王浩 谷云飛

目前，肛瘺治療學有了較大的發(fā)展，但對于高位復雜性肛瘺的處理，臨床醫(yī)師仍頗感棘手。傳統(tǒng)術式治愈率較高，但有損傷肛門括約肌之缺憾。數(shù)十年來所興起的保留括約肌手術，使術后肛門功能得到保護，但復發(fā)率卻明顯高于傳統(tǒng)手術，成為阻礙保留括約肌手術推廣的主要障礙。因而，尋找一種既能有效保留括約肌與肛門功能，又能有效降低其復發(fā)率的新技術成為當前肛瘺治療學的熱點。

一、特異性肛瘺患病率逐年增長

我國流動人口日益增多，人員流動復雜，結核病、艾滋病的患病率均有上升趨勢，其所致的肛周病變亦有所增加。而近年來克羅恩?。–rohn′s disease，CD）的肛周病變也越來越受到臨床醫(yī)師的重視，肛瘺是CD最常見的肛周病變，尤其是存在腸道活動性病變的患者，肛瘺發(fā)病率明顯升高，直腸受累時肛瘺發(fā)病率可高達92%。但是多數(shù)特異性肛瘺患者術前沒有獲得及時診斷而致治療失敗，因此及時查明肛瘺的病因，采用規(guī)范正確的治療措施，可提高肛瘺的治愈率，已成為國內外學者的共識[1]。

二、磁共振檢查成為肛瘺診斷的金標準

復雜性肛瘺治療失敗的一個主要原因是術前評估不足，手術時遺留了支管、支腔。有研究顯示直腸腔內超聲、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和麻醉下查體對瘺管評估的準確率分別為91%、87%和91%，而聯(lián)合任何兩種技術的準確率均可達100%[2]。MRI能從矢狀位、冠狀位及橫截位進行成像，具有無電離輻射、極佳的軟組織對比度和無結構重疊的多平面成像的優(yōu)點，可以充分顯示肛管與直腸周圍肌肉的關系，而且能準確分辨瘺管與瘢痕。同時MRI能準確發(fā)現(xiàn)和定位肛瘺的支管和膿腔，尤其對于復發(fā)性肛瘺和CD肛瘺而言十分重要，目前已被列為肛瘺診斷的金標準[1-2]。英國圣馬可醫(yī)院通過MRI構建的3D模型可以了解瘺管及肛周組織復雜的解剖關系，指導手術決策，制定出最佳手術方案，提高手術成功率，降低復發(fā)率，極大改善患者預后[3]。

三、保留括約肌手術成為主流術式

目前，保留括約肌掛線術、推移瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結扎術在臨床應用最多。

（一）保留括約肌掛線術

保留括約肌掛線術可以用于治療高位復雜性肛瘺，其優(yōu)點是可以降低肛門失禁的風險。操作要點為：切開內口和內括約肌，開放括約肌間隙，將內口下移，并將瘺管進行搔刮后置入橡皮筋作掛線引流。在應用傳統(tǒng)掛線療法治療肛瘺時，都必須勒斷肛門外括約肌等肛門自控肌層，這不可避免對肛門功能造成一定程度的損傷。而本法取用了掛線的引流作用和異物刺激作用，舍棄了有導致肌肉損傷、術后劇痛和延長療程缺點的慢性勒割作用，改變了以往傳統(tǒng)掛線療法必須切斷肌肉組織的思維定式，在清除原發(fā)感染病灶的前提下，掛線而不勒斷括約肌，有對肛門功能保護好的優(yōu)點，優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線法。達到了既治愈肛瘺，又完整保留肛門外括約肌，從而最大限度地保護肛門功能的目的，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢[4]。國外也有學者采用本術式，在術后3個月內，其一期瘺管愈合率可達97%，明顯高于單純引流掛線對照組，且對肛門功能的影響與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）[5]。Subhas等[6]采用絲線代替引流橡皮筋治療24例患者，平均隨訪45個月，18例（75%）瘺管愈合，僅2例發(fā)生輕度肛門失禁。王琛等[7]也采用“拖線法”治療肛瘺，將絲線貫穿于瘺道中，并摻祛腐藥物于其上，通過拖拉將藥物引致管腔病灶內，使膿腐暢通流出，從而治療肛瘺，具有組織損傷小，愈后形態(tài)好的優(yōu)點，能有效保護肛周組織的生理功能。

（二）推移瓣手術

推移瓣手術適用于因瘺管切開術導致肛門功能受損的患者。推移瓣也可以用來閉合直腸尿道瘺或直腸陰道瘺。本術式是在控制感染后，切斷與直腸連接的瘺管，取正常的自體健康組織覆蓋內口，而推移瓣良好的血供、無張力的吻合是手術的關鍵。導致推移瓣手術失敗的危險因素包括放療病史、直腸活動性炎癥、吸煙、復發(fā)性肛瘺、肥胖、CD等。推移瓣手術可分為經(jīng)肛推移黏膜瓣和推移皮瓣手術。

推移黏膜瓣手術操作要點包括：搔刮瘺管，縫合內口，并游離近端直腸的正常黏膜瓣覆蓋內口的位置。雖然許多外科醫(yī)生會在手術前使用腸道準備，甚至施行預防性造口，但目前沒有證據(jù)支持這些方法的治療。最常用的是半圓形的U型黏膜瓣，因為這樣可以避免拐角處的缺血。黏膜瓣可由黏膜、黏膜下層、甚至是不同厚度的環(huán)肌層組成。雖然更多的肌層意味著更多的血管，保證了良好的血供，但其代價是肛門功能受損風險的增加[8]。推移皮瓣手術與經(jīng)肛推移黏膜瓣的手術成功率相似，通過將皮膚移動到肛管內，理論上避免了黏膜外翻。

經(jīng)肛推移黏膜瓣與其他手術相比具有如下幾個優(yōu)點：避免切開外括約肌，減少了肛門失禁的風險；保留了肛門形態(tài)的完整性；避免形成鎖孔樣畸形；比瘺管切開術愈合更快，且不需要保護性結腸造口。修復失敗通常不會導致更嚴重的癥狀，由于肛門直腸交界處的內部括約肌會被部分切開，形成的瘢痕組織會使肛管變得較為僵硬，這可能會導致一定程度的功能受損。推移黏膜瓣手術的相關禁忌證包括：存在直腸炎、未引流的膿腫、惡性腫瘤或與放療相關的瘺管以及肛門直腸狹窄。尤其是肛門直腸的狹窄、嚴重的組織缺失和瘢痕會加大手術操作的難度。

早期的研究報道手術成功率在70%左右[8]，但由于瘺管的復雜程度及手術方式的不同難以比較其研究結果。然而，最近多項的隨機對照試驗數(shù)據(jù)顯示其治愈率下降至50%～60%左右[9]。一項多中心隨機試驗顯示，40名患者采用全層的推移黏膜瓣手術，在中位數(shù)為12個月的隨訪期內，有62%的患者臨床治愈；而對照組采用肛瘺栓治療，僅有1/3的患者臨床治愈，但兩組患者的結果均沒有經(jīng)過MRI的證實[10]。最近一項包括26項研究和1 655名患者的Meta分析表明，黏膜瓣厚度增加，成功率隨之增加，但由于研究之間存在顯著的異質性，其復發(fā)率在0%到47%之間[8]。由于早期不同的研究在推進瓣手術后評估肛門功能的方式存在很大的差異，研究報道肛門失禁的發(fā)生率很低，但目前有一些學者認為大約1/4的患者可能會出現(xiàn)輕微的肛門失禁[11]。而有Meta分析確實表明盡管推移瓣術后的功能損傷程度通常較小，但全層黏膜瓣比單純黏膜瓣更有可能出現(xiàn)肛門功能受損[8]。

（三）經(jīng)括約肌間瘺管結扎術

在2007年Rojanasakul等[12]提出一項新穎的保護肛門括約肌功能的肛瘺治療技術，并命名為經(jīng)括約肌間瘺管結扎術（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。LIFT技術主要是基于閉合內口并清除括約肌間平面感染的隱窩腺組織的觀點。其操作要點為：經(jīng)括約肌間入路游離出瘺管，將瘺管結扎并離斷，從外口剔除瘺管，閉合外括約肌缺損，縫合括約肌間切口。Rojanasakul等人最早報道應用 LIFT技術治療的18個患者（包括13個低位經(jīng)括約肌瘺和5個后側半馬蹄瘺），3個月隨訪期內的治愈率為94%，其初步結果是令人滿意的，只有5.6%的復發(fā)率和輕微的肛門失禁[12]。一項Meta分析顯示標準 LIFT 手術治療肛瘺的成功率在61%～91%之間，愈合的時間通常為4～8周，僅伴有很少的并發(fā)癥和極少的肛門失禁[13]。單純性和復雜性經(jīng)括約肌肛瘺均可采用LIFT手術治療。但以下情況不宜行LIFT：如早期的瘺管膿腫，其括約肌間瘺管尚未很好地形成；特異性病因造成的肛瘺；對于高位的經(jīng)括約肌瘺或者括約肌上方瘺，在肌間分離的手術難度很大；之前手術遺留疤痕導致括約肌間分離不成功。LIFT手術失敗的相關因素包括：瘺管長度大于3 cm、既往有肛瘺手術史以及肥胖。目前有多種改良LIFT手術，比如聯(lián)合使用掛線、肛瘺栓、生物補片等，但目前的數(shù)據(jù)表明其成功率和對肛門功能的影響與經(jīng)典手術相同[14]。在最近的包括43例患者的前瞻性多中心研究中，總愈合率為79%；其中在17例低位單純性肛瘺患者中，82%的患者在3個月的隨訪中痊愈[15]。

有一項比較LIFT和推移瓣手術的隨機研究顯示[16]，LIFT組和推移瓣組的初始瘺管愈合率為94%和91%，其中位愈合時間分別為22.6天和32.1天；而在隨訪1年后，愈合率分別為74%和66%（P=0.58），且肛門功能評分沒有顯著差異。也有隨機研究顯示LIFT相比推移瓣手術更加簡單和安全，患者恢復工作所需時間比推移瓣手術明顯縮短[17]。LIFT手術對復雜性肛瘺的療效更值得關注，有一項包括26例復雜性肛瘺患者的研究顯示，術后16個月內有19例痊愈[18]。另一項包括40例不適合進行瘺管切開術的經(jīng)括約肌瘺管患者均接受LIFT手術治療，在隨訪18周內成功率高達 74%[19]。

四、新的保留括約肌手術不斷涌現(xiàn)

（一）視頻輔助肛瘺治療

視頻輔助肛瘺治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）包括探查和治療兩個階段，其操作要點為：首先在視頻輔助下使用肛瘺鏡識別內口、支管及膿腔，然后對瘺管進行燒灼破壞，清除壞死組織，并使用圓形或直線形閉合器、推移瓣或金屬閉合夾封閉內口。VAAFT是一種新興的治療方法，為肛瘺的治療帶來希望，盡管還不能明確視頻的輔助是否對手術的成功至關重要，但有支持者認為通過此系統(tǒng)甚至可以發(fā)現(xiàn)MRI遺漏的病變，但目前缺乏支持此觀點的證據(jù)，尚需要進行更詳細的研究。

有歐洲的研究報道了在5年內共136名患者接受VAAFT，其中對98例患者進行了至少6個月的隨訪。72例（73%）患者在術后2～3個月內愈合；62例患者隨訪1年以上，其中52例（84%）愈合[20]。來自亞洲的研究報告了41名接受VAAFT治療的患者，所有患者均為腺源性肛瘺，排除了低位括約肌間瘺和膿腫患者，分別使用吻合器、推移瓣、金屬閉合夾閉合內口，29例（71%）患者在中位隨訪時間34個月時愈合，而其中VAAFT結合金屬閉合夾的效果最佳[21]。

（二）肛瘺激光消融閉合術

早在20世紀80年代激光已經(jīng)被用于治療肛瘺，而隨著國內外越來越重視對于肛門括約肌功能的保護，各種括約肌保留術式應運而生，使肛瘺激光消融閉合術（fistula-tract laser closure，F(xiàn)iLaCTM）再次成為肛瘺治療的新熱點，其操作要點是：通過導絲頭端的360°環(huán)形激光釋放出的能量使得瘺管內的組織發(fā)生變性、收縮，從而封閉瘺管，在手術過程中可以聯(lián)合注射纖維蛋白膠。目前有關于推移瓣結合激光消融的研究結果顯示11例患者在平均為7.4個月的隨訪時間內，有9例瘺管愈合[22]。在另一項招募了45名患者的研究中，32名患者（71%）痊愈，但中位愈合時間長達30個月[23]。有一項對50名接受激光消融治療的患者進行的回顧性研究，在12個月的隨訪時間內，有41例（82%）瘺管愈合[24]。Wilhelm等[25]報道了使用激光消融治療的117例患者，隨訪中位時間為25個月（至少6個月），64%的患者一期愈合；31名初次治療失敗的患者再次進行激光消融治療，總共88%的患者痊愈，而且肛門功能只有輕微的改變。

但目前瘺管的激光消融治療尚處于起步階段，各個中心手術方式的差異性較大，標準的技術流程尚未建立，對于內口的處理也存在很大分歧。比如在激光消融之前是否需要閉合內口，以及閉合內口方式的選擇尚需要進一步的更大規(guī)模的研究；特別是缺少相對于其他保留括約肌技術的隨機對照試驗，以確定其在肛瘺治療中的作用。

（三）干細胞治療

自體脂肪來源的干細胞也是治療復雜性肛瘺的一種新選擇，盡管到目前為止還沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。此技術通過向瘺管周圍或瘺管內注射自體干細胞，可以單獨用于治療肛瘺，也可以聯(lián)合使用纖維蛋白膠或推移瓣。有一項包括212名肛瘺患者的隨機、多中心、雙盲安慰劑對照研究采用脂肪干細胞進行治療[26]，在術后第24周時干細胞試驗組50%（53/107）瘺管愈合，而安慰劑組只有34%（36/105）瘺管愈合（P=0.024）。另一項多中心、單盲的研究將200名患者隨機分為單獨使用干細胞治療組，聯(lián)合使用干細胞與纖維蛋白膠組以及單獨使用纖維蛋白膠組，在12個月的隨訪中，三組之間的治愈率差異沒有統(tǒng)計學意義（40%～50%）[27]。

雖然近年來涌現(xiàn)出許多新穎的手術方法，為肛瘺的保留括約肌手術治療帶來新的希望，但相比經(jīng)典的保留括約肌手術，基于目前的資料去評價這些新興手術方式的有效性還為之過早，我們尚需要多中心、大樣本、平行隨機對照試驗來進一步證明，而且我們更加期待國人自主創(chuàng)新的保留括約肌技術的發(fā)展，形成具有中國特色與國際接軌的肛瘺臨床診治指南，為肛腸外科醫(yī)生推薦優(yōu)化的手術方案。