黃英凡 陳英 雷奕 馮茜茜

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部

婦科腫瘤是常見的生殖系統(tǒng)疾病，其中以宮頸和卵巢腫瘤最為常見。2018年在全球范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率位列全部惡性腫瘤第4位，且近年來呈年輕化趨勢［1］。婦科腫瘤患者有其特殊的疾病軌跡及伴隨癥狀，如性健康問題、生殖器和生育能力下降、性欲減少等，在治療過程中生理與心理問題較為突顯，對生活質(zhì)量影響較大［2-3］。因此，了解與疾病及治療相關(guān)的心理感受、功能狀態(tài)、癥狀負擔(dān)等主觀感受是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵組成部分［4］?；颊邎蟾娼Y(jié)局（patient reported outcomes，PROs）著重評估相關(guān)癥狀或副作用對患者總體健康狀況和生活質(zhì)量影響的嚴重程度。PROs全面充分考慮了生存期、生命質(zhì)量和治療負擔(dān)等問題，學(xué)者倡導(dǎo)將其作為腫瘤治療效果的綜合評估，以充分獲得患者對自身癥狀、功能和整體幸福感的認知［5-6］。目前，多種臨床護理評估量表，如疼痛評估量表、生活質(zhì)量評估量表，焦慮抑郁量表、護理滿意度量表等均已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得一定成效。本文就近年來國內(nèi)外針對婦科腫瘤PROs應(yīng)用的研究進展進行綜述，為其臨床照護措施提供參考。

1 PROs的概述

PROs是一個廣義的概念，是由多種潛在評價終點組成的涵蓋性術(shù)語，是患者對自身疾病、診治照護、衛(wèi)生保健服務(wù)模式等產(chǎn)生的主觀的、直接的評價和感受［7］。PROs的主要內(nèi)容包括患者的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量、癥狀報告、療效滿意度、護理滿意度及患者體驗等［8］。FDA將其劃分為以下幾類：⑴疾病相關(guān)體驗和對日常生活及社會功能的影響，例如日常生活變化、社會角色、自尊和行為表現(xiàn)的影響等；⑵患者癥狀強度、嚴重程度、對功能的影響等相關(guān)信息，例如疼痛、疲乏、精力等；⑶患者滿意度，包括治療、護理、環(huán)境、衛(wèi)生等方面；⑷患者依從性，主要受個人信仰和價值觀等因素影響；⑸健康相關(guān)生活質(zhì)量，在腫瘤領(lǐng)域里，同一疾病有不同治療體驗的評價標準［9］。

2 婦科腫瘤PROs的測量工具

PROs有總體評價和特定疾病評價2種測量方法［10］?？傮w評價具有普適性，可用于多種疾病，應(yīng)用范圍廣泛。特定疾病評價是為特定疾病設(shè)計的測量工具，僅限于特定疾病的評價。普適性PROs可用于婦科腫瘤，可一定程度反映患者的相關(guān)問題，但衡量相關(guān)結(jié)局指標的代表性和敏感性較差。特異性PROs測量工具可精準識別婦科腫瘤患者相關(guān)特殊疾病問題，更具特異性、準確性及高效性。

2.1 在宮頸癌中的應(yīng)用

在宮頸癌中，歐洲腫瘤研究與治療中心癌癥患者生活質(zhì)量問卷宮頸癌模塊（EORTC QLQ-CX24）在國外應(yīng)用最普遍［11］。QLQ-CX24是在QLQ-C30量表基礎(chǔ)上改良，是專門用于評價宮頸癌患者生命質(zhì)量的特異性問卷，包括軀體狀態(tài)、癥狀、陰道功能3個維度，內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為 0.72～0.87。宮頸癌治療功能評價量表［FACT-CX（V4.0）］［12］是由 FACT-G和宮頸癌分量表（CX）組成，主要評估身體、社會/家庭、情感和功能狀況，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.61～0.80。FACT-CX（V4.0）包括共性模塊FACT-G和針對宮頸癌的附加關(guān)注模塊（cervical cancer subscale，CXS）兩部分。EORTC QLQ-CX24與 FACT-CX（V4.0）比較，前者結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、標準有效性和接受性等較好，更推薦作為宮頸癌患者使用量表。

國內(nèi)學(xué)者［13-14］也編制了宮頸癌患者的生命質(zhì)量評價量表（QLS-CCP）和宮頸癌患者生存質(zhì)量評估表（QLS-UCC）。其中QLS-CCP評估了患者軀體功能、心理、社會及疾病癥狀4個維度，Cronbach′s α系數(shù)為0.93。QLS-UCC評估了患者心理、身體、社會職能、生活樂趣、負面效應(yīng)5個方面，Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.76。但QLS-CCP和QLS-UCC在國內(nèi)并未廣泛推廣使用，使用較多仍然是EORTC QLQ-CX24和FACT-CX的翻譯版本。

2.2 在卵巢癌中的應(yīng)用

卵巢癌患者生活質(zhì)量問卷（QLQ-OV28）［15］和卵巢癌治療功能評價量表（FACT-O）［16］目前被推薦為測量卵巢癌患者生活質(zhì)量的首選工具，在臨床應(yīng)用中具有較好的信效度。其中QLQ-OV28是EORTC QLQC30的補充，內(nèi)容包括腹部癥狀、周圍神經(jīng)病變、激素反應(yīng)癥狀、化療副作用、身體形象、對疾病和治療的態(tài)度以及性功能，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.74～0.89。FACT-O由FACT-G和卵巢癌特異模塊組成，評估了生理、社會/家庭、情感、功能狀況和附加關(guān)注5個領(lǐng)域，Cronbach′s α系數(shù)大于0.80。國內(nèi)學(xué)者編制的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之卵巢癌量表（QLICP-OV）［17］和QLICP-CE［18］在國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。QLICP-OV可分為軀體功能、心理功能、社會功能、不良反應(yīng)、特異模塊 5 個領(lǐng)域，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.80；QLICP-CE也分為5個領(lǐng)域：軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用、特異模塊，Cronbach′s α系數(shù)為0.58～0.80。

2.3 在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

特異性量表（QLQ-EN24）［19］被認為是測量子宮內(nèi)膜癌患者最可靠和有效的工具，由3個功能性單項量表和10個癥狀量表組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.86。子宮內(nèi)膜癌治療功能評估量表（FACTEn）［20］則評估了骨盆區(qū)域疼痛，體重問題，腿部外觀，腿部功能以及腿部普遍疼痛。QLQ-EN24量表是專為子宮內(nèi)膜癌患者設(shè)計，主要評估內(nèi)容包括淋巴水腫、泌尿系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、體征問題、性/陰道問題，較FACT-En量表應(yīng)用更加廣泛。

2.4 在外陰癌中的應(yīng)用

目前尚未編制歐洲腫瘤研究與治療中心癌癥患者生活質(zhì)量問卷外陰癌模塊，僅有外陰癌功能評價量表（FACT-V）［21］。FACT-V由 FACT-G和外陰癌功能評估的子量表（VCS）組成，主要評估外陰出血、外陰瘙癢/灼熱、陰道改變、下肢水腫、性興趣、軀體形象、排尿異常等癥狀，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.75～0.92。FACT-V雖具有良好的結(jié)構(gòu)內(nèi)容，但目前并未得以廣泛應(yīng)用。

3 婦科腫瘤PROs的臨床應(yīng)用效果

臨床上，婦科腫瘤幸存者往往受不良反應(yīng)及后遺癥的嚴重困擾，及時獲取患者的自身感受，了解患者的不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生情況，有助于改善患者生活質(zhì)量。PROs是對患者健康狀況的度量，能為及時發(fā)現(xiàn)并全面評估婦科腫瘤患者癥狀提供重要依據(jù)，尤其對于晚期患者而言，減輕疾病本身以及治療相關(guān)癥狀的負擔(dān)已成為治療的重要目標，因此PROs測量在臨床上具有重要作用。WEBSTER等［22］為婦科腫瘤患者設(shè)計了針對性的PROs問卷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用標準化的患者報告可以反映患者最重要的癥狀或發(fā)現(xiàn)可能被忽略的癥狀。ANDIKYAN等［23］采用癥狀跟蹤和報告系統(tǒng)（STAR）監(jiān)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)過程中的不良癥狀，分別于術(shù)前、術(shù)后6周內(nèi)完成每周1次的STAR問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期最常見的3種癥狀：狀態(tài)不佳（19%）、惡心（18%）和疲勞（17%）可通過患者報告結(jié)局干預(yù)及時發(fā)現(xiàn)并管理，最終減輕癥狀負擔(dān)。ABITBOL等［3］報道211例接受機器人手術(shù)的婦科腫瘤患者通過患者報告結(jié)局測量工具（FACT-G）的評估，發(fā)現(xiàn)患者通過機器人手術(shù)，生活質(zhì)量能較快恢復(fù)到術(shù)前狀況。一項納入766例接受化療的轉(zhuǎn)移性實體瘤（包括婦科腫瘤）患者的隨機對照試驗［24］，通過基于電子化的PROs工具管理，患者實時報告化療期間的狀況，臨床醫(yī)師監(jiān)測和記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用電子化PROs工具的患者的生活質(zhì)量明顯改善，總生存期也延長（31個月vs 26個月）。

許多婦科腫瘤的患者治療后存在長期后遺癥，尤其是性功能障礙及化療毒副反應(yīng)，但是目前針對婦科腫瘤患者治療后遺癥的報告較少，有待進一步探索。一項研究對390例曾接受婦科腫瘤治療的患者進行不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)收集，通過基于網(wǎng)絡(luò)的生存護理計劃工具評估發(fā)現(xiàn)，患者認知功能的改變、性功能受損、腸道的影響、周圍神經(jīng)病變和皮膚的變化等這些不良反應(yīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量［25］。此外，還有研究表明［26］，醫(yī)患之間存在差異癥狀評估，醫(yī)師往往更關(guān)注病史而低估患者癥狀的嚴重性和體格檢查，而患者則更可能通過自我報告發(fā)現(xiàn)婦科或泌尿方面的問題。KASTURI等［27］比較醫(yī)護人員評估患者結(jié)局指標與患者提供的報告結(jié)局，認為后者可提供更全面、更有效的信息。因此認為，PROs應(yīng)用于婦科腫瘤患者治療的臨床實踐可提供更精準及全面評估。

目前患者自我報告不良事件的重要性已引起越來越多學(xué)者的重視和關(guān)注，并積極推動及發(fā)展。美國國家癌癥研究所在原有的不良事件通用術(shù)語標準（CTCAE）收集和報告癌癥試驗中的不良事件（AEs）基礎(chǔ)上，開發(fā)了PRO-CTCAE患者報告結(jié)果的測量系統(tǒng)［28-29］。美國國立衛(wèi)生研究院也正使用一種基于網(wǎng)絡(luò)的測量系統(tǒng)——患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（PROMIS）評價患者身體、心理和社會功能［30］。而這一系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)PROs工具的實施障礙并標準化了臨床工作中常見的測量系統(tǒng)，為臨床醫(yī)師和研究人員提供公開可用，高效且靈活的PROs工具［31］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，未來電子化的PROs系統(tǒng)將成為臨床治療干預(yù)的有力工具，對治療結(jié)果的綜合評價亦將為治療策略制定提供重要參考。

4 小結(jié)

婦科腫瘤PROs可提供更精準及全面的評估信息，在臨床上的應(yīng)用已逐漸得到重視，在改善患者生活、治療和延長生存期方面取得一定成效。但在我國，婦科腫瘤患者報告結(jié)局相關(guān)研究起步較晚，仍需進一步重視其在臨床中的應(yīng)用價值，同時也面臨諸多問題，例如缺乏專業(yè)性人才，臨床應(yīng)用欠規(guī)范化，致使PROs數(shù)據(jù)較少被研究；電子化PROs平臺發(fā)展受限，未與電子病歷系統(tǒng)結(jié)合；移動應(yīng)用程序、互聯(lián)網(wǎng)、自動電話應(yīng)答系統(tǒng)以及基于臨床的報告設(shè)備不能跨平臺使用等。因此，未來仍需加大人才培養(yǎng)力度，加強醫(yī)護人員對PROs的認識以及對PROs標準化指導(dǎo)和執(zhí)行監(jiān)督，嚴格規(guī)范質(zhì)量控制；簡化報告流程，以便患者及時有效報告，醫(yī)護人員及時應(yīng)對解決。相信隨著對PROs探索和實踐的不斷深入，將逐漸發(fā)現(xiàn)并解決PROs在開發(fā)及應(yīng)用過程中存在的問題，為婦科腫瘤患者提供更全面及有效的臨床照護。