張甲輝王亮

作者單位：510515 廣州 1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；100730 北京 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院血液內(nèi)科

核輸出蛋白 1（exportin 1，XPO1）是富含亮氨酸的蛋白質(zhì)從細(xì)胞核通過核孔復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)的主要轉(zhuǎn)運(yùn)受體蛋白，其中由GTP水解驅(qū)動的XPO-1-Cargo蛋白包括了幾乎所有的腫瘤抑制蛋白（如p53、Rb、IKB、p73等）、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白（如 p21、p27、Galactin-3）、糖皮質(zhì)激素受體、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白（如IKB）、化療靶點(diǎn)（如DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶）和真核細(xì)胞起始因子4E結(jié)合的癌蛋白mRNAs（如 c-Myc、Bcl-6、Bcl-2、cyclinD1）［1-2］，在幾乎所有惡性腫瘤中也發(fā)現(xiàn)XPO1突變和（或）過度表達(dá)［3-7］。因此，XPO1抑制劑在惡性腫瘤治療中具有良好的臨床價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)與XPO1貨物結(jié)合槽中的Cys528殘基共價(jià)結(jié)合，可抑制XPO1的核運(yùn)輸活性，并形成依賴于Cys528的聚集性DNA損傷灶，且在G1期形成損傷灶的細(xì)胞更易死亡或增殖停滯［8］。目前正在研究的核輸出蛋白選擇性抑制劑化合物包括 KPT-185、KPT-251、KPT-276、KPT-335（Verdinexor）、KPT-8602（Eltanexor）和 KPT-330（Selinexor），其中Selinexor已被美國FDA加速批準(zhǔn)聯(lián)合地塞米松用于四線以后復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤（relapsed/refractory multiple myeloma，RRMM）的治療［9］。Eltanexor是第二代口服XPO1抑制劑，腦組織滲透性較Selinexor顯著降低，可減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的厭食和體重減輕等副作用，可能擁有更高的安全性和更廣的治療窗［10-11］。本文綜述XPO1抑制劑在不同血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的臨床前及臨床研究進(jìn)展。

1 XPO1抑制劑在多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用

1.1 臨床前應(yīng)用

1.1.1 單藥治療 XPO1抑制劑在臨床前研究中表現(xiàn)出良好的誘發(fā)細(xì)胞凋亡和抑制細(xì)胞生長的作用。SCHMIDT等［12］分別用DMSO和KPT-276處理從多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者中獲得的骨髓細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與DMSO組相比，KPT-276處理的純化CD138+漿細(xì)胞凋亡細(xì)胞數(shù)量增加，能將細(xì)胞周期阻滯于G1期。Selinexor的這種作用可能在腫瘤細(xì)胞相對缺氧的環(huán)境下更有效［13］。

1.1.2 聯(lián)合用藥 與單獨(dú)使用Selinexor相比，聯(lián)合用藥顯示出更好的促凋亡作用。一項(xiàng)研究［14］通過串聯(lián)滴定法以Selinexor或地塞米松作為單一藥劑或以不同濃度組合處理GR+MM細(xì)胞系，發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用Selinexor（24 h 200 nmol/L）相比，聯(lián)合使用地塞米松（24 h 100 nmol/L）增加了促凋亡標(biāo)志物（如PUMA）的表達(dá)水平，而降低了促生長標(biāo)志物（如Bcl-2和Mcl-1）表達(dá)水平。另有研究［15］報(bào)道，Selinexor與聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素（pegylated liposomal doxorubicin，PLD）或阿霉素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)人MM細(xì)胞株對阿霉素的敏感性及DNA損傷。Selinexor與硼替佐米聯(lián)合作用MM細(xì)胞也顯示了相似的協(xié)同作用［13］。

1.2 臨床應(yīng)用

XPO1抑制劑在臨床前應(yīng)用中獲得了可觀的效果，后續(xù)臨床研究證明在MM患者中使用XPO1抑制劑亦顯示出良好的反應(yīng)。其中，Selinexor在極難治性MM患者中具有一定活性，且聯(lián)合用藥顯示Selinexor使部分對MM不敏感的藥物再度敏感，表現(xiàn)出很好的誘導(dǎo)再敏感特性［16］。此外，Eltanexor也逐步進(jìn)入臨床研究，在未經(jīng)治療的RRMM患者中同樣表現(xiàn)出可觀的抗腫瘤活性［17］。XPO1抑制劑在MM患者臨床應(yīng)用中常見的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘），血液學(xué)不良反應(yīng)（血小板減少、貧血、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少），精神狀態(tài)改變，疲勞，暈厥，失眠，肺炎，肝功能異常及電解質(zhì)紊亂等［18-19］。

1.2.1 Selinexor+地塞米松 聯(lián)合用藥方案有多種，其中有關(guān)Selinexor與地塞米松聯(lián)合用藥的研究較多。一項(xiàng)Ⅰ期研究［20］發(fā)現(xiàn)，Selinexor聯(lián)合地塞米松治療84例RRMM和Waldenstrom巨球蛋白血癥患者，獲完全緩解（complete response，CR）1例，部分緩解（partial response，PR）7 例，總有效率（overall response rate，ORR）為10%；中位緩解時(shí)間為1個(gè)月（范圍：1～3個(gè)月），中位應(yīng)答周期為5個(gè)月（范圍：2～11個(gè)月），另外13例患者中觀察到最小反應(yīng)（minimal response，MR），臨床受益率（clinical benefit rate，CBR）為 25%。目前在我國上市的MM新藥主要包括三類：蛋白酶體抑制劑（protease inhibitors，PIs）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunity inhibit drugs，IMiDs）以及CD38單抗。既往研究發(fā)現(xiàn)對三類新藥均表現(xiàn)為難治耐藥的MM患者中位生存時(shí)間僅為1.3～3.5個(gè)月，預(yù)后極差。在一項(xiàng)多中心Ⅱ期開放性研究［18］中，122例對以上三類新藥均難治的RRMM患者采用每周2次口服80 mg Selinexor和20 mg地塞米松，結(jié)果32例患者獲得部分或更好的反應(yīng)，包括2例CR、6例非常好的部分反應(yīng)（very good partial response，VGPR）和24例PR，另外有48例獲得臨床療效；中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和中位總生存期（overall survival，OS）分別為3.7個(gè)月和8.6個(gè)月，可見聯(lián)合用藥顯著改善了這部分患者的預(yù)后。

1.2.2 XPO1抑制劑+蛋白酶體抑制劑+地塞米松 一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究［21］聯(lián)合應(yīng)用Selinexor、伊沙佐米和小劑量地塞米松（SId）治療18例RRMM患者，在可評估的14例患者中，VGPR 2例，PR 1例，病情穩(wěn)定（stable disease，SD）7 例，疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）4例，最長的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為14個(gè)月。另一項(xiàng)研究［22］用Selinexor聯(lián)合卡非佐米和地塞米松治療21例RRMM患者，每2周給藥2次，結(jié)果最小反應(yīng)率為71%，PR 10例，VGPR 3例。此外，在聯(lián)合硼替佐米（SVd）研究［23］中，42例患者給予不同劑量（80 mg或100mg每周1次，或60mg或80 mg每周2次）Selinexor、硼替佐米（1.3 mg/m2）和地塞米松（40 mg口服，每周1次或20 mg每周2次），40例可評價(jià)療效的患者中25例獲得總體反應(yīng)（CR 3例、VGPR 9例和PR 13例），中位PFS為9個(gè)月。以上研究證實(shí)Selinexor和蛋白酶體抑制劑可能具有協(xié)同作用，這為RRMM患者提供了新的治療思路。

1.2.3 XPO1抑制劑+免疫調(diào)節(jié)劑+地塞米松 既往多項(xiàng)研究及薈萃分析表明來那度胺（第二代免疫調(diào)節(jié)劑）與多類MM藥物均具有良好的協(xié)同作用，因此在RRMM患者中常推薦基于來那度胺的聯(lián)合用藥策略。WHITE等［24］在8例新診斷的MM患者中采用Selinexor+來那度胺+地塞米松（SRd）聯(lián)合用藥方案，7例可評價(jià)療效的患者中6例有效，ORR為86%。另一項(xiàng)研究［25］納入18例RRMM患者，觀察到SRd方案的ORR為73%，其中對來那度胺敏感患者的ORR高達(dá)91%。一項(xiàng)研究［26］采用Selinexor+泊馬度胺（第三代免疫調(diào)節(jié)劑）+地塞米松（SPd）聯(lián)合治療48例RRMM患者，初次使用泊馬度胺的31例患者ORR為58%（7例VGPR，11例PR），中位PFS為12.2個(gè)月；對來那度胺/泊馬度胺難治的13例患者ORR為31%（PR 4例），中位PFS為4.2個(gè)月。說明對于RRMM患者而言，SPd方案可取得持久的療效，且對IMiDs敏感的MM患者具有更好的緩解率及更長的PFS。

1.2.4 XPO1抑制劑+地塞米松+其他藥物 目前MM的治療已進(jìn)入單克隆抗體時(shí)代，一項(xiàng)Ⅰb期臨床研究［27］采用Selinexor+達(dá)雷妥尤單抗+地塞米松（SDd）聯(lián)合治療前曾暴露于PIs和IMiDs的25例RRMM患者，Selinexor每周1次（劑量100 mg）或每周2次（劑量60 mg），達(dá)雷妥尤單抗劑量為16 mg/kg，地塞米松為40 mg每周1次或20 mg每周2次，其中19例達(dá)雷妥尤單抗敏感患者ORR為74%；2例達(dá)雷妥尤單抗難治性MM患者PD和SD各1例，證實(shí)SDd在初次使用達(dá)雷妥尤單抗的PIs/IMiDs難治性MM患者中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。以上研究表明，基于XPO1抑制劑的聯(lián)合用藥策略顯著改善了泛耐藥MM患者的預(yù)后。目前XPO1抑制劑在初治MM患者中的臨床研究正在開展，結(jié)果值得期待。

2 XPO1抑制劑在急性髓系白血病中的應(yīng)用

2.1 臨床前應(yīng)用

2.1.1 單藥治療 目前XPO1抑制劑在急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）細(xì)胞和異種移植物模型中表現(xiàn)出顯著的療效。一項(xiàng)研究［28］建立了AML MV4-11細(xì)胞異種移植模型，每周3次口服Selinexor，共5周，結(jié)果Selinexor處理的小鼠生存顯著獲益。自體更新白血病啟動細(xì)胞（leukemia initiating cells，LICs）是一種依賴于XPO1介導(dǎo)的癌細(xì)胞，具有固有的耐藥性和不受限的自我更新能力。ETCHIN等［29］分別在小鼠尾靜脈注射AML細(xì)胞進(jìn)行限制性稀釋移植試驗(yàn)，19～22周后，Selinexor處理的異種移植瘤LICs數(shù)量顯著減少。然而也有研究報(bào)道部分E2F1過度表達(dá)的AML細(xì)胞可能出現(xiàn)Selinexor耐藥［30］。Eltanexor在小鼠模型中顯示出較低的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性［31］和較少的體重減輕及厭食不良反應(yīng)，對正常造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞影響也很小［32］。

2.1.2 聯(lián)合用藥 預(yù)處理措施可增強(qiáng)Selinexor治療效果。RANGANATHAN等［33］使用地西他濱預(yù)處理AML細(xì)胞系OCI-AML3、MV4-11和MOLM-13，與單用Selinexor相比，細(xì)胞凋亡顯著增強(qiáng)。XPO1抑制劑與其他藥物聯(lián)合用藥同樣表現(xiàn)出了良好的療效，有研究［34］用Selinexor聯(lián)合索拉非尼抑制FLT3突變的AML異種移植模型，注射白血病細(xì)胞后第4天小鼠接受為期39 d的聯(lián)合用藥，10 d后顯著降低了白血病負(fù)荷。還有研究［35-36］發(fā)現(xiàn)使用ABT-199（Venetoclax）聯(lián)合Selinexor處理TKI耐藥AML細(xì)胞，可下調(diào)Mcl-1表達(dá)，并激活裂解的Caspase3，從而啟動細(xì)胞凋亡。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 單藥治療 XPO1抑制劑單藥在AML患者中顯示出了一定的抗白血病活性。一項(xiàng)劑量遞增研究［37］納入了95例復(fù)發(fā)或難治性AML患者，81例可評價(jià)患者中11例達(dá)到客觀緩解，包括5例CR和2例外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)不完全的完全緩解（complete response of incomplete peripheral blood cell count，CRi）；且與無應(yīng)答者相比，中位PFS（5.1個(gè)月vs 1.3個(gè)月）和OS（9.7個(gè)月 vs 2.7個(gè)月）顯著改善，認(rèn)為Selinexor作為復(fù)發(fā)或難治性AML患者的單藥療法安全有效。

2.2.2 聯(lián)合用藥 XPO1抑制劑聯(lián)合用藥較單藥顯示出更好的疾病控制效果。一項(xiàng)研究［38］用Selinexor聯(lián)合地西他濱治療難治復(fù)發(fā)AML患者（20例）或未經(jīng)治療的老年患者（＞60歲，5例），其中10例對治療有反應(yīng)，老年患者中4例對治療有反應(yīng)；應(yīng)答者的中位PFS和OS分別為11.8個(gè)月和12.9個(gè)月，非應(yīng)答者分別為4.4個(gè)月和5.9個(gè)月，提示Selinexor與地西他濱聯(lián)合治療能獲得更高的ORR，尤其在新診斷的老年患者中能顯著改善治療反應(yīng)。Selinexor與索拉非尼聯(lián)合治療也發(fā)具有明顯的誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用，在FLT3抑制劑耐藥患者中也取得了較好的完全緩解率（45%）［39］。此外，有研究［40］采用Selinexor+大劑量阿糖胞苷+米托蒽醌治療20例新診斷或復(fù)發(fā)/難治性AML患者，結(jié)果10例 CR，3例CRi，1例PR，6例PD，ORR為70%。SWEET等［41］在21例高危AML患者中使用Selinexor聯(lián)合柔紅霉素和阿糖胞苷（7+3方案），19例可評估療效的患者中有10例達(dá)CR/CRi，且誘導(dǎo)期間均未出現(xiàn)劑量限制性毒性（dose-limiting toxicity，DLT），證實(shí)Selinexor與柔紅霉素具有一定的協(xié)同作用，80 mg Selinexor與7+3方案聯(lián)合治療低風(fēng)險(xiǎn)AML患者較安全。有研究在60歲以上的老年患者中同樣觀察到這一效果［42］。另一項(xiàng)研究［43］使用Selinexor聯(lián)合克拉屈濱、阿糖胞苷和非格司亭（CLAG方案）治療40例復(fù)發(fā)或難治性AML，結(jié)果18例達(dá)CR或CRi，中位緩解時(shí)間為9.1個(gè)月，中位PFS和OS分別為6.1個(gè)月和7.8個(gè)月。上述研究證實(shí)Selinexor聯(lián)合用藥為難治復(fù)發(fā)AML患者提供了一個(gè)有效的治療選擇。

3 XPO1抑制劑在其他血液系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用

3.1 慢性髓系白血病

XPO1抑制劑在慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）中也表現(xiàn)出一定的誘導(dǎo)凋亡作用，與部分藥物聯(lián)合還可達(dá)到增敏作用。NIE等［44］分別以0.1 nmol和1.3 nmol Selinexor誘導(dǎo)原代CML細(xì)胞，結(jié)果Selinexor對伊馬替尼敏感或耐藥（有或無T315I突變）的CML細(xì)胞均有抑制作用；進(jìn)一步將K562G細(xì)胞植入裸鼠皮下，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用伊馬替尼及Selinexor，發(fā)現(xiàn)Selinexor組和聯(lián)合組小鼠的腫瘤體積較小，而伊馬替尼組腫瘤體積相對較大，抑瘤率分別為55.84%、74.68%和19.48%，提示XPO1抑制劑能增敏伊馬替尼從而達(dá)到治療CML的目的。另一項(xiàng)研究［45］發(fā)現(xiàn)，Selinexor聯(lián)合伊馬替尼對白血病干細(xì)胞（leukemia stem cells，LSCs）的影響較大，可優(yōu)先消除CML-LSCs并增強(qiáng)其對TKI的敏感性。

3.2 急性淋巴細(xì)胞白血病

在急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的臨床前研究中，XPO1抑制劑表現(xiàn)出一定的抗ALL活性。一項(xiàng)研究［28］用KPT-185處理14個(gè) T-ALL 細(xì)胞系，IC50值介于 16～395 nmol/L，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均可顯著降低ALL的增殖速度；在小鼠異種移植模型中同樣發(fā)現(xiàn)KPT-251或Selinexor處理的小鼠表現(xiàn)出明顯的白血病生長抑制。此外，有研究［46］在小鼠ALL模型中發(fā)現(xiàn)采用Eltanexor處理組的白細(xì)胞總數(shù)明顯減少，但正常血細(xì)胞或血小板未見或僅有微小變化，證實(shí)Eltanexor在小鼠ALL模型中顯示出較好的抗白血病活性，且不影響正常造血。

在臨床研究方面，ALEXANDER等［47］用Selinexor聯(lián)合氟達(dá)拉濱和阿糖胞苷治療復(fù)發(fā)和難治性兒童ALL患者，最初以Selinexor 30 mg/m2劑量給藥，隨后增加至 40 mg/m2、55 mg/m2或 70 mg/m2，并于第 15～19天給予氟達(dá)拉濱30 mg/m2和阿糖胞苷2 g/m2，結(jié)果15例可評價(jià)療效患者中7例達(dá)CR或CRi；最常見的3級非血液學(xué)毒性為無癥狀低鈉血癥；其中2例接受70 mg/m2治療的患者出現(xiàn)了可逆性的小腦毒性，但所有接受55 mg/m2劑量治療的患者均未觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。這項(xiàng)研究表明Selinexor+氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用，在高達(dá)55 mg/m2劑量下仍可耐受，進(jìn)一步證實(shí)了復(fù)發(fā)和難治性兒童ALL患者以Selinexor為基礎(chǔ)治療的安全性和有效性。

3.3 慢性淋巴細(xì)胞白血病

臨床前研究顯示XPO1抑制劑對慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）有明顯療效。一項(xiàng)研究［48］在CLL移植瘤模型中給予小鼠灌胃給藥75 mg/kg的KPT-251，以溶媒或氟達(dá)拉濱34 mg/kg腹腔注射作為對照，結(jié)果KPT-251處理的小鼠存活率提高，PFS改善，且顯著抑制了循環(huán)CLL細(xì)胞的增加。有研究［49］發(fā)現(xiàn)Eltanexor每天給藥與每周2次給藥的CLL小鼠模型相比，存活率顯著提高，進(jìn)一步表明Eltanexor即使每日給藥也能在小鼠模型耐受性良好的前提下提高存活率。HING等［50］還發(fā)現(xiàn)Selinexor在體外對伊布替尼耐藥的CLL具有單藥活性，該研究還使用C57BL/6小鼠移植了來自伊布替尼難治性小鼠的CD19+CD5+白血病細(xì)胞，并隨機(jī)接受溶媒、單獨(dú)伊布替尼或單獨(dú)Selinexor治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C57BL/6小鼠仍對伊布替尼耐藥，但使用Selinexor治療可顯著提高生存率，說明Selinexor與伊布替尼聯(lián)合治療CLL是一種有潛力的新治療模式。目前采用Selinexor聯(lián)合伊布替尼治療復(fù)發(fā)難治CLL的臨床研究（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT02303392）也正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

3.4 非霍奇金淋巴瘤

在臨床前研究中，MUQBIL等［51］在非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）動物模型中聯(lián)合應(yīng)用Selinexor與地塞米松或依維莫司，結(jié)果觀察到聯(lián)合治療組中Caspase-3表達(dá)降低，XPO1也大幅度降低。另有研究［52］報(bào)道Selinexor能使耐伊布替尼的套細(xì)胞淋巴瘤克服耐藥，這為伊布替尼耐藥的套細(xì)胞淋巴瘤患者提供了新的治療途徑。而在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）小鼠模型中使用Eltanexor、BCL2抑制劑 ABT-199或聯(lián)合治療，在治療第14天腫瘤生長抑制率分別為53%、59%和97%［35］，證明了聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用。

在臨床研究中，XPO1抑制劑表現(xiàn)出持久有效的抗腫瘤活性。一項(xiàng)Ⅰ期研究［53］納入79例NHL患者，其中 47例為劑量遞增組，（4.2%vs 10.8%，P=0.29） 在 3周或 4周周期內(nèi)接受 3～80 mg/m2的Selinexor；32例為延伸隊(duì)列，接受 35 mg/m2或60 mg/m2的Selinexor治療，結(jié)果70例可評價(jià)患者中22例取得客觀緩解，包括4例CR和18例PR；疾病控制率為 61%，表明口服Selinexor 35 mg/m2是一種安全的治療方法，對復(fù)發(fā)難治NHL患者具有可觀的抗癌活性。一項(xiàng)在DLBCL中開展的2b期臨床研究［54］納入了110例患者，采用 60 mg Selinexor治療，每周2次給藥，28 d 1個(gè)周期。在最初的32例患者中期分析中，ORR為34.4%（CR 5例和PR 6例），中位有效時(shí)間為8.4個(gè)月，其中部分完全緩解反應(yīng)超過24個(gè)月，表現(xiàn)出顯著而持久的反應(yīng)。以上研究提示Selinexor作為復(fù)發(fā)難治DLBCL新療法的潛力。

4 小結(jié)

XPO1抑制劑作為一種新型的靶向藥物，在多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中均表現(xiàn)出了較好的抗腫瘤活性，臨床研究已正在逐步開展。其中第一代XPO1抑制劑Selinexor已獲批在RRMM中應(yīng)用，而且即將獲批用于復(fù)發(fā)難治DLBCL的治療。第二代XPO1抑制劑的出現(xiàn)提供了更寬的治療窗，且較低的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性進(jìn)一步提高了治療的效果及安全性。相信隨著研究的不斷深入，XPO1抑制劑將為復(fù)發(fā)難治的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者帶來新的治療選擇及生存獲益。