陳靜宇 卜昆鵬 李必迅

作者單位：530021 南寧 1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolic disease，VTE）是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的的并發(fā)癥之一，其中肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）統(tǒng)稱(chēng)為VTE。盡管目前已有有效的初級(jí)及次級(jí)預(yù)防措施，但VTE發(fā)生率并未改善，甚至呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］，已成為癌癥患者第二大死亡原因［2］。肺癌的 VTE 發(fā)生率為 4%～15%［3-5］。近年來(lái)，肺癌相關(guān)VTE的危險(xiǎn)因素被越來(lái)越多地道［6-10］，包括患者自身因素、腫瘤因素、治療因素、血液因素及基礎(chǔ)疾病等。也有研究顯示惡性腫瘤是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的 4～7 倍［12］，且VTE的形成往往提示預(yù)后不良，生活質(zhì)量下降。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的發(fā)展，肺癌患者基因檢測(cè)已廣泛普及，目前研究也顯示驅(qū)動(dòng)基因與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此探索兩者的關(guān)系具有重要意義，可能有助于篩選VTE高危風(fēng)險(xiǎn)人群。本文就非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者驅(qū)動(dòng)基因與VTE關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述。

1 驅(qū)動(dòng)基因與VTE形成的分子機(jī)制

驅(qū)動(dòng)基因?qū)е耉TE發(fā)生確切的機(jī)制仍未闡明，目前研究發(fā)現(xiàn)在癌癥相關(guān)血栓形成過(guò)程中跨膜糖蛋白組織因子（tissue factor，TF）起重要作用。TF是一種跨膜蛋白，可與凝血因子Ⅶa相互作用，從而引起血液凝固［13］。TF作為凝血級(jí)聯(lián)的啟動(dòng)子，也是促凝血過(guò)程的重要部分，在癌癥進(jìn)展及癌癥相關(guān)血栓中均過(guò)度表達(dá)，是癌癥患者VTE形成的重要因素［14-16］。此外，癌基因和抑癌基因也能影響TF的表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)多種常見(jiàn)的突變基因（KRAS、TP53、EGFR、ERBB2 及 MET等）可改變調(diào)控TF表達(dá)的信號(hào)通路［17-18］，從而調(diào)控TF的表達(dá)，進(jìn)一步影響凝血過(guò)程而導(dǎo)致血栓形成。此外，也有研究報(bào)道癌癥相關(guān)黏蛋白可促進(jìn)血小板聚集，在血栓形成過(guò)程中同樣具有重要作用［19］。

2 驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)與VTE

NSCLC驅(qū)動(dòng)基因主要包括基因（EGFR、BRAF等），基因（MET、HER2等）擴(kuò)增及融合基因（ALK、ROS1等）三大類(lèi)，目前關(guān)于驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)與VTE風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）及鼠類(lèi)肉瘤病毒癌（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）。研究顯示在NSCLC患者中，肺腺癌是驅(qū)動(dòng)基因突變最常見(jiàn)的類(lèi)型，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于鱗癌［20］。

2.1 EGFR

EGFR作為最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因之一，在西方肺腺癌人群中突變率約為19.2%，亞洲人群為約47.9%［21］。EGFR突變與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究最早來(lái)自CORRALES-RODRIGUEZ等［22］的一項(xiàng)回顧性分析，該研究對(duì)血栓組（57例）和無(wú)血栓組（102例）NSCLC患者的組織標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)EGFR突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。此后也有多項(xiàng)研究報(bào)道EGFR突變與 VTE 風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性［23］。其中，LEE 等［24］分析1 116例肺腺癌患者同樣發(fā)現(xiàn)EGFR基因狀態(tài)與VTE風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)（P=0.17）。VERSO 等［25］對(duì)173例ⅢB～Ⅳ期肺腺癌患者進(jìn)行回顧性隨訪也未發(fā)現(xiàn)EGFR基因與肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性。但值得一提的是，該研究中有116例患者曾接受含鉑方案化療，而有研究證實(shí)順鉑可增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26］，因此可能致使結(jié)果產(chǎn)生偏差。然而也有研究得出不同的結(jié)果。DAVIDSSON等［27］回顧性分析1 013例進(jìn)行了基因檢測(cè)的肺腺癌患者，采用兩種不同的Cox回歸模型（一種是基因狀態(tài)，一種考慮治療方案）控制混雜因素，發(fā)現(xiàn)EGFR突變與VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（HR=0.46，95%CI：0.23～0.94），且經(jīng) EGFR-TKI治療的患者 VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未進(jìn)行EGFR-TKI治療患者低。隨后一項(xiàng)回顧性研究同樣發(fā)現(xiàn)EGFR突變陰性與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［28］。而這一相關(guān)性在DOU等［29］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中得以進(jìn)一步證實(shí)。該研究入組了605例NSCLC患者，其中71例（11.7%）發(fā)生了VTE，在競(jìng)爭(zhēng)性風(fēng)險(xiǎn)分析中，EGFR野生型患者1年和2年后發(fā)展為VTE的可能性分別為13.2%和15.5%（EGFR突變型為8.3%和9.7%），多因素分析發(fā)現(xiàn)EGFR野生型患者較EGFR突變型患者具有更高的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且EGFR突變型與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。該研究還對(duì)EGFR基因突變類(lèi)型（18外顯子突變、19缺失等）與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，但均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。關(guān)于其發(fā)生機(jī)制，目前在不同類(lèi)型癌細(xì)胞研究中發(fā)現(xiàn)致癌或突變的EGFR一致上調(diào)TF［30］。而有研究顯示EGFR誘導(dǎo)的TF表達(dá)依賴于激活蛋白1（AP-1）的轉(zhuǎn)錄活性，且與氨基末端激酶（JNK）激活相關(guān)，并受 PI3K和 MAPK/ERK1/2共同調(diào)控［31-32］。因此認(rèn)為，NSCLC患者EGFR突變也可能通過(guò)這一途徑致使VTE發(fā)生。綜上可見(jiàn)，NSCLC患者EGFR突變與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及其發(fā)生機(jī)制仍不明確，各研究結(jié)果并不一致，但在前瞻性研究中證實(shí)EGFR突變可能降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，兩者的關(guān)系值得進(jìn)一步深入研究。

2.2 ALK

在NSCLC中2%～7%的患者存在ALK基因重排［33］。一些學(xué)者認(rèn)為ALK融合基因可增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自意大利學(xué)者VERSO等［25］的研究入組了173例ⅢB～Ⅳ期肺腺癌患者，根據(jù)基因狀態(tài)及有無(wú)PE分組，采用logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)ALK重排增加了PE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR=2.06，95%CI：1.08～3.55），且 ALK重排發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較EGFR或KRAS突變患者高2～3倍。隨后有學(xué)者對(duì)多中心入組的有ALK重排的NSCLC患者進(jìn)行分析，同樣發(fā)現(xiàn)ALK重排患者的 VTE發(fā)生率較無(wú) ALK重排患者高 3～5倍［34］。ZUGAZAGOITIA等［35］入組來(lái)自西班牙和葡萄牙多機(jī)構(gòu)的僅存在ALK重排的晚期NSCLC患者241例，中位隨訪19個(gè)月，也發(fā)現(xiàn)30%的患者發(fā)生了血栓栓塞事件，且有肝轉(zhuǎn)移及白細(xì)胞升高時(shí)血栓的發(fā)生率（約50%）更高。北京朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證了ALK重排的高VTE發(fā)生率，該研究納入了341例只存在ALK基因狀態(tài)的NSCLC患者，并排除招募前3個(gè)月內(nèi)曾接受手術(shù)、化療或放療，以及有血栓史或有抗凝藥物使用史的患者，中位隨訪7.5個(gè)月，多因素分析發(fā)現(xiàn)ALK重排的NSCLC患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于 ALK 陰性患者（HR=2.47，95%CI：1.04～5.90），F(xiàn)ine-Gray競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析發(fā)現(xiàn)ALK重排的患者6個(gè)月及1年的VTE累積發(fā)生率均為26.9%，而ALK陰性患者僅分別為9.2%和9.7%［36］。同樣也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ALK基因狀態(tài)與VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)［23-24，27-28］。但是鑒于目前的研究大多為回顧性設(shè)計(jì)，因此仍需大型的多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的關(guān)系。ALK基因影響VTE發(fā)生的具體作用機(jī)制也未知。但有文獻(xiàn)報(bào)道ALK基因可影響下游信號(hào)通路PI3K/AKT 或 CD30，從而激活核因子 κB（NF-κB）［37］。也有研究在前列腺癌上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)TF表達(dá)譜與NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子表達(dá)存在相關(guān)性，認(rèn)為T(mén)F表達(dá)可能由NF-κB信號(hào)通路介導(dǎo)［38］。ALK基因是否通過(guò)NF-κB信號(hào)通路影響調(diào)控TF表達(dá)，而致使血栓形成有待研究證實(shí)。

2.3 ROS1

NSCLC患者ROS1基因融合/重排的發(fā)生率為1%～2%［39］，目前關(guān)于ROS1基因狀態(tài)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較有限，總體認(rèn)為ROS1基因重排可能是VTE發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。NG等［40］牽頭的一項(xiàng)全球多中心大型回顧性研究，納入存在驅(qū)動(dòng)基因（EGFR、KRAS、ALK或ROS1）陽(yáng)性的不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移NSCLC患者，多因素分析發(fā)現(xiàn)ROS1陽(yáng)性患者血栓栓塞事件發(fā)生率（34.7%）明顯高于EGFR陽(yáng)性（13.7%）或 KRAS陽(yáng)性（18.4%）患者（OR=2.44，P=0.005；OR=2.62，P=0.01）。此外，盡管ROS1陽(yáng)性與ALK陽(yáng)性患者的血栓栓塞事件發(fā)生率均較高，但兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（34.7%vs 22.3%，P＞0.05）。來(lái)自意大利的一項(xiàng)多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究（NCT 02499614）入組了48例ROS1陽(yáng)性的ⅢB～Ⅳ期NSCLC患者，中位隨訪36.4個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在ROS1重排的NSCLC患者VTE發(fā)生率（41.6%）明顯升高，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較一般NSCLC患者增加3～5倍［41］。這項(xiàng)前瞻性臨床研究盡管發(fā)現(xiàn)了ROS1重排的高VTE發(fā)生率，但由于入組樣本量較小，且未設(shè)置驗(yàn)證隊(duì)列，因此其結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。然而SHEN等［28］在分析1 560例NSCLC患者的驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)中，根據(jù)有無(wú)VTE分組，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)ROS1基因重排與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性（P=0.197）。但該研究中ROS1陽(yáng)性患者僅有20例，且為回顧性研究，因此結(jié)果可能具有一定偏倚。在發(fā)生機(jī)制方面，目前有研究顯示癌癥相關(guān)黏蛋白可能促進(jìn)血小板聚集，從而導(dǎo)致血栓形成［19］，而ROS1融合的肺腺癌伴有豐富的黏蛋白［42-44］，這可能是ROS1融合的NSCLC患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中向小鼠體內(nèi)注射黏蛋白制劑可產(chǎn)生富含血小板的微血栓，但向缺乏P-或L-選擇素的小鼠中注射黏蛋白制劑產(chǎn)生的血小板聚集很少，因此認(rèn)為癌黏蛋白可能通過(guò)與白細(xì)胞L-選擇素和血小板P-選擇素相互作用，從而導(dǎo)致血小板激活、聚集，最終誘導(dǎo)血栓發(fā)生［19，45］。

2.4 KRAS

1983年SHIMIZU等［46］首次在肺癌細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了KRAS基因突變，且在肺腺癌患者中，西方人群的KRAS突變率為20%～25%，亞洲人群突變率相對(duì)較低，為10%～15%［47］。雖然KRAS基因較早發(fā)現(xiàn)，但其靶向治療進(jìn)展不如EGFR、ALK及ROS1基因［48］。目前關(guān)于KRAS基因狀態(tài)與血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果并不一致，CORRALES-RODRIGUEZ 等［22］對(duì) 57例VTE患者和102例無(wú)VTE患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)KRAS突變患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=2.67，P＜0.05）。而 VERSO 等［25］回顧性分析ⅢB～Ⅳ期肺腺癌患者，未發(fā)現(xiàn)KRAS突變與肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。DOU等［29］對(duì)NSCLC患者的KRAS基因狀態(tài)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多因素分析，同樣未發(fā)現(xiàn)KRAS突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)。以上研究結(jié)果不同考慮可能由種族差異性造成。目前研究也認(rèn)為KRAS突變可能通過(guò)影響TF表達(dá)而與血栓形成相關(guān)。REGINA等［49］檢測(cè)40例NSCLC患者組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有8例KRAS基因突變（均為腺癌），且KRAS基因突變的標(biāo)本TF表達(dá)水平更高。也有研究發(fā)現(xiàn)KRAS突變與p53失活以協(xié)同方式上調(diào)TF的表達(dá)和活性，且其依賴于絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶（PI3K）兩條信號(hào)通路的結(jié)構(gòu)活化［50］。

3 小結(jié)

如前所述，目前研究顯示NSCLC患者VTE相關(guān)的常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因主要有EGFR、ALK、ROS1及KRAS等，其中EGFR突變可能是VTE的保護(hù)因素，而ALK、ROS1融合基因則可能是危險(xiǎn)因素，且驅(qū)動(dòng)基因可能通過(guò)調(diào)控組織因子TF或癌癥相關(guān)黏蛋白而影響VTE的發(fā)生。未來(lái)通過(guò)檢測(cè)基因狀態(tài)有望成為VTE診斷或預(yù)防的有效途徑，也有助于篩選VTE高危人群或?qū)Ⅱ?qū)動(dòng)基因納入現(xiàn)有的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，助力精準(zhǔn)治療。鑒于相關(guān)研究大多為回顧性研究，雖然也開(kāi)展了部分前瞻性研究，但樣本量也均較小，且大多來(lái)自單中心，導(dǎo)致各研究結(jié)果并不一致，因此未來(lái)仍需進(jìn)一步證實(shí)兩者的關(guān)系及闡明作用機(jī)制。