陳銘 吳炅

作者單位：200032 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科；復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，協(xié)同創(chuàng)新中心

近年來(lái)，乳腺癌的治療方式發(fā)生了較大變化，其中社會(huì)-心理模式在乳腺癌治療中的重要性日益顯現(xiàn)。乳房重建作為重要的腫瘤整形技術(shù)，在不影響腫瘤安全性的前提下，可幫助患者獲得滿意的乳房外觀，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者的外科治療。新輔助治療是乳腺癌術(shù)前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性治療，是局部晚期和炎性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。新輔助治療可使53.2%的不可保乳患者獲得保乳機(jī)會(huì)［1］，其中 18.9%～57.5%［2-3］的新輔助治療患者可接受乳房重建。但是，新輔助治療與乳房重建之間會(huì)產(chǎn)生特殊的相互影響，本文就乳腺癌新輔助治療后乳房重建的時(shí)機(jī)、重建方式、并發(fā)癥及預(yù)后等方面進(jìn)行綜述。

1 新輔助治療對(duì)乳房重建時(shí)機(jī)的影響

目前研究認(rèn)為影響乳腺癌患者重建時(shí)機(jī)的因素較多，包括患者因素（主觀意愿、年輕、雙乳缺失等），外科醫(yī)生對(duì)患者基礎(chǔ)狀態(tài)的考量（吸煙、BMI、合并疾病等）以及未來(lái)治療方案對(duì)重建結(jié)局的影響等。接受新輔助治療的乳腺癌患者中重建比例相對(duì)較低，WOLFSWINKEL等［4］分析387例患者發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者中重建比例顯著低于未接受新輔助治療患者（30.6%vs 64.8%，P＜0.01），多因素分析顯示，新輔助治療是術(shù)后重建的獨(dú)立影響因素。然而新輔助治療對(duì)重建時(shí)機(jī)的影響尚存爭(zhēng)議。HU等［5］分析665例乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)在接受新輔助治療患者中，即刻重建比例顯著低于未接受新輔助治療患者（23.3%vs 44.1%，P＜0.01），但延期重建比例較高（21.1%vs 14.0%，P＜0.05），多因素分析顯示新輔助治療是術(shù)后即刻重建的獨(dú)立影響因素（OR=0.57，95%CI：0.37～0.87，P＜0.01）。WOLFSWINKEL等［4］也發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者術(shù)后即刻重建比例較未接受新輔助治療患者低（12.7%vs 31.2%，P＜0.05），而延期重建比例差異不大（10.8%vs 8.1%，P=0.41），但多因素分析未證實(shí)新輔助治療是術(shù)后即刻重建的獨(dú)立影響因素。CASSIDY等［6］分析了271例行新輔助化療乳腺癌患者，單因素分析顯示，年輕、臨床分期早、雙側(cè)乳房切除、激素受體陰性乳腺癌、接受前哨淋巴結(jié)活檢患者的術(shù)后即刻重建比例較高，新輔助化療后獲得病理完全緩解并不是術(shù)后即刻乳房重建的影響因素，多因素分析也僅顯示年齡、T分期、雙側(cè)乳房切除是術(shù)后即刻重建的獨(dú)立影響因素。由此可見，新輔助治療對(duì)乳房重建時(shí)機(jī)的影響主要是即刻重建比例下降。

接受新輔助治療的患者，大多需要行術(shù)后輔助放療，因此是否調(diào)整放療和重建手術(shù)的時(shí)序也是目前研究的熱點(diǎn)之一。ZINZINDOHOUE等［7］研究83例接受術(shù)前放療的乳腺癌患者，放療后行背闊肌肌皮瓣即刻重建，發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死率較低（6%），且所有患者的壞死皮瓣均在6個(gè)月內(nèi)自行愈合，未再次手術(shù)。BERBERS等［8］對(duì)放療與重建時(shí)序進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)放療后行自體重建的纖維化發(fā)生率較放療前重建低（2.7%vs 36.0%，P＜0.05），但對(duì)總并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.78，95%CI：0.38～1.58）及皮瓣壞死率（OR=1.0，95%CI：0.24～4.23）的影響并不顯著。GIACALONE等［9］發(fā)現(xiàn)放療后即刻背闊肌重建的患者局部復(fù)發(fā)率與輔助放療后延期重建患者比較無(wú)顯著差異（7.7%vs 6.4%，P=0.82）。因此，在新輔助系統(tǒng)治療后，開展術(shù)前放療，后續(xù)再進(jìn)行自體皮瓣即刻重建，短期隨訪結(jié)果顯示腫瘤學(xué)安全性數(shù)據(jù)良好，并發(fā)癥可控，而且避免了輔助放療對(duì)重建乳房的不利影響。目前，相關(guān)前瞻性研究較少，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)腫瘤安全性和重建目標(biāo)制定，向患者闡明重建的價(jià)值，從而幫助其正確認(rèn)識(shí)乳房重建的意義。

2 新輔助治療對(duì)乳房重建方式的影響

植入物重建與自體皮瓣重建是乳房重建的兩種主要形式，植入物重建以假體、擴(kuò)張器-假體為主，自體皮瓣重建包括背闊肌肌皮瓣、帶蒂或游離腹部皮瓣等不同供區(qū)的組織。KRACOFF等［10］分析了120例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者與未接受新輔助治療的患者假體（47.5%vs 53.6%，P=0.52）、擴(kuò)張器（5.6%vs 2.4%，P=0.38）、游離皮瓣（14%vs 13%，P=0.91）重建的比例相當(dāng)。O′HALLORAN等［11］也發(fā)現(xiàn)，接受與不接受新輔助治療患者術(shù)后假體重建比例（19.5%vs 18.9%，P=1.0）和帶蒂皮瓣聯(lián)合假體重建的比例（55.3%vs 59.0%，P=0.55）差異不大，其中帶蒂皮瓣在輔助化療中的比例略高于新輔助治療患者（6.1%vs 10.8%，P=0.07），但是新輔助治療患者中游離皮瓣的比例明顯高于輔助化療患者（14.6%vs 4.1%，P＜0.01）。由此可見，新輔助治療的患者多接受自體皮瓣重建，主要是因?yàn)樾螺o助治療大多為局部晚期和炎性乳腺癌患者，腫瘤負(fù)荷較大，通常術(shù)后需要放療，而植入物重建患者放療后可能導(dǎo)致包膜攣縮，影響美觀結(jié)局，因此術(shù)后可能接受放療的患者大多考慮自體皮瓣重建。對(duì)于拒絕自體皮瓣重建的患者，如果要考慮即刻假體重建，尤其是胸肌后假體植入的方式，因術(shù)后放療會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的包囊攣縮，因此這部分患者可以考慮胸肌前假體聯(lián)合補(bǔ)片的植入方式，該方式不僅可避免胸大肌破壞導(dǎo)致的疼痛，以及運(yùn)動(dòng)后顯示的乳房畸形，還可降低嚴(yán)重包囊攣縮的發(fā)生率。CHANDARANA等［12］發(fā)現(xiàn)胸肌前假體聯(lián)合補(bǔ)片與胸肌后假體植入相比，植入物取出率無(wú)顯著差異（4.2%vs 10.8%，P=0.29），胸前肌假體聯(lián)合補(bǔ)片的包膜攣縮率較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.6%vs 7.2%，P=0.13）。LI等［13］一項(xiàng) Meta分析發(fā)現(xiàn)胸肌前假體聯(lián)合補(bǔ)片法與胸肌后假體植入法的總體并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.97，95%CI：0.72～1.29）、植入物取出率（OR=0.84，95%CI：0.56～1.25）、乳頭或皮瓣壞死率（OR=0.80，95%CI：0.51～1.25）差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者包膜攣縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（OR=0.35，95%CI：0.20～0.62），且與較輕的術(shù)后疼痛相關(guān)。

3 新輔助治療對(duì)乳房重建并發(fā)癥的影響

目前大部分研究顯示，新輔助治療并不增加即刻植入物重建［14］、即刻皮瓣重建［15-16］、延期重建［5］的并發(fā)癥，但仍存爭(zhēng)議，主要是因?yàn)椴煌芯恐行?、不同重建時(shí)機(jī)和不同重建方式的并發(fā)癥發(fā)生情況并不一致。SONG等［17］一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示新輔助治療并不增加即刻重建術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.59，95%CI：0.38～0.91），納入的大部分研究也未顯示新輔助治療為即刻重建術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但是未對(duì)DECKER 等［2］和 JIMéNEZ-PUENTE 等［18］兩項(xiàng)研究進(jìn)行整合。其中DECKER等［2］報(bào)道新輔助治療可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.58，95%CI：0.98～2.58，P=0.06）。JIMéNEZ-PUENTE 等［18］兩項(xiàng)研究也證實(shí)新輔助治療可能增加植入物重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=5.1，95%CI：1.54～16.9）。最近一項(xiàng)大樣本真實(shí)世界數(shù)據(jù)納入16882例行即刻重建的患者，結(jié)果也顯示新輔助治療并不影響術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.69，95%CI：0.47～1.04），但亞組分析顯示接受擴(kuò)張器重建的患者新輔助治療可降低術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.49，95%CI：0.30～0.84），而接受假體重建（OR=0.96，95%CI：0.33～2.78）和皮瓣重建（OR=1.15，95%CI：0.52～2.54）的患者術(shù)后近期并發(fā)癥并未明顯增加［19］。

對(duì)于術(shù)后進(jìn)行植入物重建的患者，大部分研究也顯示新輔助治療不會(huì)增加重建術(shù)后并發(fā)癥［19-20］。LIU等［21］回顧性分析69例接受即刻擴(kuò)張器重建的乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)新輔助治療并未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（25.0%vs 30.2%，P=0.72），而新輔助治療會(huì)增加即刻假體重建患者術(shù)后并發(fā)癥，但也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（44.4%vs 30.6%，P=0.15）［22］。DOLEN 等［23］在 899 例即刻擴(kuò)張器重建患者中也觀察到類似結(jié)果。同樣，HANWRIGHT等［24］回顧性分析9 786例接受擴(kuò)張器重建患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，也顯示新輔助治療與總體并發(fā)癥、重建失敗及傷口感染無(wú)關(guān)，且新輔助治療患者再手術(shù)率較未接受新輔助治療患者低（OR=0.62，95%CI：0.39～0.98，P=0.04）。DONKER 等［25］比較37例接受新輔助治療和215例未接受新輔助治療的即刻植入物重建患者，發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者近期總并發(fā)癥發(fā)生率（14.6%vs 28.8%，P=0.04）和皮膚壞死發(fā)生率（4.0%vs 17.0%，P=0.03）顯著降低，但兩組在假體取出、血清腫、血腫和感染發(fā)生率方面差異并不明顯。然而，也有研究顯示新輔助治療可能增加植入物重建術(shù)后并發(fā)癥。JIMéNEZ-PUENTE等［18］分析115例乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建（主要為擴(kuò)張器或者假體）患者，發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未接受新輔助治療患者（53.8%vs 18.6%，P＜0.01）。也有多因素分析顯示新輔助治療是植入物即刻重建患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.6，95%CI：1.0～6.3，P＜0.05）［26］。

新輔助治療與皮瓣重建患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系也存在爭(zhēng)議。BEUGELS等［27］發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的即刻游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣重建（deep inferior epigastric perforator，DIEP）患者與未接受新輔助治療患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（4.5%vs 10.4%，P=0.18）、重建失敗率（3.0%vs 18.5%，P=0.14）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEE等［28］對(duì)1 116例即刻重建（游離或帶蒂皮瓣）患者進(jìn)行分析也顯示新輔助治療并不是皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素（OR=1.53，95%CI：0.77～3.06，P=0.23）。然而，也有研究顯示新輔助治療可能增加皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥，增加接受乳房重建（主要為橫行腹直肌皮瓣）患者總并發(fā)癥、傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥和脂肪壞死，是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素［29］。也有研究在皮瓣重建患者中發(fā)現(xiàn)新輔助治療患者的術(shù)后感染率顯著增加（OR=4.77，95%CI：1.14～19.96）［20］。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)中，接受新輔助治療的患者大多為局部進(jìn)展期乳腺癌患者，在一些游離皮瓣受區(qū)血管解剖的過程中，尤其是基線腋窩和（或）內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷較大的患者，局部藥物治療的反應(yīng)導(dǎo)致的組織纖維化較明顯，可能存在一定的難度，這與文獻(xiàn)報(bào)道類似，新輔助治療患者穿支解剖較困難［15］。

4 新輔助治療后乳房重建對(duì)預(yù)后的影響

接受新輔助治療的患者術(shù)后即刻重建比例較低，原因可能是患者擔(dān)心即刻重建會(huì)推遲術(shù)后輔助治療，從而影響預(yù)后。目前研究顯示，即刻重建并不影響患者輔助化療［30］，但會(huì)延長(zhǎng)放療的等待時(shí)間（大約 22 d）［31］。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大的局部進(jìn)展期乳腺癌患者，大部分研究顯示即刻重建不會(huì)增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［21，32］，因此制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)告知患者乳房重建的可能性。NARUI等［32］對(duì)201例接受穿支皮瓣重建的乳腺癌患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)選擇新輔助治療的患者更年輕、疾病分期更晚、惡性程度更高，但是接受和未接受新輔助治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)比例差異并不大（0 vs 1.8%，P=0.40）。LIU等［21］回顧性分析了69例新輔助治療后接受擴(kuò)張器重建的乳腺癌患者，同樣發(fā)現(xiàn)接受與不接受新輔助治療患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.3%vs 3.2%，P=0.40）。RYU等［33］分析116例接受新輔助治療的乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)全乳切除后即刻重建與全乳切除患者的總生存率（6.5%vs 10.6%，P=0.97）和局部復(fù)發(fā)率（9.7%vs 7.1%，P=0.63）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，也有研究［4，6］顯示選擇乳房重建的患者更年輕、腫瘤惡性程度更高且臨床分期更晚。其中即刻重建的患者年紀(jì)較輕、臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的比例更高（19.0%vs 7.0%），這可能導(dǎo)致重建術(shù)后患者 5年局部復(fù)發(fā)率略高于未重建患者（HR=2.77，95%CI：1.02～7.54，P=0.05），但并不影響患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.29，95%CI：0.70～2.38，P=0.41）［34］。目前關(guān)于新輔助治療與乳房重建預(yù)后的研究大多為單中心、回顧性或者橫斷面研究，患者選擇可能存在一定偏倚，前瞻性數(shù)據(jù)相對(duì)較少；且研究主要集中在新輔助治療對(duì)乳房重建并發(fā)癥的影響，預(yù)后數(shù)據(jù)相對(duì)欠缺；尚無(wú)研究評(píng)估新輔助治療對(duì)乳房重建患者術(shù)后的報(bào)告結(jié)局，如生活質(zhì)量、心理、生理的影響；此外，大部分各研究的隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，因此兩者的關(guān)系有待進(jìn)一步深入研究。

5 小結(jié)與展望

目前研究顯示新輔助治療后進(jìn)行即刻或延期乳房重建是安全的，且更傾向于延期重建。大部分研究顯示乳房重建并不是接受新輔助治療患者預(yù)后的影響因素，也沒有證據(jù)證實(shí)乳房重建影響新輔助治療患者的預(yù)后。未來(lái)隨著乳腺癌治療方案不斷優(yōu)化，接受新輔助治療的患者也將越來(lái)越多，因此需著力解決以下問題：⑴明確不同乳房重建方式和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和禁忌證，優(yōu)化新輔助治療患者重建方式和時(shí)機(jī)，篩選適合的新輔助治療患者，并明確新輔助治療患者術(shù)后有殘存癌灶是否適合乳房重建、術(shù)后殘存原位癌患者能否即刻重建以及術(shù)后殘存浸潤(rùn)性癌成分患者延期重建是否優(yōu)于即刻重建等問題。⑵優(yōu)化新輔助治療患者乳房重建手術(shù)適應(yīng)證及步驟。新輔助治療患者往往疾病分期較晚，分化程度差，預(yù)后也往往較差，因此優(yōu)化手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)步驟可以控制術(shù)后并發(fā)癥，保證患者術(shù)后按期接受輔助治療。⑶明確接受乳房重建對(duì)新輔助治療患者術(shù)后生活質(zhì)量和患者報(bào)告結(jié)局的影響。此外，鑒于目前關(guān)于新輔助治療與乳房重建預(yù)后的相關(guān)研究大多為單中心、回顧性或者橫斷面研究，因此兩者的關(guān)系仍需進(jìn)一步證實(shí)。相信隨著新技術(shù)、新方法的不斷發(fā)展，乳房重建術(shù)將讓乳腺癌患者獲益更多。