人的前庭功能不良也許與感染相關(guān)，Jacot等[2]報道了一例非植入側(cè)半規(guī)管功能下降的患者，前庭功能測試時患者正處于CMV感染階段；而繼發(fā)于細菌性腦膜炎的耳聾患者，可能會因為后續(xù)的急性進展性迷路內(nèi)膜炎導(dǎo)致的迷路骨化而發(fā)生不可避免的前庭功能損壞。

3.2 醫(yī)療相關(guān)因素

3.2.1 手術(shù)相關(guān)因素 大部分研究者認為確保電極植入鼓階和柔手術(shù)操作可以幫助減少前庭器官受損傷的幾率。Todt等[22]比較了圓窗前下開窗入路與擴大圓窗入路兩種電極植入路徑術(shù)后的前庭檢查結(jié)果及患者眩暈情況，均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，認為擴大圓窗入路更有利于保護CI患者的前庭功能。Louza等[8]對41例成年患者的術(shù)后影像學(xué)資料及前庭功能檢查結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)電極植入深度的差異不會對患者術(shù)后眩暈及前庭功能變化造成影響。一些研究認為電極植入過程導(dǎo)致的內(nèi)耳損傷不僅與術(shù)者的手術(shù)操作有關(guān)，也與人工耳蝸電極的大小和形狀有關(guān)；較粗的直電極比較細的彎電極更容易導(dǎo)致內(nèi)耳損傷[11]。但也有研究表示植入設(shè)備類型不是CI術(shù)后前庭功能受損的相關(guān)因素[4，8]。

3.2.2 術(shù)后康復(fù)相關(guān)因素 許信達等[13]的研究表明，術(shù)后1月時人工耳蝸開機或關(guān)機狀態(tài)下的VEMP測試結(jié)果沒有顯著差異。Nassif等[14]的視頻頭脈沖試驗結(jié)果顯示研究對象在人工耳蝸開機狀態(tài)下的水平半規(guī)管高頻VOR增益值高于關(guān)機狀態(tài)，這可能是植入電極的電刺激導(dǎo)致的。Miwa等[23]認為人工耳蝸開機的瞬間可以通過聲刺激引起前庭頸反射，從而有助于術(shù)后靜態(tài)姿勢穩(wěn)定能力的恢復(fù)；而慢性的刺激則沒有這種作用。Jacot等[2]的研究對27例患者進行了最長達7年的CI術(shù)后長期隨訪，發(fā)現(xiàn)63%的患者前庭功能保持穩(wěn)定，18.5%的患者功能會部分恢復(fù)，而持續(xù)惡化的病例占11%；說明隨著CI術(shù)后時間推移，患者前庭功能仍可能發(fā)生改變。

3.3 前庭功能測試方法及條件

多數(shù)研究同時結(jié)合了幾種前庭功能測試方法來評估患者術(shù)前、術(shù)后前庭功能，不同測試方法的結(jié)果有時差異較大；而一些尚未在臨床普遍應(yīng)用于CI患者前庭功能的測試方法，由于沒有統(tǒng)一標準，參數(shù)設(shè)置及分析方法等尚在探索階段，各研究團隊的結(jié)果也會不同。Ibrahim等[9]的研究發(fā)現(xiàn)CI后冷熱試驗及VEMP的變化較明顯，但不同研究結(jié)果之間具有異質(zhì)性。其中有兩項研究CI術(shù)后VEMP結(jié)果保持正常的例數(shù)相對較多，這可能是因為他們使用了骨導(dǎo)VEMP，比氣導(dǎo)VEMP靈敏度更高[24]。Ajalloueyan等[15]的研究中冷熱試驗和HIT測試結(jié)果的相關(guān)性較好，而冷熱試驗與VEMP、HIT與VEMP的相關(guān)性不明顯。Abouzayd等[18]的系統(tǒng)評價及meta分析包括了16項相關(guān)研究中的957個病例，最終總結(jié)出冷熱試驗的靈敏度是0.21，cVEMP的靈敏度為0.32，頭脈沖試驗的靈敏度為0.5；cVEMP測試結(jié)果顯示前庭功能損壞的幾率最高，而頭脈沖試驗的最低。

4 CI后前庭功能受損的預(yù)防與治療

4.1 CI術(shù)前的前庭功能評估

隨著近年來兒童雙側(cè)人工耳蝸植入成為趨勢，CI適應(yīng)證也越來越廣，CI相關(guān)的前庭功能損傷應(yīng)當(dāng)引起重視[11]?？紤]到永久性前庭功能損傷的風(fēng)險，術(shù)前不經(jīng)過前庭功能評估就在一次手術(shù)中完成雙側(cè)人工耳蝸植入是欠妥的[2]。目前大部分人工耳蝸植入中心尚未將前庭功能檢查作為術(shù)前評估的常規(guī)工作。但是多項臨床研究探討了各種前庭功能檢查在CI術(shù)前與術(shù)后評估中的作用和意義，也針對不同人群提出了可行的評估方案作為參考。

4.1.1 評估對象 Huygen等[7]提出應(yīng)該將前庭功能檢查納入所有人工耳蝸植入候選者常規(guī)術(shù)前評估程序，這樣可以為患者避免雙側(cè)前庭功能喪失的風(fēng)險；后續(xù)的相關(guān)臨床研究文獻有很多都持相同觀點，并已經(jīng)有許多團隊將之應(yīng)用于臨床工作中[21]?！度斯ざ佒踩牍ぷ髦改希?013）》[25]中的術(shù)前評估部分，推薦對有眩暈病史且能配合檢查者進行前庭功能檢查。

4.1.2 評估目的 CI術(shù)前前庭評估可以幫助了解患者的前庭狀況，評估前庭功能受損的風(fēng)險，有助于預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的前庭相關(guān)并發(fā)癥。對于即將接受人工耳蝸植入的患者，需要明確兩個基本問題：①前庭功能是否存在？②雙側(cè)前庭功能是否對稱[1]？

4.1.3 評估時間 大多數(shù)前瞻性研究中前庭功能檢查的時間節(jié)點為術(shù)前以及術(shù)后4～8周間[4，8，13，15，26]。也有研究者提出，術(shù)后3月內(nèi)為前庭功能損傷出現(xiàn)的高風(fēng)險期，建議術(shù)后3月時常規(guī)對患者進行前庭功能評估；對于出現(xiàn)前庭功能受損的患者，應(yīng)該建立長期隨訪[1]。

4.1.4 評估方法 （1）眩暈癥狀與身體平衡能力：Todt等[22]使用DHI量表評估患者術(shù)后眩暈嚴重程度。Krause等[4]設(shè)計的問卷詳細調(diào)查了患者眩暈的發(fā)病時間、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時長、誘發(fā)因素、前驅(qū)表現(xiàn)及伴隨癥狀等，有助于對較大樣本患者群體的眩暈癥狀進行分析；Colin等[5]設(shè)計的簡化評估問卷與之相似，但增加了一項讓患者以0～10為標準為自己的身體平衡能力打分。（2）前庭感受器功能：①半規(guī)管：常用于評價水平半規(guī)管功能的檢查方法包括冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅檢查等，大部分研究采用了冷熱試驗，但Parmar等[27]的研究認為冷熱試驗在單側(cè)植入術(shù)耳選擇中的前庭功能評估價值有限。視頻頭脈沖技術(shù)不僅能發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)水平半規(guī)管功能受損，也可以評價垂直半規(guī)管的功能狀態(tài)。②球囊、橢圓囊：cVEMP是目前評價球囊功能的唯一方法，oVEMP是目前用于評價橢圓囊功能的常用方法[28]。

4.1.5 針對不同情況的方案 ①篩查方案：Licameli等[11]認為VOR和VEMP可以用于兒童CI術(shù)前的前庭功能篩查。②精準診斷方案：Bittar等[1]推薦了一種CI術(shù)前前庭功能診斷的方案，包括六種檢查：Romberg 測試和 Fukuda踏步檢查，自發(fā)性眼震試驗、頭脈沖試驗、搖頭眼震以及冷熱試驗。③兒童方案：前庭功能受損的兒童更容易發(fā)生摔倒事件導(dǎo)致頭部外傷，從而引起設(shè)備損壞的風(fēng)險更高[29]，因此需要格外關(guān)注。但兒童前庭功能檢查比成人更具有挑戰(zhàn)性，檢查難度高可靠性低，并且存在耐受能力差、難配合的問題，因此某些檢查方法不適合常規(guī)用于兒童的術(shù)前評估。比如冷熱試驗和轉(zhuǎn)椅檢查。Licameli等[11]介紹了在兒童前庭功能評估方面的經(jīng)驗：大部分兒童成功配合了VOR和CDP檢查，其中眼震電圖與冷熱試驗不適合幼兒；而VEMP即使對非常年幼的兒童來說也耐受度很好，結(jié)果高度可靠，他們對兒童進行VEMP測試的方法是采取坐姿（4歲以下的兒童可以坐在家長腿上），向測試耳對側(cè)方向轉(zhuǎn)頭使得胸鎖乳突肌收縮[30]。Thierry等[12]提出了針對兒童前庭功能評估的“三步法”，即HIT、冷熱試驗和VEMP測試。④老年人方案：Colin等[5]推薦了震動性眼震檢查，理由是它相對無創(chuàng)，具有可靠性且與其他前庭功能測試關(guān)聯(lián)度較好。另外，眩暈及身體平衡能力的詳細詢問也非常重要，可以幫助了解老年人摔倒的可能性，提前做好預(yù)防措施。

關(guān)于各種前庭功能檢查的選擇，吳子明等[28]總結(jié)道，每種前庭功能檢查方法都有自身的局限性，選擇檢查需要在病史分析的基礎(chǔ)上進行綜合選擇。Abouzayd等[18]的研究結(jié)果認為，沒有哪一種測試的靈敏度足以單獨應(yīng)用就能評估患者的前庭功能。理想情況下，五種前庭感受器都應(yīng)該全面檢測；而在臨床應(yīng)用中，他們建議根據(jù)患者癥狀和可能原因來制定個性化方案。

4.2 CI術(shù)前決策與前庭功能損傷的預(yù)防

雙側(cè)前庭功能不對稱的患者發(fā)生永久性前庭病變的風(fēng)險更高。術(shù)前充分的前庭功能評估提供了前庭功能是否存在的證據(jù)，幫助術(shù)者選擇風(fēng)險較低的一側(cè)進行植入手術(shù)，從而避免發(fā)生雙側(cè)前庭功能喪失[1]。因此，在術(shù)前對患者進行充分、全面評估的前提下，如果是雙側(cè)聽力學(xué)條件無明顯差異的情況，那么應(yīng)盡量選擇前庭功能較差的一側(cè)手術(shù)。對于老年患者以及擬行雙側(cè)人工耳蝸植入的患者，應(yīng)更加全面評估，并與患者及家屬充分溝通風(fēng)險。精細的手術(shù)操作、入路選擇有助于避免前庭結(jié)構(gòu)受創(chuàng)。

4.3 CI術(shù)后前庭功能相關(guān)并發(fā)癥的治療

Bonucci等[31]提出，立前庭康復(fù)項目有助于患者早日出現(xiàn)代償，繼而減少身體失衡癥狀，對患者生活質(zhì)量有積極影響。對于CI術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)1周以上明顯前庭障礙表現(xiàn)的患者，應(yīng)該進行前庭康復(fù)治療[21]。Enticott等[21]提出術(shù)后3天即可以開始前庭康復(fù)訓(xùn)練，簡單的凝視穩(wěn)定練習(xí)可以刺激前庭眼反射，促使快速代償和恢復(fù)；康復(fù)過程中CDP等檢查可以幫助評估康復(fù)效果。除了常規(guī)治療外，研究者們也在探索新的可能，F(xiàn)ornos等[32]利用人工耳蝸植入體改造成額外具有三根人工前庭植入電極分支的復(fù)合植入體，應(yīng)用于同時患有極重度聾和嚴重前庭功能障礙的患者，重建了他們的前庭眼反射。

5 小結(jié)

由于應(yīng)用于CI患者的前庭功能檢測技術(shù)、參數(shù)不統(tǒng)一，CI術(shù)后檢測時間節(jié)點不同，CI手術(shù)技術(shù)與設(shè)備的差別，且一部分臨床研究受試者例數(shù)較少等原因，不同時間段不同專家團隊研究結(jié)果表現(xiàn)出不一致。并且同一研究中不同類型的前庭功能測試結(jié)果可能不一致，無法互相支持印證。如果將來CI術(shù)前、術(shù)后前庭功能評估方案標準化、規(guī)范化，各項研究結(jié)果會更加具有參考性；再結(jié)合前庭神經(jīng)通路、平衡系統(tǒng)作用機制與代償機制等基礎(chǔ)研究取得的進展，關(guān)于CI術(shù)后前庭功能變化的各項問題才會有更加清晰的答案。當(dāng)然，目前的臨床研究與基礎(chǔ)研究成果也已經(jīng)給我們帶來了許多有價值的提示，發(fā)現(xiàn)了人工耳蝸植入術(shù)可能給前庭功能帶來不同程度的影響，強調(diào)了人工耳蝸植入工作中前庭功能評估的重要性，通過手術(shù)技術(shù)進步等方法預(yù)防前庭功能受損的發(fā)生，以及CI后前庭功能相關(guān)并發(fā)癥的診斷與治療方案。