唐和春 劉東寧 朱偉權(quán) 羅瑞 何鵬輝 李太原

近年來，隨著醫(yī)學(xué)及腫瘤治療的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌患者術(shù)后長期生存結(jié)局較前顯著延長。臨床醫(yī)生和患者對于手術(shù)治療后的生活質(zhì)量越來越重視，在完成根治手術(shù)的同時，追求更高的生活質(zhì)量已成為醫(yī)患的共同目標(biāo)。腹腔鏡和機器人手術(shù)具有良好的腫瘤學(xué)效果[1-3]，且減少了患者術(shù)后疼痛程度和住院時間[4]。然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍然需要輔助切口取出標(biāo)本，當(dāng)切口愈合不良時，會發(fā)生切口感染、腹壁切口疝等風(fēng)險，這會大大增加患者術(shù)后疼痛、住院時間及治療費用。因此，更加微創(chuàng)的經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運而生，并逐步被引入并應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。而達芬奇機器人系統(tǒng)的問世，使得機器人直腸癌NOSES手術(shù)成為可能。自2014年以來，本中心已累計完成數(shù)百例機器人直腸癌手術(shù)，積累了豐富的機器人手術(shù)經(jīng)驗，其中有近60例采用了NOSES手術(shù)。以下報道一例南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科開展的腹部無輔助切口經(jīng)直腸外翻切除標(biāo)本的機器人低位直腸癌根治術(shù)（NOSES Ⅰ式）。

一、臨床資料

患者女性，46歲。因大便帶血3個月于2019年5月30日入院。腹部查體未見異常。直腸指診：胸膝位距肛門約3 cm直腸后壁觸及隆起腫物、質(zhì)韌，占腸腔約1/4周，無觸痛，指套染血陰性。電子腸鏡檢查：距離肛門4 cm可見質(zhì)脆菜花樣腫物，大小約3 cm×2 cm；病理報告：（高中分化）腺癌。直腸MRI：距肛門4 cm處團塊狀腫物，考慮直腸癌。胸部CT未見異常。入院診斷為直腸癌。

二、手術(shù)操作過程

患者取仰臥位，頭低足高 15°～30°，右傾 10°～15°；氣管內(nèi)插管，全身復(fù)合麻醉。手術(shù)使用5枚trocar。鏡頭孔C（12 mm）：置于臍右上3 cm～4 cm處；機械臂操作孔R1（超聲刀；8 mm）：左鎖骨中線肋緣下7 cm～8 cm處；機械臂操作孔R2（雙極電凝；8 mm）：中線恥骨聯(lián)合上方6 cm～8 cm處；機械臂操作孔R3（無創(chuàng)抓鉗；8 mm）：臍與右髂前上棘連線外1/3處；輔助孔A（12 mm）：機械臂操作孔R1下方6 cm～8 cm，左鎖骨中線外側(cè)，距鏡頭孔＞8 cm。

（一）腹腔探查

建立氣腹后，先進行腹腔鏡探查，腹腔內(nèi)未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，病灶位于腹膜返折下。

（二）腸系膜下動靜脈分離與離斷

利用重力作用，將大網(wǎng)膜、小腸移至右上腹部，充分暴露術(shù)野。懸吊子宮以利于直腸分離暴露。于骶骨岬下方為手術(shù)第一刀切入點，沿Toldt′s間隙上下分離。向腸系膜下動脈方向分離，拓展乙狀結(jié)腸系膜后的Toldt′s間隙，分離過程中應(yīng)注意左側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈（注意左結(jié)腸動脈的保留）和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，于十二指腸水平部平面結(jié)扎并離斷腸系膜下靜脈，根部結(jié)扎并離斷腸系膜下動脈，繼續(xù)向外向下完全分離 Toldt′s間隙。

（三）直腸系膜游離

向下沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離，至肛提肌平面，注意保護盆神經(jīng)。分離直腸右側(cè)，切開右前方腹膜返折。游離乙狀結(jié)腸及直腸左側(cè)，切開右前方腹膜返折。于直腸生殖膈平面進行分離至陰道下段，斷扎左右側(cè)韌帶。

（四）乙狀結(jié)腸系膜裁剪

根據(jù)乙狀結(jié)腸的長度向上游離降結(jié)腸。試測保留腸管長度后，確定預(yù)切線。游離腸系膜至預(yù)切腸管壁并裸化腸管。

（五）標(biāo)本切除

嚴(yán)格遵循無瘤和無菌原則，充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門沿腫瘤對側(cè)腸管置入卵圓鉗至預(yù)裸化腸管下方約1 cm處，用線將卵圓鉗縫合固定至腸管，將直腸外翻拉出肛門外。確定腫瘤位置，用碘伏鹽水沖洗。于卵圓鉗固定處切開腸管，找到腸管預(yù)裸化處，置入抵釘座后，將近端腸管還納入腹腔（采用腹膜腔內(nèi)輕拉、腔外輕推相結(jié)合的技巧）。直視下用切割閉合器在腫瘤下緣1 cm～2 cm處切斷直腸。移除標(biāo)本，直腸斷端還納回腹腔。用碘伏生理鹽水沖洗盆腔，檢查有無活動性出血。

（六）消化道重建

經(jīng)肛門注入碘伏鹽水，觀察直腸殘端有無滲漏。經(jīng)肛置入環(huán)形吻合器，完成乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。

（七）引流管放置

沖洗腹腔，檢查術(shù)野有無活動性出血和血管夾是否松動，檢查有無異物殘留。于骶前放置腹腔引流管兩根，分別經(jīng)腹壁及會陰部引出，經(jīng)肛門放置引流管一根。

三、患者術(shù)后情況

患者成功施行腹部無輔助切口經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本的機器人低位直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時間約為150 min，術(shù)中出血量約50 mL，術(shù)后第12 h即下床活動，術(shù)后30 h肛門通氣，術(shù)后36 h進流食，手術(shù)后住院時間7天，恢復(fù)可。術(shù)后病理：（1）大體檢查：送檢直腸腸管一段，長10.5 cm，周徑7 cm，距一切端1.7 cm處可見一大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm隆起型腫塊；（2）病理診斷：（直腸）腺癌Ⅱ級，侵及淺肌層，隆起型。兩切端，環(huán)周切緣，另送上、下切緣，未見癌累及。腸旁淋巴結(jié)15枚，均未見癌累及（0/15）。另送253組淋巴結(jié)1枚，未見癌轉(zhuǎn)移。

四、討論

NOSES手術(shù)作為一種無輔助切口的微創(chuàng)手術(shù)，能最大程度地減輕患者術(shù)后切口疼痛，并降低切口感染、切口崩裂等相關(guān)并發(fā)癥，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)時間并減少其住院花費[5-6]。但是，相比于結(jié)腸癌，腹腔鏡直腸癌手術(shù)特別是低位直腸癌的手術(shù)更為復(fù)雜。如今，全直腸系膜切除術(shù)是公認(rèn)的直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，而為了獲得高質(zhì)量的全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)者需要在筋膜間隙進行精確的解剖；但盆腔空間狹小，結(jié)構(gòu)又相對復(fù)雜，分布著許多重要的血管及臟器，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所使用的長柄器械在狹小空間中活動范圍會受到較大限制，這為手術(shù)增大了難度[8]。而達芬奇機器人的機械臂模仿人類手腕設(shè)計，更加靈活、穩(wěn)定，可在7個方向540°自由旋轉(zhuǎn)，在狹小空間內(nèi)可操作性更強；同時提供放大的3D視野，使術(shù)者能更好地判斷組織間的空間關(guān)系，從而進行更精確的操作。此外，達芬奇機器人還可消除操作過程中的生理震顫，這能極大地避免醫(yī)源性的損傷。達芬奇機器人系統(tǒng)的問世，拓寬了微創(chuàng)技術(shù)的適用范圍，更有利于結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)的實施。

NOSES手術(shù)的提出并不晚，但是由于其較高的技術(shù)難度及手術(shù)過程中可能造成的腹腔感染等問題，并未得到足夠的重視及推廣。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展以及王錫山教授及其團隊對于NOSES手術(shù)的不斷研究和推廣，NOSES手術(shù)越來越受到國內(nèi)外醫(yī)生的重視。當(dāng)然，并非所有直腸癌都能適用NOSES手術(shù)，我們?nèi)孕枵莆赵撌中g(shù)方式的適應(yīng)證及禁忌證。就以NOSES Ⅰ式為例，其適應(yīng)證主要為：（1）低位T1/T2直腸癌或良性腫瘤；（2）腫瘤浸潤周徑≤1/3圈；（3）腫瘤直徑≤3 cm；（4）腫瘤下緣距齒狀線2 cm～5 cm為宜。本例患者術(shù)前臨床分期為Ⅰ期，腫瘤距肛門約4 cm，腫瘤直徑術(shù)前評估為2 cm～3 cm，術(shù)中判斷可經(jīng)肛門外翻切除，故符合NOSES Ⅰ式適應(yīng)證。NOSESⅠ式的禁忌證主要為：（1）腫瘤侵及直腸被膜；（2）腫瘤浸潤周徑≥1/2圈；（3）黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌無法判斷腫瘤下緣。我們需結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中具體情況，判斷是否能經(jīng)肛門外翻切除，若無法外翻切勿強求。

綜上所述，達芬奇機器人系統(tǒng)自身特有的優(yōu)勢，更有利于直腸癌NOSES手術(shù)的實施，有助于NOSES手術(shù)的推廣。同時，機器人直腸癌NOSES手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，其具體操作步驟仍有改進空間，手術(shù)療效也需要更多臨床研究加以證實。